1、第九節(jié)其他常用實(shí)驗(yàn)室檢查第六章 實(shí)驗(yàn)室檢查 主要內(nèi)容一、腦脊液檢查 二、漿膜腔積液檢查三、心肌損傷檢查四、胰腺疾病檢查五、常用免疫學(xué)檢查 案例評(píng)析一、 腦脊液檢查腦脊液（CSF）檢查對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變的診斷、治療、病情觀察和預(yù)后判斷有重要價(jià)值。（一）腦脊液標(biāo)本的采集（二）一般性狀檢查（三）化學(xué)檢查（四）顯微鏡檢查二、漿膜腔積液檢查漿膜腔積液檢查主要用于鑒別積液的類型及尋找引起積液的病因（一）漿膜腔積液標(biāo)本的采集（二）漿膜腔積液檢查項(xiàng)目及意義（三）漏出液和滲出液的鑒別 三、心肌損傷檢查（一）心肌肌鈣蛋白（二）肌紅蛋白（三）肌酸激酶MB同工酶（四）乳酸脫氫酶（LDH）同工酶測(cè)定四、胰腺疾病檢

2、查血清淀粉酶（AMS）是一種水解淀粉、糊精和糖原的水解酶，對(duì)食物中的多糖類化合物的消化起重要作用。1. 標(biāo)本采集：血清或肝素抗凝血漿，黃、紅或綠色管帽管2. 參考值： 磺-淀粉比色法：血清8001800U/L 對(duì)-硝基苯麥芽七糖法：血清（漿）100220U/L3. 臨床意義：主要用于急性胰腺炎的早期診斷，在起病后612小時(shí)開始升高，48小時(shí)開始下降，持續(xù)35天，血清淀粉酶超過正常值3倍可確診此??；流行性腮腺炎、腸梗阻、膽石癥等也可增高。五、常用免疫學(xué)檢查（一）免疫球蛋白檢查（二）血清補(bǔ)體檢查 1. 總補(bǔ)體溶血活性測(cè)定 2. 血清補(bǔ)體C3測(cè)定（一） 腦脊液標(biāo)本的采集 標(biāo)本采集方法一般采用腰椎穿刺

3、術(shù)取得腦脊液。穿刺成功后首先測(cè)腦脊液壓力；然后將腦脊液收集于3支無菌試管中，每管各12ml。第1管用于細(xì)菌培養(yǎng)，第2管用于化學(xué)及免疫學(xué)檢查，第3管用于細(xì)胞計(jì)數(shù)。標(biāo)本采集后要求立即送檢（不超過1h），以免化學(xué)成分被分解及細(xì)胞破壞。 （二）一般性狀檢查腦脊液顏色常見病因紅色穿刺損傷、出血性疾病白色、灰白色急性化膿性腦膜炎黑色或褐色腦膜黑色素瘤黃色陳舊性蛛網(wǎng)膜下隙或腦室出血、椎管梗阻、腦腫瘤、重癥黃疸綠色銅綠假單胞菌性腦膜炎1. 參考值：正常腦脊液為無色透明液體，靜置24h不凝固。2. 臨床意義：（1）顏色（見下表）臨床意義（2）透明度 急性化膿性腦膜炎：明顯混濁結(jié)核性腦膜炎：毛玻璃樣混濁（3）凝固

4、性化膿性腦膜炎：放置12h可形成凝塊或沉淀物結(jié)核性腦膜炎：靜置1224h，表面形成膜狀物蛛網(wǎng)膜下隙梗阻：可呈黃色膠胨狀（4）壓力 增高：化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦出血、腦腫瘤、腦積水等顱內(nèi)病變，也可見于高血壓、動(dòng)脈硬化等減低：腦脊液循環(huán)受阻、腦脊液流失過多等 （三）化學(xué)檢查1蛋白質(zhì)檢查（1）參考值 蛋白定性試驗(yàn)（Pandy試驗(yàn)）：陰性或弱陽性蛋白定量試驗(yàn)：成人0.200.45g/L，兒童0.200.40 g/L（2）臨床意義 ：蛋白含量增高主要見于以下疾病出血性腦?。喝缒X出血腦部腫瘤和椎管梗阻腦膜炎：如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎其他：如慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等（三）化學(xué)檢查2葡萄糖

5、測(cè)定（1）參考值 2.54.5mmol/L（2）臨床意義 降低：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤腦寄生蟲病增高：下丘腦損傷、糖尿病、腦出血等（三）化學(xué)檢查3氯化物測(cè)定（1）參考值 120130mmol/L（2）臨床意義降低：真菌性腦膜炎、細(xì)菌性腦膜炎，尤以結(jié)核性腦膜炎明顯增高：呼吸性堿中毒、尿毒癥等 （四）顯微鏡檢查1細(xì)胞計(jì)數(shù)（1）參考值 正常腦脊液無紅細(xì)胞，僅少量白細(xì)胞； 成人（010）106/L；兒童（015）106/L。（2）臨床意義紅細(xì)胞增高：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血白細(xì)胞增高： 化膿性腦膜炎，以中性粒細(xì)胞為主。 病毒性腦膜炎，以淋巴細(xì)胞為主 。 結(jié)核性腦

