1、第十一節(jié) 上消化道出血患者的護理 教學目標 1.能識別各種病因 2.牢記特征性的表現(xiàn) 3.熟記護理診斷或問題 4.熟練掌握護理措施 概述 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。 急性非靜脈曲張性上消化道出血 急性靜脈曲張性上消化道出血 （食管胃底靜脈曲張破裂出血）【病因和發(fā)病機制】 1.消化性潰瘍2.食管胃底靜脈曲張3.急性胃黏膜病變4.胃癌。5.其他 出血性疾病 感染性疾病 胃腸道局部

2、病變出血等 潰瘍食管靜脈曲張胃癌并發(fā)出血【臨床表現(xiàn)】（一）嘔血和（或）黑便 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)1. 出血部位 幽門以上出血者常有嘔血和黑便，幽門以下者可 僅表現(xiàn)為黑便。2. 出血顏色 嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)亦與出血量和速度有關(guān)（1）嘔血：* 紅色或血塊 * 棕褐色咖啡渣樣（2）黑便：* 柏油樣黑便 * 暗紅色甚至鮮紅色臨床表現(xiàn)（二）出血引起的全身癥狀1. 出血量400ml以內(nèi)可無癥狀。2. 出血量400ml500ml時可出現(xiàn)頭暈、無力、心悸 等癥狀。3. 出血量500ml以上皮膚蒼白、頭暈、發(fā)冷等明顯。4. 出血量1000ml以上可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭早期 征象。5. 出血量1500m

3、l以上可出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（三）氮質(zhì)血癥 血尿素氮大多在一次出血后數(shù)小時上升，約 2448小時達到高峰，并可持續(xù)34天。（四）發(fā)熱 多數(shù)患者在24小時內(nèi)常出現(xiàn)發(fā)熱多在38.5以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血漿蛋白分解吸收等因素導致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。 【實驗室及其他檢查】一、實驗室檢查 出血時紅細胞，血紅蛋白量，血細胞比容可下降；網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮可升高；大便隱血試驗可陽性（上消化道出血量達5ml以上）。二、其他檢查內(nèi)鏡檢查 2X線鋇劑造影 一般主張在出血停止、 病情穩(wěn)定3天后謹慎操作。3. 其他檢查 可選用選擇性動脈造影，放射性

4、核素 掃描等。 【治療要點】 治療原則： 積極補充血容量 控制出血 治療原發(fā)病 必要時手術(shù)治療 【治療要點】（一）補充血容量 當血紅蛋白低于90g/L，收縮壓低于90mmHg時，應(yīng)盡早輸入足夠量全血。如血源困難可給右旋糖酐、平衡液、葡萄糖鹽水或其它血漿代用品，但右旋糖酐24小時內(nèi)不宜超過1000ml，以免抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，加重出血傾向。 治療要點（二）止血措施1.急性非靜脈曲張性上消化道出血（消化性潰瘍出血為主）（1）藥物治療質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑；H2受體拮抗劑甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml中口服或作鼻胃管滴注凝血酶等經(jīng)纖維內(nèi)鏡或口服應(yīng)用。（2）內(nèi)鏡直視下止血：經(jīng)內(nèi)鏡作高頻電凝、激光光

5、凝、微波、熱探頭及注射療法等。2. 急性靜脈曲張性上消化道出血（食管胃底靜脈曲張破裂出血）（1）藥物治療1）縮血管藥物：垂體加壓素、特利加壓素、生長抑素以 及-受體阻滯劑。2）血管擴張劑：硝酸鹽類、哌唑嗪、可樂定等3）垂體后葉素（2）內(nèi)鏡直視下止血：經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑至曲張靜脈常用的硬化劑有無水乙醇、乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。治療要點治療要點（3）三腔或四腔氣囊管壓迫止血（4）經(jīng)皮肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（三）手術(shù)治療 【護理】最主要的護理診斷或問題 體液不足：與大量出血有關(guān) 護理目標 ：患者生命體征穩(wěn)定、無繼 續(xù)出血 【護理】其他的護理診斷* 活動無耐力* 潛在并發(fā)癥：失血性休克、受傷、窒息、誤吸等

6、 護理措施 1. 健康指導（1）疾病知識介紹（2）休息指導（3）飲食指導 （4）用藥指導 2. 病情觀察 3.雙氣囊三（四）腔管護理4. 配合醫(yī)生搶救低血容量性休克5.對癥護理6.心理護理 飲食指導1）食管下端靜脈曲張破裂出血或嚴重嘔血者必須禁 食，24h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫涼易消化的 流質(zhì)。2）每次嘔血后，及時做好口腔護理，注意飲食衛(wèi)生。3）病情穩(wěn)定后，指導患者要定時定量，少食多餐， 避免進食粗糙、生冷、辛辣、油煎等刺激性食 物，同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡。4）勸導患者吃新鮮蔬菜和水果，并于 臨睡時喝杯熱牛奶 用藥指導 1）使用垂體后葉素時，護士應(yīng)掌握禁忌證，如高血壓 冠心病及孕婦。藥

