1、妊娠期糖尿病與安全分娩妊娠期糖尿病概念妊娠合并糖尿?。ㄔ星疤悄虿。涸谠刑悄虿〉幕A上合并妊娠，占10%妊娠期糖尿?。℅DM）妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現的不同程度的糖代謝異常，占90%Landon, et al. NEJM, 2009影響孕婦健康最重要的疾病之一Kim C, et al. Diabetes Care, 2002 Holemans K Diabetologia, 1999妊娠期糖尿病對母兒的影響15-20孕婦胎兒流產早產妊娠期高血壓孕期感染巨大胎肩難產產傷宮內發(fā)育遲滯成年期糖尿病肥胖癥心血管疾病甲狀腺功能低下神經心理缺陷診斷 孕前糖尿病以下幾種情況可診斷孕前糖尿?。喝焉锴耙汛_診為糖尿

2、病患者；空腹血糖7.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%，OGTT 2h血糖11.1mmol/L三多一少癥狀+任意血糖11.1mmol/L；建議對有高危因素者于妊娠早期行孕前糖尿病篩查中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS 331-2011北京：中國標準出版社，20117無高危因素者在2428周直接行75gOGTT GDM的診斷標準（IADPSG）：空腹5.1 mmol/L1小時10.0 mmol/L2小時8.5mmol/L其中任何一項達到上述標準即可診斷GDM醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，妊娠24-28周可先查FPGFPG5.1 mmoLL，直接診斷GDMFPG4.4 mmolL可暫不進行OGTT

3、FPG在4.45.1 mmolL者進行 OGTT診斷妊娠期糖尿病2011年7月-衛(wèi)生部行業(yè)標準-GDM正式出臺 GDM的篩查與診斷策略首次產檢查空腹血糖孕24-28周行OGTT試驗空腹血糖5.1mmol/L空腹血糖7.0mmol/L糖化血紅蛋白6.5%孕前糖尿病合并妊娠空腹血糖5.1mmol/L餐后2小時血糖8.5mmol/L餐后1小時血糖10.0mmol/L任何一項達到或超過以上數值妊娠期糖尿病規(guī)范化管理糖尿病患者孕前咨詢了解全身情況：決定是否可以妊娠血壓心電圖眼底腎功能糖化血紅蛋白確定糖尿病的分級下列情況不可妊娠：血糖控制不佳HbA1c7嚴重心血管病變腎功能減退眼底增生性視網膜病變若已妊娠

4、，應盡早終止糖尿病患者孕前血糖控制目標 目標 血漿mmol/L 空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7.0%，盡可能降到正常 避免低血糖Kahn C.R. 等著, 潘長玉等譯. Joslin糖尿病學（第14版）. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007,1081（一）飲食控制（二）胰島素治療（三）母兒監(jiān)護（四）安全分娩（五）產程中胰島素應用 （六）產后胰島素的應用 （七）新生兒處理 （八）產后隨訪治療治療飲食控制醫(yī)學營養(yǎng)治療（Medical nutrition therapy，MNT）：80% GDM只需單純飲食治療（GDMA1級）計算總熱量： 總熱量=標準體

5、重Kg 30-38Kcal，其中碳水化合物占45%-55%，蛋白質20%-25%，脂肪25-30% 標準體重*（公斤）=身高（厘米）105營養(yǎng)均衡，多種維生素、礦物質以及高纖維素防止發(fā)生饑餓性酮癥。妊娠期間的飲食控制標準：1、維持孕產婦體重的合理增長2、保證母體的營養(yǎng)需要、胎兒的生長發(fā)育3、保持血糖平穩(wěn)，不出現低血糖、高血糖及酮癥治療飲食控制孕前體重/標準體重 全孕期體重增加kg 中晚期增重kg/周150% (過度肥胖) 59 0.22 孕期體重增加參考標準 治療孕期體重控制治療孕期血糖監(jiān)測 住院/門診/監(jiān)測指尖血糖大輪廓：三餐前30、三餐后2h、0點小輪廓：空腹及三餐后2小時指尖血糖日期空腹

