1、 急性胰腺炎 護(hù)理查房 病史介紹疾病介紹護(hù)理問題護(hù)理措施查房內(nèi)容CONTENTS病史介紹輔助檢查：2015-06-10本院：彩超：示胰腺腫大，回聲減低，考慮胰腺炎，腹腔積液。ECG：動性心動過速。 查體：T 36.5; P 110次/分；R 21次/分；BP120/74mmHg，神清，正常面容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，心律齊，無雜音，腹膨隆，腹肌稍緊張，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音弱?；颊?，王云龍，26歲，青年男性，因飲酒后上腹部疼痛10小時入院，既往體健，無藥物過敏史遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓、吸氧、消炎、止痛、抑酶、護(hù)

2、胃、護(hù)肝、補(bǔ)液等對癥治療，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并監(jiān)測血糖。 患者全身炎癥反應(yīng)重，告病重，轉(zhuǎn)ICU。6-106-11病史介紹6-29轉(zhuǎn)入8W，告病重，予心電監(jiān)護(hù)、記24h出入水量、BS Q2h等監(jiān)測病情。留置鼻腸管，予鼻飼流食、胃管注藥、腸內(nèi)高營養(yǎng)、胃腸減壓、吸氧、消炎、抗菌、護(hù)胃、護(hù)肝、抑酶、化痰、補(bǔ)液等對癥治療。下午16時出現(xiàn)血氧飽和度下降，面罩給氧后無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。7-107-14病史介紹7-19在全麻下行剖腹探查、胰周膿腫清除、胰床松解、腸粘連松解術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入8W，予心電監(jiān)護(hù)、BS Q2h等監(jiān)測病情。留置引流管，予鼻飼流食、胃管注藥、腸內(nèi)高營養(yǎng)、胃腸減壓、吸氧、消炎

3、、止血、抗菌、護(hù)胃、護(hù)肝、抑酶、化痰、補(bǔ)液等對癥治療。 7-22轉(zhuǎn)入8W，告病重，予心電監(jiān)護(hù)、測神志瞳孔Q4h，記24h尿量、BS Q2h等監(jiān)測病情。留置引流管，予鼻飼流食、胃管注藥、腸內(nèi)高營養(yǎng)、胃腸減壓、抗感染、護(hù)胃、護(hù)肝、抑酶、化痰、補(bǔ)液等對癥治療。病史介紹禁食鼻飼流質(zhì)飲食心電監(jiān)測、BS Q2h、記24h尿量、監(jiān)測神志-瞳孔Q4h留置胃管留置鼻腸管留置尿管（7-17停）留置中心靜脈置管（7-19停）留置文氏上引流管（7-24停）留置文氏下引流管（7-24停）留置胰床上引流管（7-24停）留置胰床下引流管（7-24停）留置左側(cè)胸腔引流管診斷：1.重癥胰腺炎，胰腺膿腫 2.全身炎癥反應(yīng)綜合征

4、3.多器官功能障礙綜合征（肺、腎、肝、循環(huán)）4.低蛋白血癥 5.肺部感染 6.腹腔積液 7.胸腔積液 8.重度貧血 9.肺動脈栓塞疾病介紹急性胰腺炎是胰腺及其周圍被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)炎癥。臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶升高為特點(diǎn)，是常見的消化系統(tǒng)疾病。 膽道疾病 其他 過量飲酒病因十二指腸液反流 高脂血癥 創(chuàng)傷 病因 1、膽道疾病2. 過量飲酒：乙醇除能直接影響影響胰腺組織外，還可刺激胰液分泌、引起Oddi括約肌痙攣，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力增高，甚至細(xì)小胰管破裂，胰液進(jìn)入胰腺組織間隙而引起一系列的酶性損害及胰腺自我消化。3. 十二指腸液反流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶，導(dǎo)致