6、膜炎中度增高，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞同時(shí)在。（四）顯微鏡檢查2病原學(xué)檢查（1）參考值 正常腦脊液無病原體。（2）臨床意義革蘭染色：溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌和大腸桿菌、腦膜炎奈瑟菌等。墨汁染色：新型隱球菌抗酸染色：結(jié)核桿菌 （一）漿膜腔積液標(biāo)本的采集在相應(yīng)部位行穿刺術(shù)采集積液標(biāo)本。穿刺成功后，留取中段液體于無菌的容器中，物理學(xué)檢查、化學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查各留取2ml。物理學(xué)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本宜加EDTA抗凝，化學(xué)檢查宜加肝素抗凝，另外留取一份不加抗凝劑的標(biāo)本用于觀察積液的凝固性。 （二）漿膜腔積液檢查項(xiàng)目及意義 1. 化學(xué)檢查：包括蛋白質(zhì)定性及定量、酸堿度、酶學(xué)檢查葡萄糖定量等。 2

7、. 物理學(xué)檢查：包括顏色、透明度、積液量、凝塊及相對(duì)密度等。 3. 顯微鏡檢查：包括白細(xì)胞分類及計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等。 4. 細(xì)菌學(xué)檢查：滲出液經(jīng)離心沉淀或進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)可找到病原體，有助于病因診斷。 5. 免疫學(xué)檢查：C-反應(yīng)蛋白（CRP）對(duì)鑒別滲出液及漏出液有重要價(jià)值；腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原、甲胎蛋白等。 滲出液 漏出液原因 炎性:感染、惡性腫瘤、外傷等 非炎性:心力衰竭、肝硬化等外觀 不定，黃色、血性、膿性等 常為淡黃或草綠色 透明度 混濁 清或微混凝固 能自凝 不自凝比重 1.018 1.018蛋白定量 30g/L 25g/L蛋白定性 陽性 陰性葡萄糖定量 一般低于血糖 與血糖類似細(xì)胞計(jì)數(shù)

8、500106/L 100106/L細(xì)胞分類 急性感染以中性粒細(xì)胞、 慢性感染以淋巴細(xì)胞為主， 以淋巴細(xì)胞為主 惡性積液以淋巴細(xì)胞為主， 偶見間皮細(xì)胞 可找到腫瘤細(xì)胞:惡性腫瘤 細(xì)菌 可見致病菌 無 （三）漏出液和滲出液的鑒別（一）心肌肌鈣蛋白測(cè)定心肌肌鈣蛋白（cTn）包括 cTn I 和 cTn T。心肌損傷后細(xì)胞質(zhì)中的游離 cTn T 可以與肌紅蛋白， 肌酸激酶MB同工酶 （CK-MB） 等一同快速釋放。1. 標(biāo)本采集：血清或全血標(biāo)本測(cè)定，血清用黃或紅色帽管；全血標(biāo)本用紫色帽管。2. 參考值 ：0.1g/L（數(shù)值因方法不同而異）3. 臨床意義：肌鈣蛋白目前被認(rèn)為是用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷最

9、特征的生化指標(biāo)，出現(xiàn)早（可在癥狀發(fā)作后2h出現(xiàn)）、增高幅度比CK-MB高510倍。（一）心肌肌鈣蛋白測(cè)定1早期診斷急性心肌梗死（AMI）最好標(biāo)志物：AMI發(fā)病后36h升高，1048h達(dá)峰值，達(dá)參考值3040倍。對(duì)非Q波心肌梗死（MI）、亞急性MI或CK-MB無法判斷預(yù)后患者更有意義。2對(duì)不穩(wěn)定心絞痛預(yù)后的判斷：不穩(wěn)定心絞痛患者常發(fā)生微小心肌損傷，這種心肌損傷只有檢測(cè)cTnT才能確診。3溶栓治療療效的判斷：肌鈣蛋白在90min時(shí)明顯升高提示再灌注成功。4其他微小心肌損傷：如心肌挫傷、甲減患者的心肌損傷等導(dǎo)致的左心衰時(shí)肌鈣蛋白也可升高。（二）肌紅蛋白測(cè)定肌紅蛋白（Mb）存在于橫紋肌，在診斷心肌損傷