7、應(yīng)稀釋后緩慢靜脈注射或靜脈輸 入，速度不宜過快。2）消化性潰瘍所致出血者應(yīng)避免使用 阿司匹林、吲哚美辛、利血平、保 泰松、咖啡因、潑尼松等藥物。3）必須向家屬說明煩躁者要嚴格按遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜 劑，尤其是門脈高壓出血患者更應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑。大 量出血后3天未解大便患者，慎用瀉藥。 病情觀察（1）出血量的估計 出血量 臨床特征每日出血量5ml 糞便隱血試驗陽性每日出血量50ml100ml 柏油樣便胃內(nèi)儲積血量達250ml300ml 嘔血出血量1000ml 上消化道大出血病情觀察（2）出血程度估計輕度：估計每日出血量500 ml，占全身總血量10 15%；黑便成形，偶有頭暈、心悸，尿量減少 脈搏、血壓、

8、血紅蛋白等正常。中度：估計每日出血量為500l000ml，占全身總血 量20%；大便稀爛，呈柏油樣，可有嘔血、心 悸、口干、眩暈，脈搏約100次/分鐘，血紅蛋 白70100g/ L，尿量明顯減少，血壓輕度下降重度：估計每日出血量1000ml，占全身總血量25 30%，嘔血、便血、眩暈、心悸、煩躁、口干尿 少、出冷汗、四肢冰涼、神志恍惚、甚至昏迷 脈搏120次/分鐘，血壓顯著下降，血紅蛋白 低于70g/L。病情觀察（3）失血征象觀察：觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，面色、神志、尿量、肢體溫濕度，嘔血及便血的色、質(zhì)、量，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能網(wǎng)織紅細胞及電解質(zhì)等。病情觀察（4）觀察有無繼續(xù)或再出血跡象：

9、如有下列情況提示活動 性出血或繼續(xù)出血。1）反復嘔血，顏色由咖啡色變?yōu)轷r紅色；2）黑便次數(shù)增多，由稠變稀、黑變暗紅，伴腸鳴音亢進；3）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血未改善，或改善后又惡 化、血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)；4）實驗室檢查：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、血細胞比容 測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)升高；5）在尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)升高或再次升高；6）門靜脈高壓患者原有脾腫大，在出血后暫時可縮小，若 不見脾臟恢復腫大提示出血未止。 3. 雙氣囊三（四）腔管護理（1）插管前：檢查有無漏氣 測壓，做好標記（2）插管中* 協(xié)助醫(yī)師在管道前段涂石蠟， 由鼻腔或口腔插管至胃內(nèi)65 cm時抽取胃液

10、，驗證在胃內(nèi)* 注氣：先向胃囊內(nèi)注氣200300ml，使壓力達 5070mmHg，然后向食管囊注氣100150ml， 壓力達3545mmHg，密封管腔。3. 雙氣囊三（四）腔管護理（3）插管后1）牽引：牽引角度為45度，重量0.5kg2）放氣護理：放氣過程中嚴密觀察，氣囊充氣加壓1224h應(yīng) 放松牽引，放氣1530min。若未再出血，氣囊不再充氣， 保留胃管在胃內(nèi)24h，仍未再出血可拔除胃管。3）拔管護理：拔管前口服石蠟油2030ml，抽盡囊內(nèi)氣體后拔（4）插管時間：氣囊壓迫以34天為宜，繼續(xù)出血可延長壓迫 時間，一般不超過7天。 （5）清潔護理：插管期間做好口腔、鼻腔護理。（6）嚴密觀察：有

11、無憋氣、紫紺及再出血。如胃囊破裂食道囊 上移造成窒息，立即放出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道；對昏 迷患者尤其要觀察有無呼吸困難或窒息表現(xiàn)，必要應(yīng)用約 束具，防止發(fā)生意外。 傳統(tǒng)式三腔管牽引 上海市第一人民醫(yī)院設(shè)計的頭箍式三腔管牽引 配合醫(yī)生搶救失血性性休克 （1）立即通知醫(yī)生，備齊一切搶救藥物（2）迅速建立靜脈通路，配血、備血、定血型，補充血容量。（3）按醫(yī)囑處理：止血藥物：抑制胃酸分泌藥物、去甲腎上 腺素、硬化劑等。止血措施：三腔管壓迫止血、內(nèi)鏡直 視下止血等。注意禁用嗎啡、巴比妥等鎮(zhèn)靜藥。（4）一般護理：* 體位：休克體位，平臥位時雙下肢略抬高； * 保持呼吸道通暢，保證氧供；嘔吐時頭偏向 一側(cè)或負壓吸出呼吸道血液、分泌物、嘔吐 物等。（5）嚴密觀察病情出血量、程度、出血征象、繼續(xù)出血或再出 血征象，并進行詳細記錄。 案例分析病史：42歲男性患者，昨晚大便發(fā)黑，覺頭暈、 乏力今日清晨嘔血1次，色鮮紅，約900毫 升左右。來院急診途中又嘔血600毫升。討論：1.估計患者患何病？什么原因引起？為 什么？ 2.制定計劃護理。 3.如何配合醫(yī)生進行搶救？重點內(nèi)容（作業(yè)）：1.如何評估上消化道出血的患者？2.如何判斷上消化道出血的程度？3.哪些征象提示上消化道出血患者有繼續(xù)出血或再出血？4.如何配合醫(yī)生搶救上