1、妊娠合并癥心臟病的診療及護(hù)理 鄧黃萍 婦產(chǎn)科 產(chǎn)房妊娠合并心臟病發(fā)病約為14。我國(guó)發(fā)病率為1.06，死亡率為0.73。在我國(guó)孕產(chǎn)婦死因順位中居第2位。僅次于產(chǎn)后出血,為非直接產(chǎn)科死因的第一位.血容量增加：妊娠第六周開(kāi)始，至3234周達(dá)高峰 ，增加30 45% ；心率加快，平均每分鐘約增加10次 。 心排出量增加：孕2024w增加30%50%，2830w達(dá)高峰。 妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響 1、妊娠期妊娠、分娩對(duì)心臟病影響 2、分娩期：為心臟負(fù)擔(dān)最重時(shí)期。 第一產(chǎn)程：子宮收縮，子宮血流減少，每次宮縮約有250500ml血液從子宮中擠入體循環(huán)，回心血量增加，心排出量亦增加24% 。第二產(chǎn)程：除宮縮外

2、，產(chǎn)婦用力屏氣，腹壁肌、骨骼肌同時(shí)工作，內(nèi)臟血液涌向心臟?？傊置淦冢汉难趿孔訉m收縮、血壓；回心血量肺動(dòng)脈壓力；胎盤(pán)循環(huán)突然中斷，腹壓妊娠、分娩對(duì)心臟病影響3、第三產(chǎn)程： 胎兒胎盤(pán)娩出后，子宮突然縮小，胎盤(pán)循環(huán)停止，子宮血竇內(nèi)約有500ml血突然進(jìn)入體循環(huán)。 同時(shí)腹壓驟減，血液向內(nèi)臟傾流，回心血量急劇下降。 這些因素均引起血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，易發(fā)生心衰。妊娠、分娩對(duì)心臟病影響3、產(chǎn)褥期： 產(chǎn)后3d子宮縮復(fù)使部分血液進(jìn)入體循環(huán)； 孕期組織間潴留的液體也回到體循環(huán)。 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響 綜上可見(jiàn)，妊娠3234周、分娩期及產(chǎn)后3日內(nèi)均是心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險(xiǎn)時(shí)期。妊娠合并心臟病

3、的種類(lèi)先心病風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病貧血性心臟病 心肌炎等妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育： 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘 迫及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增高?？剐呐K病藥物對(duì)胎兒的潛在毒性先天性心臟病的遺傳性診 斷病史癥狀 體征輔助檢查有心臟病史 、心悸、氣促、浮腫等臨床表現(xiàn)+下列體征之一：1、心臟有級(jí)舒張期雜音或級(jí)以上的收縮期雜音，性質(zhì)粗糙。2、查體時(shí)：發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。心功能代償分級(jí)（NYHA分級(jí)）根據(jù)患者主觀癥狀分級(jí)級(jí)：一般活動(dòng)無(wú)受限級(jí)：一般活動(dòng)稍受限級(jí)：一般活動(dòng)明顯受限級(jí)：失代償、不能進(jìn)行任何活動(dòng)根據(jù)客觀檢查分AD級(jí)

4、A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀上屬輕度心血管病患者C級(jí)：屬中度心血管病者D級(jí)：屬重度心血管病者 心臟病可否耐受妊娠的依據(jù) 可以妊娠：心臟病變較輕，心功能111級(jí)既往無(wú)心力衰竭史，無(wú)其他并發(fā)癥者。 不宜妊娠或盡早終止者心臟病變較重、 心功能11級(jí)或級(jí)以上有肺動(dòng)脈高壓紫紺型先心病嚴(yán)重心律失?；顒?dòng)風(fēng)濕熱心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者常見(jiàn)并發(fā)癥心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞處 理妊娠前詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時(shí)機(jī)可否妊娠的依據(jù)妊娠各期處理分娩方式心臟手術(shù)問(wèn)題有關(guān)分娩方式的選擇陰式分娩：心功能級(jí)；胎兒不大，宮頸條件好者。剖宮產(chǎn)護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 活動(dòng)無(wú)耐力：與妊娠增加心臟負(fù)