10、時(shí)具有高度的敏感性，為公認(rèn)的早期生物標(biāo)志物，但特異性不高。 1. 標(biāo)本采集：同肌鈣蛋白測(cè)定 2. 參考值 ：70mg/L 3. 臨床意義（1）Mb于AMI發(fā)病13h血中濃度迅速上升，67h到峰值，12h內(nèi)幾乎所有AMI患者M(jìn)b都有升高，且發(fā)病1830h內(nèi)可完全恢復(fù)到正常水平，可作為AMI早期診斷標(biāo)志物。（二）肌紅蛋白測(cè)定（2）胸痛發(fā)作后612h不升高，是除外AMI很好的指標(biāo)。 （3）由于在AMI后患者血中Mb很快從腎臟清除，發(fā)病1830h內(nèi)可完全恢復(fù)到正常水平，故Mb測(cè)定有助于在AMI病程中觀察有無再梗死或梗死再擴(kuò)展。Mb頻繁增高，提示原有心肌梗死仍在延續(xù)。 （4）Mb是溶栓治療中判斷有無再灌

11、注的敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)。（三）肌酸激酶MB同工酶肌酸激酶（CK）主要存在于骨骼肌、心肌、平滑肌和腦組織中，CK有CK-MM、CK-MB、CK-BB 3種同工酶，他們的催化功能相同，但分子結(jié)構(gòu)和來源不同，其中CK-MB主要存在心肌中，其他組織含量甚少。 1. 標(biāo)本采集：血清，黃、紅色管帽管，防止標(biāo)本溶血 2. 參考值：023U/L （三）肌酸激酶MB同工酶 3. 臨床意義CK-MB對(duì)AMI早期診斷的靈敏度明顯高于總CK，且具有高度的特異性AMI發(fā)生38小時(shí)后CK-MB開始升高，930小時(shí)達(dá)高峰，4872小時(shí)恢復(fù)正常水平血清CK-MB大幅度升高提示梗死面積大，預(yù)后差若CK-MB保持高水平，表明心肌壞

12、死仍在持續(xù) （四）乳酸脫氫酶（LDH）同工酶測(cè)定同工酶的測(cè)定為解決臨床診斷的組織特異性提供了有力幫助 1. 標(biāo)本采集：血清，黃、紅色管帽管，不使用溶血標(biāo)本 2. 參考值： LDH1：14%26% 、LDH2：29%39% LDH3：20%26% 、LDH4：8%16% LDH5：6%16% 3. 臨床意義：心肌中以含LDH1為主，急性心肌梗死早期血清中LDH1和LDH2活性均增高，但LDH1增高更早、更明顯。（一）免疫球蛋白檢查免疫球蛋白（Ig）是一組具有抗體活性的蛋白質(zhì)，主要存在于生物體血液、組織液和外分泌液中，是檢查機(jī)體體液免疫功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)。1. 標(biāo)本采集：血清，黃、紅色帽管2. 參

13、考值：IgG 5.6517.65gL IgA 0.43.5 gL IgM 0.53.0gL IgD200 lUml IgE100 lUml（一）免疫球蛋白檢查3. 臨床意義幾種不同的Ig水平增加：感染、腫瘤、慢性活動(dòng)性肝炎等。單一的Ig水平增加：多發(fā)性骨髓瘤（MM）、巨球蛋白血癥等。一種或多種Ig水平減少：慢性淋巴細(xì)胞性白血病、腎病綜合征等。1.總補(bǔ)體溶血活性測(cè)定總補(bǔ)體溶血活性（CH50）所反映的主要是補(bǔ)體9種成分的綜合水平，一般以50%的溶血率（CH50）作為判別點(diǎn)。1. 標(biāo)本采集：血清，黃、紅色帽管，標(biāo)本新鮮，防止溶血2. 參考值： 試管法 50 000100 000U/L3. 臨床意義C

14、H50增高：急性炎癥、惡性腫瘤、急性組織損傷等。CH50減低：急性腎小球腎炎、自身免疫性疾病、慢性肝病、肝硬化、Graves病、艾滋病、嚴(yán)重?zé)齻取?.血清補(bǔ)體C3測(cè)定血清補(bǔ)體C3是血清中含量最高的補(bǔ)體成分，在補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑與旁路激活途徑中均發(fā)揮重要作用。1. 標(biāo)本采集：血清，黃、紅色管帽管2. 參考值：免疫比濁法 0.851.70g/L3. 臨床意義C3增高：急性炎癥、急性組織損傷、傳染病早期、惡性腫瘤、移植物排斥反應(yīng)。C3減低：合成減少：慢性肝病、肝硬化、肝壞死； 合成原料不足：營養(yǎng)不良；消耗或丟失過多：系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期、狼瘡性腎炎、慢性活動(dòng)性肝炎、瘧疾、白血病化療后、大失血、大面積燒傷等。案例評(píng)析案例：患者，男，以發(fā)作性心前區(qū)疼痛1月，加重3天入院。患者一月前勞累時(shí)突然感心前區(qū)疼痛，為壓榨樣痛，持續(xù)約十幾分鐘，最長(zhǎng)達(dá)四十分鐘，休息后可緩解，三天前患者在休息時(shí)上述癥狀再發(fā)，疼痛劇烈，休息及服藥后癥狀不能緩解，查體 T 36.8，P 75次/分，R 20次/分，BP75/50mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶：肌酸激酶1421U/L，肌酸激酶同工酶180U/L，乳酸脫氫酶273U/L