1、心 瓣 膜 病 概 述心臟瓣膜病 由于炎癥、粘液樣變、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等病因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜狹窄和關(guān)閉不全。常見病因?yàn)轱L(fēng)濕性、先天性畸形、老年退性型變、粘液樣變等。 風(fēng)濕性心臟病，簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害。風(fēng)濕熱： 風(fēng)濕熱是由于A簇溶血性鏈球菌感染引起的一種常見的全身結(jié)締組織炎癥，以心臟、關(guān)節(jié)受累為主要特征。 溶血性鏈球菌感染后，其免疫復(fù)合物可附著于心臟瓣膜處，繼而引起瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。 首先沉積于二尖瓣，其次才是主動(dòng)脈瓣及三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣。 病程較緩慢，病情早期隱匿，在急性風(fēng)濕熱時(shí)或

2、若干年內(nèi)無癥狀，癥狀的出現(xiàn)和進(jìn)展與瓣膜損害的程度有關(guān)。 首次風(fēng)濕熱后 遺留心臟病變，以心瓣膜病變最顯著 （210年） 無癥狀期 （10年） 癥狀期 嚴(yán)重喪失活動(dòng)能力二尖瓣病變二尖瓣的結(jié)構(gòu)（包括四個(gè)主要成份） 瓣葉 瓣環(huán) 腱索 乳頭肌 它們?cè)诠δ苌鲜且粋€(gè)整體，休息時(shí)每分鐘有5L血流在舒張期通過這一瓣口。 二尖瓣狹窄 病因和病理 病因：最常見為風(fēng)心病，其他還有先天性畸形、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、老年人瓣環(huán)鈣化退行性變等 病理改變： 瓣膜交界處粘連 瓣葉游離緣粘連 腱索粘連融合、纖維化 瓣膜受損后增厚互相粘連,以致僵硬鈣化，瓣口成為“魚嘴樣”限制血流通過（機(jī)械性梗阻） 左房壓高 肺靜脈壓高（左心衰）肺動(dòng)脈收縮

3、肺動(dòng)脈硬化肺動(dòng)脈高壓 右室肥厚三尖瓣和肺動(dòng)脈關(guān)閉不全 （右心衰 ） 病 理 生 理 二 尖 瓣 口面積(cm2)直徑(cm)血流動(dòng)學(xué)正常4633.5正常輕度狹窄2.01.51.2無或輕度異常中度狹窄1. 01.50.81.2異常重度狹窄0.61.00.8顯著異常改變 臨 床 表 現(xiàn) 癥狀 呼吸困難 勞力性靜息性端坐夜間陣發(fā)性呼吸困難 咯血 大咯血 淤血性咯血 暗紅色痰 粉紅色泡沫樣 癥狀 咳嗽 ： 肺淤血并發(fā)感染 栓塞 ：與慢性房顫附壁血栓有關(guān)，20% 聲音嘶?。鹤蠓亢头蝿?dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)引起 吞咽困難：左房壓迫食管 體征 二尖瓣面容。 可觸及心尖區(qū)舒張期震顫，心界為“梨形”心。 心尖區(qū)： S

4、1，可聞及局限性的舒張中、晚期遞增性隆隆樣雜音，為特征性體征；開瓣音提示二尖瓣活動(dòng)度良好。 二尖瓣面容梨形心 體征 肺動(dòng)脈區(qū)：肺動(dòng)脈高壓時(shí)， P2 或分裂，可聞及Graham Steel雜音。 三尖瓣區(qū)：當(dāng)右室擴(kuò)大明顯時(shí)，可聞及SM吹風(fēng)樣雜音 左、右心衰體征，肺部羅音，頸靜脈怒張、肝大、水腫 。 實(shí)驗(yàn)室檢查 ECG “二尖瓣P(guān)波”、右室肥大勞損、房顫。 X光照片 “二尖瓣型心”，左房大、肺動(dòng)脈段突出、 左支氣管抬高，右室大、肺靜脈淤血。 UCG ： 左房、右室大，左室內(nèi)附壁血栓。二尖瓣葉 增厚，前葉、后葉于舒張期呈從屬于前葉之 同向運(yùn)動(dòng)，M型所謂城垛樣改變，開口面積縮 小。 城垛樣改變二尖瓣狹