5、荷有關(guān)。 自理能力缺陷：與心臟病活動(dòng)受限及產(chǎn)后 需絕對(duì)臥位休息有關(guān)。 知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)妊娠合并心臟病的自 我護(hù)理知識(shí)。 焦慮：與擔(dān)心自己無(wú)法承擔(dān)分娩壓力有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：充血性心力衰竭、感染。 母乳喂養(yǎng)中斷：與產(chǎn)婦心功能不良、不能 耐受母乳喂養(yǎng)有關(guān)【 護(hù)理】 2）防止心力衰竭 1） 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查 3）加強(qiáng)健康教育妊娠期從確定妊娠開(kāi)始，加強(qiáng)孕期保健、產(chǎn)前檢查 或家庭訪(fǎng)視。每次產(chǎn)前檢查除一般內(nèi)容外，應(yīng)注意心臟功 能情況及變化，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，以及時(shí) 處理。護(hù)理措施1） 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查護(hù)理措施 2）防止 心衰（1）休息與活動(dòng)：左側(cè)臥位或半臥位。睡眠充足，夜間9h ，中午休2h。根據(jù)心功能狀況限制

6、體力活動(dòng)。（2）飲食：合理營(yíng)養(yǎng)，保證孕期熱量需要，出入液體量 平衡。妊娠4個(gè)月起，限制食鹽攝入，每日4-5g。（3）積極防止各種影響心功能的因素：如貧血、vit的缺乏、心率失常、妊高征、預(yù)防各種感染。（4）及時(shí)控制感染：（5）加強(qiáng)心理護(hù)理：（6）指導(dǎo)孕婦及家庭成員掌握自我監(jiān)護(hù)技巧：每天測(cè)心 率，R、W、記出入量及胎動(dòng)計(jì)數(shù)等。【 護(hù)理】 第二產(chǎn)程 第一產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 分娩期 護(hù)理措施（1）專(zhuān)人護(hù)理：鼓勵(lì)產(chǎn)婦多休息，運(yùn)用呼吸及放松技巧緩解宮縮的不適。宮縮疼痛較重者，在宮口開(kāi)大3cm后，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以使產(chǎn)婦充分休息。（2）嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的心功能變化：產(chǎn)程開(kāi)始持續(xù)吸氧，根據(jù)醫(yī)囑給予強(qiáng)心藥物治療，注意管察

7、用藥后的反應(yīng)。（3）正式臨產(chǎn)，宜應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。（4）凡產(chǎn)程進(jìn)展不順利（宮縮乏力、產(chǎn)程停滯等）或心功能不全加重，應(yīng)及時(shí)做好剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。 第一產(chǎn)程護(hù)理措施1）盡量縮短第二產(chǎn)程：避免過(guò)早屏氣用力，宮口開(kāi)全行會(huì)陰側(cè)切，用低位產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)。（2）分娩時(shí)采取半坐位。（3）繼續(xù)觀察心功能變化，按醫(yī)囑給藥。 第二產(chǎn)程護(hù)理措施 1)胎兒娩出后,置沙袋于產(chǎn)婦腹部持續(xù)24h 。2)按醫(yī)囑給于 產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜：肌肉注射嗎啡510mg或度冷丁100mg。3）產(chǎn)后子宮收縮不良者，催產(chǎn)素1020u，肌內(nèi)注射，禁用麥角新堿 第 三產(chǎn)程護(hù)理措施 1） 產(chǎn)后24h內(nèi)需靜臥，72h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征及心功能變化，防心衰。2）產(chǎn)后應(yīng)保證產(chǎn)婦充足的睡眠和休息。3）預(yù)防感染：應(yīng)用抗生素，注意會(huì)陰部清潔，給與消毒的會(huì) 陰墊。4）心功能級(jí)的產(chǎn)婦可以哺乳，避免勞累。指導(dǎo)正確母乳喂養(yǎng)。不宜哺乳者及時(shí)給與退奶。 產(chǎn)褥期護(hù)理措施 產(chǎn)褥期5）不宜再妊