1、第 PAGE4 頁 共 NUMPAGES4 頁工傷待遇仲裁申請書篇一：工傷待遇仲裁申請書被申請人：巴中市某建材公司。法定代表人：李偉。請求事項(xiàng)：裁決被申請人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計(jì)90153.00元。事實(shí)與理由：20_年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。20_7年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時(shí)，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認(rèn)定，20_7年11月30日，巴中市

2、勞動(dòng)和社會保障局認(rèn)定申請人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)【20_7】263號】。2022年11月5日，巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護(hù)理依賴。申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用?，F(xiàn)根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個(gè)月的本人工資，(二)勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每

3、月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)20_342號第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市20_7年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市20_7年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。同時(shí)，被申請人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費(fèi)用?，F(xiàn)申請人根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹工傷保險(xiǎn)條例的實(shí)施意見(川府發(fā)20_342號)第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。此致勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會申請人：_年_月_日篇二：工傷待遇仲裁申請書申請人：_，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會電話：被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會法定代表人：電話：業(yè)務(wù)人員：仲裁請求：一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元_2/人_80天）；2、住院期間工資：57810元（2710