5、窄左心房增大及右心室增大，心影呈梨形 診斷及鑒別診斷 診斷 心尖區(qū) DM雜音特點(diǎn)，S1, 開瓣音，x線或心電圖示左心房增大可診斷。UCG的二尖瓣特異改變可明確診斷。 鑒別診斷 咯血 肺部疾病鑒別，如TB，支擴(kuò)，肺Ca。它們有肺部表現(xiàn)，X線等確診。 心尖DM鑒別 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左房粘液瘤 ，經(jīng)二尖瓣口血液增加 心尖DM鑒別 相對(duì)性二尖瓣狹窄 經(jīng)二尖瓣口的血流增加 ，先心，甲亢 Austim-Ftint雜音 見于嚴(yán)重主A瓣關(guān)閉不全，左室大、主A瓣區(qū)為嘆氣樣DM，向心尖傳UCG可證實(shí)。 左房粘液瘤 阻塞二尖瓣口 ， Dm隨體位而改變。UCG可見瘤體回聲。并發(fā)癥 心房纖顫 50%有心房收縮功能喪失

6、，左室充 盈量減少20%，心博出量減少1520%。心房顫動(dòng)的發(fā)生率隨左房增大和年齡增長(zhǎng)而增加。 栓塞 20%的患者發(fā)生體循環(huán)栓塞， 80%的體循環(huán)栓塞患者有心房顫動(dòng)。2/3的體循環(huán)栓塞為腦動(dòng)脈栓塞 。 呼吸道感染急性肺水腫 右心衰竭 治 療 一般治療 預(yù)防感冒、風(fēng)濕活動(dòng) 芐星青霉素 (benzathne penicillin) 120萬 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽 ,口服利尿劑 治 療并發(fā)癥的處理 大量咯血 鎮(zhèn)靜劑 ,利尿劑 急性肺水腫 使用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷藥物 ；洋地黃慎用 治 療并發(fā)癥的處理 心房顫動(dòng) 急性發(fā)作 ： 控制心室率，靜注西地蘭、地爾硫卓、維拉帕米或受

7、體阻滯劑 慢性心房顫動(dòng) ： 解決狹窄后，心房顫動(dòng)1年，左心房直徑60mm，可行電轉(zhuǎn)復(fù)；控制心室率 地高辛：每日0.125025mg， 預(yù)防栓塞：華法林 INR 2.5-3-0 限制鈉鹽攝人，應(yīng)用利尿藥和地高辛。介入和手術(shù)治療 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 二尖瓣分離術(shù)：閉式分離術(shù) 直視分離術(shù) 人工瓣膜置換術(shù) 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 病因和病理 瓣葉：風(fēng)濕性占 1/3，女性為多 二尖瓣脫垂 感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉 肥厚型心肌病 先天性心臟病 瓣環(huán)擴(kuò)大 ：左室增大或伴左心衰竭 二尖瓣環(huán)退行性變和瓣環(huán)鈣化 病因和病理 腱索 先天性或獲得性的腱索病變 乳頭肌 急性心肌梗死 先天性乳頭肌畸形 病理生理急性

8、 左心室來不及代償，其急性擴(kuò)張能力有限， 左心室舒張末壓急劇上升 左心房壓也急劇升高 肺淤血肺水腫 肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。病理生理慢性 左心室舒張末期容量增大 代償性離心性肥大 （正常心排量 ） 左心房壓和左心室擴(kuò)大 （持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷） 肺淤血肺水腫 肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。 臨床表現(xiàn) 癥狀 急性 重者：急性肺水腫，心源性休克 慢性 輕度二尖瓣反流可終生無癥狀 嚴(yán)重二尖瓣反流有心排血量的減少，早期可無癥狀，甚至可20年無癥狀，出現(xiàn)癥狀首先疲乏無力，隨之心悸、呼吸困難，而急性肺水腫、咯血、栓塞較二尖瓣狹窄少見，晚期：右心衰 體 征 慢 性 心尖搏動(dòng)向左下移位 抬舉樣搏動(dòng)。 心音 S 1 或