6、早餐后2h中餐后2h晚餐后2h血糖監(jiān)測表自我血糖監(jiān)測方案多次胰島素注射或胰島素泵治療者：治療開始階段每天監(jiān)測血糖次，空腹、三餐前后、睡前。如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應監(jiān)測夜間血糖。達標后每日監(jiān)測血糖次中華醫(yī)學會糖尿病學分會，中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（年版），中華糖尿病雜志，2011,3（1）：13-20多次胰島素注射血糖監(jiān)測方案血糖監(jiān)測空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達標已經達標中華醫(yī)學會糖尿病學分會，中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（年版），中華糖尿病雜志，2011,3（1）：13-20非胰島素治療短期強化血糖監(jiān)測方案日期空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一周二周三周四周

7、五周六周日中華醫(yī)學會糖尿病學分會，中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（年版），中華糖尿病雜志，2011,3（1）：13-20非胰島素治療交替血糖監(jiān)測方案日期空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一周二周三周四周五周六周日中華醫(yī)學會糖尿病學分會，中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（年版），中華糖尿病雜志，2011,3（1）：13-20選擇準確的血糖儀血糖儀和生化儀測試結果的偏差應控制在如下范圍：當血糖濃度4.2 mmol/L時，95的測試結果應在0.83 mmol/L偏差范圍內當血糖濃度4.2 mmol/L時，95的測試結果應在20范圍內測試注意事項清潔采血部位,可用肥皂和溫水洗手，用干凈棉球擦干將手臂自然下垂片

8、刻，以獲得足量的血樣，切勿擠壓采血部位，否則組織間液進入會稀釋血樣而干擾血糖結果建議一次性吸取足量的血樣量在測試中不要按壓或移動血糖試紙、血糖儀等治療妊娠期血糖控制目標時間血糖（mmol/L）GDM糖尿病合并妊娠空腹3.3-5.33.3-5.4餐后1h4.4-7.85.4-7.1餐后2h4.4-6.7夜間4.4-6.7建議患者進行自我血糖監(jiān)測，或每次產檢監(jiān)測微量血糖。American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes2011J. Diabetes Care, 2011, 35(suppl.1):11-61Am

9、erican Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes2011J. Diabetes Care, 2011, 35(suppl.1):11-61ADA. Standards of medical care in diabetes2011J. Diabetes Care, 2011, 35(suppl.1):11-61孕期胰島素應用指征（1）1型糖尿病胰島素絕對缺乏對胰島素敏感性有差異“脆性糖尿病”，需謹慎調節(jié)用量容易出現酮癥酸中毒及各種并發(fā)癥妊娠期胰島素需要量增加（尤其在孕28周以后-由于胎盤產生促使胎兒生長迅速的激

10、素，這將影響母體胰島素發(fā)揮作用）孕期胰島素應用指征（2）2型糖尿病孕前已診斷將口服降糖藥改為胰島素胰島素用量個體化胰島素抵抗明顯孕前未診斷：首先飲食控制，35天后血糖未達標空腹5.6mmol/L，餐后2小時7.1 mmol/L孕期胰島素應用指征（3）妊娠期糖尿?。℅DM）A2級GDM患者飲食控制及運動療法未能使血糖達標： 空腹5.3，餐后2小時6.7 mmol/L（血糖監(jiān)測30%以上不達標）飲食控制后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標GDM患者治療較晚，如孕32周，胎兒已屬于大于胎齡兒Sapienza A.D, et al. Factors predicting the need for

11、insulin therapy in patients with gestational diabetes mellitus. Diabetes Research And Clinical Practice 2010,88,81-86.需要胰島素治療的高危因素Vincent對612名GDM孕婦的研究表明，以下幾點為需要胰島素治療的獨立預測因素:BMI 較高既往有GDM病史OGTT空腹血糖較高在較早孕期診斷為GDM1.Vincent W. Wong, Australian and new zealand jounal of obstertric and gynaecology 2011;51:4

12、32-436需要胰島素治療的高危因素BMI餐后1h血糖值190mg/dl或10.56mmol/l較早孕周診斷為GDM生活方式依從性其他因素空腹及餐后血糖值糖尿病家族史需要胰島素治療的高危因素胰島素治療方案強調個體化治療推薦采用三餐前短效+睡前中效方案餐前RI可從4-6U起始；根據餐后2h血糖調整劑量睡前NPH從6-8U起始，根據第二天空腹血糖調整使血糖盡快平穩(wěn)達到理想水平防止低血糖發(fā)生，1型糖尿病(脆性糖尿病)易發(fā)生低血糖 。血糖調整平穩(wěn)后可出院自行注射胰島素，定期產檢并監(jiān)測血糖。GDM胰島素治療的特點Harold W.V., Gerard H.A., Insulin during pregn