5、胰腺組織自身消化4. 高脂血癥：可能是甘油三酯在胰脂酶作用下生成的游離脂肪酸對胰泡直接損傷所致。5. 創(chuàng)傷：上腹部鈍器傷、穿透傷或手術(shù)都可能直接或間接損傷胰腺組織。特別是經(jīng)Vater壺腹的操作，如ERCP和內(nèi)鏡下經(jīng)Vater壺腹膽管取石術(shù)。6. 其他：a飲食因素，如暴飲暴食；b感染因素，如流行性腮腺炎、敗血癥等；c內(nèi)分泌和代謝因素，如妊娠、高鈣血癥等；d藥物因素，如皮質(zhì)激素及避孕藥等。少數(shù)病人找不到明確的發(fā)病因素，稱為特發(fā)性胰腺炎。病 因 酶原激活 自身消化各種致病因素胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙 + 胰酶抑制減弱胰細(xì)胞損傷胰酶溢入間質(zhì) 胰蛋白酶 腸激酶 膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力

6、蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血 脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出 血管擴(kuò)張通透性,出血細(xì)胞死亡血 尿淀粉低血鈣 腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊亂器官衰竭與休克急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理示意圖 根據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)可分為1. 急性水腫性胰腺炎：腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、血、尿淀粉酶升高，治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率低2. 出血壞死性胰腺炎：除以上征象加重外，持續(xù)高熱、黃 疸加深、神志模糊或譫妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍周青紫淤斑（Grey-Turner征、Cullen征）、出血征象、休克、MSOF臨床分型Cullen征Grey-Turner征急性壞死性胰腺炎（疾病介紹）急性壞死性胰腺炎是由

7、于胰管阻塞、胰管內(nèi)壓增高以及胰腺血液供血不足等原因引起的胰腺急性炎癥。此類病具有起病急驟、病情發(fā)展快、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，在護(hù)理上難度大。 與肺部感染或并發(fā)胰腺膿腫等有關(guān)體溫過高與炎性滲出、鼻飼流食等有關(guān)有體液不足的危險與手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)疼痛低于機(jī)體需要量與鼻飼流食、胃腸減壓和大量消耗等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)出血、胰瘺、腸瘺、胰性腦病等潛在并發(fā)癥護(hù)理問題 定時測量并記錄體溫，及時通知醫(yī)生處理發(fā)熱病人給予物理降溫，如冷敷、溫水或乙醇擦浴必要時予藥物降溫遵醫(yī)囑使用敏感、能通過血胰屏障的抗生素控制感染體溫過高 護(hù)理措施護(hù)理措施01 密切監(jiān)測病人的生命體征，觀察神志、皮膚黏膜溫度和色澤，監(jiān)測電解質(zhì)酸堿平衡情況02 補(bǔ)

8、充容量，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。03 準(zhǔn)確記錄24小時尿量04采取合適體位有體液不足危險護(hù)理措施 以半坐臥位為主指導(dǎo)患者有效、正確咳嗽咳痰遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥分散注意力等ABCD疼痛護(hù)理體 位有效咳嗽藥物鎮(zhèn)痛非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量鼻飼流食腸內(nèi)高營養(yǎng) 鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用出血密觀生命體征，特別是血壓、脈搏的變化，觀察有無血性液體從胃管、胰床下引流管引流管或手術(shù)切口流出，病人有無嘔血、黑便或血便，遵醫(yī)囑使用止血和抑酸藥物。胰瘺病人出現(xiàn)腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時，警惕發(fā)生胰瘺。護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察和護(hù)理腸瘺出現(xiàn)明顯腹膜刺激征，引流出糞便樣液體或輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液時應(yīng)考慮腸瘺。胰性腦病胰性腦病是危險的并發(fā)癥，一旦發(fā)生將危及生命，主要是因?yàn)槿砑耙认俣舅赝ㄟ^血腦屏障作用腦組織引起神經(jīng)癥狀。應(yīng)密切觀察神志變化，發(fā)現(xiàn)意識障礙及時報告醫(yī)生，對癥處