9、正常 P 2 喀喇音 心臟雜音 SM為特征性雜音，傳導(dǎo) ：向左 腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) 或心底部傳導(dǎo);海鷗鳴 嚴(yán)重反流 心尖區(qū)可聞及S3后的短促DM 實(shí)驗(yàn)室檢查 多普勒超聲： 1、 二尖瓣增厚、粗、反光增強(qiáng)、關(guān)閉不 全。 2、 左房、左室擴(kuò)大，后期右室肥大。 3、 左房?jī)?nèi)可見收縮期反流。 ECG：左房、室擴(kuò)大，雙室肥大 X線 ：心臟左房、室擴(kuò)大、后期右室肥 大、 肺A突出、 肺淤血征。診斷、鑒別診斷 診斷： 主要靠聽診-心尖區(qū)SM 特點(diǎn)。 有病史，UCG多普勒發(fā)現(xiàn)。 鑒別診斷 ：主要是心尖區(qū)SM鑒別： 生理性雜音 : SM III級(jí)，柔和、局限、心腔不 擴(kuò)大，多見于青年人和高熱、甲亢者。 功能性

10、雜音：相對(duì)關(guān)閉不全 各種原因致左室擴(kuò)大相對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生SM。 但此SM音調(diào)不高，不粗3/6級(jí)，非全收縮期。 UCG：二尖瓣葉良好。 與收縮期雜音鑒別三尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損主動(dòng)脈瓣狹窄其他并 發(fā) 癥 房顫占3/4 血栓栓塞 心衰 SBE治 療慢性內(nèi)科治療 預(yù)防SBE; 風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)。 無癥狀者無需治療，定期隨訪。 心房顫動(dòng)的處理同二尖瓣狹窄 有癥狀，ACEI緩解癥狀 心力衰竭 ：利尿劑，洋地黃， 受體阻滯劑 治 療外科治療手術(shù)適應(yīng)證： 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能III或IV級(jí)， 心功能II級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù) (LVESVI30/m2） 重度二尖瓣關(guān)閉不全，:左室射血

11、分?jǐn)?shù) (LVEF) 減低，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI高達(dá)60ml/m2，雖無癥狀也應(yīng)考慮手術(shù)治療。 嚴(yán)重左心室功能不全 (EF0.300.35)或左心室重度擴(kuò)(LVEDD80mm LVEDVI300ml/m2)，已不宜換瓣。治 療手術(shù)方法 瓣膜修補(bǔ)術(shù) ：瓣膜損壞較輕，瓣葉無鈣 化，瓣環(huán)有擴(kuò)大，但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚。 人工瓣膜置換術(shù) ： 瓣葉鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重，感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者必須置換人工瓣 。 主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）病因和病理 先天性畸形 先天性二葉瓣畸形，出生時(shí)多無交界處融合和狹窄 ，成年后瓣膜增厚、鈣化、僵硬及瓣口狹窄，約1/3發(fā)生狹窄 。老年性主動(dòng)脈瓣狹鈣

12、化 瓣葉主動(dòng)脈面有鈣化結(jié)節(jié)限制瓣葉活動(dòng) 。風(fēng)心病 瓣膜交界處粘連融合，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形，因而瓣口狹窄。 病理生理 正常成年人主動(dòng)脈瓣口面積3cm2 當(dāng)瓣口面積1.5cm2 ，無明顯跨瓣壓差，當(dāng)瓣口面積1cm2 ，左室壓力增高從而引起相應(yīng)病理生理改變。 病理生理 左室壁向心性肥厚 左心室舒張末壓進(jìn)行性升高 左心房代償性肥厚， 左心室 、左房擴(kuò)大 左心衰病理生理心肌缺血的機(jī)制 左心室壁增厚、增加心肌氧耗 左心室肥厚，心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少 舒張期心腔內(nèi)壓力增高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈 左心室舒張末壓升，冠狀動(dòng)脈灌注壓降低。 臨床表現(xiàn) 癥狀 呼吸困難、心絞痛、暈厥為主要表現(xiàn)”三聯(lián)征”