13、ancy, labour and delivery. Best Practice & Research Clinical and Gynaecology 25(2011)65-76 不同孕期血糖管理及胰島素應用特點：早孕期是最容易出現低血糖的時期中孕期后，胰島素需要量增加分娩時使用短效胰島素使血糖控制在4-8mmol/l以預防新生兒低血糖事件的發(fā)生分娩后，尤其是哺乳的婦女，血糖控制應該放寬以預防低血糖GDM胰島素治療原則有適應癥者及早使用盡可能模擬生理狀態(tài)在飲食治療的基礎上穩(wěn)定運動量劑量個體化達到無饑餓感，無尿酮體防止低血糖患者教育：（血糖控制的意義，飲食及運動與胰島素用量的關系，自我血糖監(jiān)測

14、方法及記錄，血糖控制目標，低血糖的自救）胰島素治療初始劑量的確定按血糖高低、病情輕重估計：妊娠早、中期0.30.5U /kg.d妊娠晚期0.50.8U/kg.d先用總計算量的1/2作為試探量全胰切除病人日需要40-50單位；多數病人可從每日18-24單位開始孕期胰島素治療的方案及劑量基礎+餐前胰島素聯(lián)合給藥方案基礎胰島素設定:NPH起效時間3小時,達峰時間68小時，持續(xù)時間1416小時NPH劑量設定要個體化，逐漸調至滿意劑量?；A量設置過大：可能造成夜間低血糖基礎量設置過小：餐前血糖下降不滿意 胰島素劑量調整根據血糖及胰島素敏感性調整劑量；根據監(jiān)測血糖值調整血糖；血糖高、胰島素不敏感者調整速度

15、快；血糖接近達標者調整速度慢幅度??；爭取1-2周內使血糖達標；1型糖尿病需謹慎調整。胰島素種類及特點可用于妊娠的胰島素種類及特點胰島素類型起效時間高峰時間持續(xù)時間適應人群人胰島素R3060min23h36h可用NPH24h48h1016h可用30R30min212h1424h可用50R30min23h1024h可用速效胰島素類似物門冬胰島素215min13h35h已被FDA、EMEA批準饑餓性酮癥，及時增加食物攝入。高血糖酮癥，給予小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴，如果血糖大于13.9mmol/l（250mg/dl），將普通胰島素加入NS，以4-6u/h的速度持續(xù)靜脈點滴，每1-2h檢查一次血糖和酮體

16、；當血糖低于13.9mmol/l時，用5%的葡萄糖或糖鹽水，加入胰島素（按2-3g葡萄糖加入1u胰島素）持續(xù)靜滴，直至酮體陰性。然后繼續(xù)應用皮下注射胰島素，調整血糖。 補液和靜點胰島素治療后，應注意監(jiān)測血鉀，及時補充鉀；嚴重的酮癥患者，應檢查血氣，了解有無酮癥酸中毒治療酮癥治療35口服降糖藥的應用格列苯脲（優(yōu)降糖）：磺脲類口服降糖藥胎盤透過性低(第二代）多數研究認為孕期應用是安全的Yvonne等多中心研究（2219例），與胰島素組比較,巨大兒發(fā)生率、轉入NICU OR增加二甲雙胍（FDA B類）降低胰島素抵抗，符合治療GDM機理有研究顯示早孕期應用二甲雙胍,不增加胎兒畸形率孕中、晚期應用對胎兒

17、影響資料不足36優(yōu)點：方便、經濟、易于接受缺點：能通過胎盤，對胎兒可能造成近遠期影響ACOG建議： 在孕期應用的安全性、有效性未得到完全證實前，不建議廣泛臨床應用，但可以結合患者的個體特點進行選擇歐洲圍產醫(yī)學會妊娠合并糖尿病診治規(guī)范(2006) 將口服降糖藥列為妊娠期控制血糖的方法之一口服降糖藥的應用口服降糖藥的應用對于胰島素用量較大，或拒絕應用胰島素的孕婦應用口服降糖藥的潛在風險遠小于高血糖未控制對胎兒的危害在患者之情同意基礎上可謹慎用于部分GDM患者。謝辛，茍文麗，主編. 婦產科學.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:78.母體全身情況監(jiān)測：血壓、水腫、尿蛋白B超檢查：妊娠12-14周N