13、 呼吸困難為首發(fā)癥狀。 心絞痛常為運(yùn)動(dòng)后發(fā)作，休息后緩解。 暈厥或接近暈厥，見于1/3的有癥狀者，多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后，為腦供血不足引起。體 征心界 向左擴(kuò)大，抬舉樣搏動(dòng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)心音 S1 正常 S2逆分裂 S4 A2 收縮期噴射性雜音 主A瓣區(qū)SM吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型 頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫 傳導(dǎo)至心尖區(qū) 其他 細(xì)遲脈 ，收縮壓和脈壓 實(shí)驗(yàn)室檢查 多普勒超聲： 1、主A瓣葉增高、粗、反光增強(qiáng)、瓣口小，開放受限。 2、左室肥大、左房擴(kuò)大。 3 、 評(píng)估狹窄程度。 X線 ： 心影正常或稍大，主A狹窄后擴(kuò)張。 肺淤血 ECG：左室肥大勞損、左房大。診斷、鑒別診斷 診斷： 主A瓣SM

14、區(qū)特點(diǎn)；多普勒超聲發(fā)現(xiàn)。 鑒別診斷： 1. 先天性主狹： 幼年可發(fā)現(xiàn)主A瓣口SM。 UCG ：僅主A瓣畸形，二尖瓣葉正常 2. IHSS ：L3-4SM粗糙，可能與主狹相混肴。但此雜音不傳向頸部。 UCG ：特征性室間隔上部肥厚等征象。 并 發(fā) 癥 心律失常 心臟性猝死 感染性心內(nèi)膜炎 體循環(huán)栓塞 心力衰竭 胃腸道出血 治 療內(nèi)科治療 預(yù)防SBE 無癥狀者隨訪，避免劇烈體力活動(dòng) 抗心律失常 心絞痛可用硝酸脂類藥物 心力衰竭治療治 療外科治療 人工瓣膜置換術(shù) ： 重度狹窄 (平均跨瓣壓差5OmmHg) 經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) ： 適應(yīng)癥：心源性休克者 心力衰竭 妊娠婦女；高齡 拒絕手術(shù)治療的患者

15、 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病 因 慢性 主動(dòng)脈瓣本身疾?。猴L(fēng)心病 ；感染性心內(nèi)膜炎；先天性畸形 ；主動(dòng)脈瓣粘液樣變性 ；強(qiáng)直性脊柱炎 主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 ：梅毒性主動(dòng)脈炎 ；馬方綜合征 ；強(qiáng)直性脊柱炎 ；特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張 ；升主動(dòng)脈瘤。病理生理慢性 左心室增厚擴(kuò)張 心排血量左室收縮功能左心衰竭。 臨床表現(xiàn) 癥狀 慢性： 心悸、頭部搏動(dòng)、體位性低血壓、心絞痛、后期呼吸困難。 體 征慢性： 心尖搏動(dòng) 左下移位 ，心尖抬舉樣搏動(dòng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)。 心音 S 2多為單一音，心尖區(qū) S 3 心臟雜音 高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位并前傾和深呼氣時(shí)易聽到 ，心尖區(qū) Austin-Flint雜音 脈壓增大 ，周圍血管征實(shí)驗(yàn)室檢查 多普勒超聲： 1、主A瓣葉增厚、硬、反光增強(qiáng)、關(guān)閉不全。 2、左房、室擴(kuò)大、左室流出道及主A增寬。 3、主A瓣下方探及反流（舒張期）。X線 ： 左室向左下擴(kuò)大、左房擴(kuò)大、心呈靴形， 主A擴(kuò)張，屈曲、延長(zhǎng)、搏動(dòng)增強(qiáng)，肺淤血。 ECG： 左室擴(kuò)大、左房大。診斷、鑒別診斷 診斷：L3-4Dm嘆氣樣傳向心尖，周圍血管征 左室擴(kuò)大 多普勒超聲發(fā)現(xiàn)鑒別診斷： 肺A瓣區(qū)相對(duì)關(guān)閉不全L2-3Dm嘆氣樣Graham steel雜音，由于肺A高壓相對(duì)肺A瓣關(guān)閉