18、T檢查，20-26周胎兒畸形篩查；28周后每4-6周一次，監(jiān)測胎兒發(fā)育胎兒心電監(jiān)護：GDM A1級孕36周開始每周1次NST，孕前糖尿病及GDM A2級增加檢查次數NST異常者進行超聲檢查，了解羊水指數 ，臍帶血流N/S比值治療孕期監(jiān)護腎功能檢查：孕早中晚三個階段進行血脂測定：異常者定期復查眼底檢查：孕前糖尿病及GDM A2者治療孕期監(jiān)護終止妊娠時機GDM A1者，無母兒并發(fā)癥，胎兒監(jiān)測無異常，可等待預產期終止妊娠。需要用胰島素治療者，綜合評價母兒情況，一般孕38-39周終止妊娠。糖尿病伴微血管病變者，有死胎、死產史，或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟或促胎肺成熟后及時終止

19、妊娠。治療安全分娩終止妊娠方式糖尿病本身并非剖宮產指征血糖控制滿意可等待自然臨產正確評估胎兒大小、頭盆關系避免產程過長、注意檢測血糖選擇性剖宮產手術指征：母親：合并子癇前期、腎病、心臟病胎兒：FGR 、胎兒窘迫、胎位異常不良產史巨大兒（特別注意腹圍）胎兒體重估計宮高（cm）腹圍（cm）+150g0.9宮高（cm）腹圍（cm）+500g123宮高(cm)20腹圍(cm)2700g0.3宮高（cm）腹圍（cm）+2900g 腹壁厚度、羊水多少、子宮形狀等因素可影響其準確性胎兒體重估計適于胎齡兒預測值符合率較高低體重兒預測值較實際體重大巨大兒預測值較實際體重小宮高比腹圍更重要宮高+腹圍140（cm）

20、篩選巨大兒B超胎兒體重估計全部人群：體重（g）22雙頂徑（mm）+7.9腹圍（mm）+7上臂周徑（mm）+12股骨長度（mm）+37妊娠周數-4389 小于胎齡兒：體重（g）10.1大腿周徑（mm）+53.2股骨長度（mm）-2518 適于胎齡兒：體重（g）34雙頂徑（mm）+5.6腹圍（mm）+6.1上臂周徑（mm）+63.7妊娠周數-4865 大于胎齡兒：體重（g）3.2股骨長度（mm）+97.3妊娠周數-2163B超胎兒體重估計如懷疑巨大兒，應加測胸徑、雙肩徑及軟組織厚度，以下提示巨大兒可能：胸徑 雙頂徑1.5cm腹徑雙頂徑2.6cm胎兒軟組織測定:肱骨軟組織厚度13mm肩部軟組織厚度1

21、2mm腹部軟組織厚度11mm體重越大B超估算的誤差也越大引產方法引產前評估：宮頸成熟度骨盆和胎兒大小關系胎兒健康情況與產婦討論引產的適應癥及風險Bishop 6Bishop 6縮宮素人工破膜+縮宮素 PGE1 PGE2宮頸球囊促宮頸成熟引產誘發(fā)宮縮陰道分娩藥物促宮頸成熟作用機制：誘導膠原蛋白溶解影響蛋白多糖增加組織水分促進宮頸成熟軟化誘發(fā)宮縮缺點：導致宮縮過強作用機制：類似自發(fā)性臨產不通過胎盤對胎兒無直接作用缺點：促宮頸成熟作用弱病人敏感性差異縮宮素PGE2COOKCRB宮頸擴張球囊Foley尿管避孕套自制球囊機械性促宮頸成熟COOK 宮頸成熟球囊作用機制通過兩個球囊溫和、穩(wěn)定的機械擴張力，使宮頸得到擴張刺激內源性前列腺素分泌，促進宮頸成熟,最終誘發(fā)宮縮正確熟練處理產程嚴密觀察產程，及時發(fā)現異常分娩跡象產程延長：宮縮乏力？頭盆不稱？宮縮乏力：原發(fā)性？繼發(fā)性？協(xié)調性?不協(xié)調性？胎心監(jiān)護，羊水性狀？針對原因，及時處理，輕微的異常分娩經過處理可變?yōu)檎７置?。治療產時胰島素應用臨產后，停用皮下注射胰島素，改為靜滴緩解緊張情緒，可實施分娩鎮(zhèn)痛密切監(jiān)測產程中血糖，每2小時測一次血糖，維持血糖在4.4-6.7mmol/l（80-120mg/dl）根據血糖水平，決定靜脈點滴胰島素的用量血糖mg/dl血糖mmol/l