1、關于肺癌合并肺部感染的診療策略第一張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月肺癌合并感染是指肺癌患者病程中受到的細菌、真菌、病毒及寄生蟲等病原體的感染為什么肺癌患者容易合并感染自身免疫低下，惡液質，干預治療，侵襲性操作，腫瘤類型及生長部位的特性（中央型肺癌易堵塞致引流不暢，周圍型肺癌易致局部血流通氣不暢引發(fā)定植菌感染等）常見病原體種類G-菌65.63%，其次G+菌，真菌第三（有報道顯示由于患者腫瘤晚期低免疫，長期的放化療，免疫抑制，等真菌在院內(nèi)感染的發(fā)生率已上升至第二位）第二張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不典型，可緩慢起病不易發(fā)現(xiàn)，可持續(xù)低熱，可突起高熱迅速呼吸衰竭

2、，胸悶、發(fā)熱、氣短等，還有肺癌或者感染相應的全身癥狀，嚴重的可以出現(xiàn)肺性腦病、多臟器衰竭導致死亡影像學變現(xiàn)：胸片、CT表現(xiàn)為片狀、斑片狀的浸潤影，其中阻塞肺炎，肺不張尤為突出?；灆z查：大部分患者白細胞總數(shù)不高反低尤其放化療后，而中性粒細胞增高對肺部感染有較高價值。13呼吸道癥狀如咳嗽、咳膿痰、胸痛等癥狀，發(fā)熱2第三張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胸部CT治療后治療前第四張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)不同情況選擇治療具體情況具體分析在伴有嚴重感染時應該先行抗感染治療機體免疫力差的可以合并適用增強免疫的藥物，存在白細胞減少時要升白細胞治療胸腔大量積液導致呼吸困難時可以考

3、慮胸腔穿刺放液或者引流，有咯血時適當使用止血藥物因肺癌導致阻塞性肺炎，患者全身感染癥狀不明顯，體質尚好，無手術放化療禁忌時應首先考慮抗腫瘤治療，根據(jù)肺癌的不同分期采用不同的抗腫瘤治療手段，在腫瘤消除后阻塞性肺炎也就消除了第五張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月6抗生素的種類臨床上常用的抗生素有：-內(nèi)酰胺類：青霉素族及頭孢菌素氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素和氯林可霉素氯霉素喹諾酮類磺胺類利福霉素類其他：亞胺培南、美羅培南第六張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月7（一）、青霉素類在偏酸或偏堿環(huán)境中可加速降解。最適宜的PH值為6.06.8，故不宜用葡萄糖溶液稀釋（PH4.8）不宜和VitC

4、聯(lián)用（強大還原劑）主要用于G+菌、G-菌、嗜血桿菌及各種螺旋體。肺炎球菌、鏈球菌多為敏感。白喉桿菌、炭疽桿菌、破傷風桿菌、放線菌敏感。假單胞菌、不動桿菌耐藥。第七張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月8（二）、頭孢菌素抗菌譜廣，對大多數(shù)G+球菌和G-桿菌有效。引起過敏反應比青霉素少，約為后者1/4，過敏性休克更少見。對大多數(shù)產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌較半合成青霉素穩(wěn)定。抑制細菌細胞壁的合成達到殺菌作用。第八張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月9第二代頭孢菌素如：西力欣對G-桿菌較第一代強，但對G+球菌作用不如第一代?？咕V較廣。對-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。對G-桿菌和腸桿菌有相當療效。對綠膿桿

5、菌無效。對腎毒性較小。第九張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月10第三代頭孢菌素抗菌譜更廣，殺菌效力較強。對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。對綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷氏菌、大腸桿菌、克雷伯氏桿菌有良好效果。對G+球菌作用不如第一代。對腎臟基本上無毒性。第十張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月11第四代頭孢菌素如頭孢吡肟、頭孢吡羅等對G-桿菌作用比第三代強，對G+作用強于第三代，相當與第二代頭孢吡肟對Bush I型酶（Ampc酶）有效，對大多數(shù)ESBL酶也有效。對金葡菌在內(nèi)的G+球菌及含銅綠假單胞菌的G-桿菌均有強大抗菌活性，對克雷伯氏桿菌、沙雷氏菌、不動桿菌、大腸桿菌等均有強大殺滅作用對耐藥金葡菌

6、、腸球菌均耐藥。對-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定。第十一張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月12（三）、氨基糖甙類：共同特點水溶性好，性質穩(wěn)定抗菌譜相同，毒性相似，不可聯(lián)用抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌（大腸桿菌、克雷伯氏桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌、沙雷氏菌、志賀氏菌、沙門氏菌等）均有較強的抗菌活性。第十二張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月13（四）、大環(huán)內(nèi)酯類：以紅霉素為代表抗菌譜窄，主要用于需氧陽性菌與G-球菌、厭氧菌、軍團桿菌、衣原體和支原體等。不同品種有不完全的交叉耐藥性。不宜與氯霉素混用，以免發(fā)生拮抗。毒性低微，血栓性靜脈炎，胃腸道反應。第十三張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于20

7、22年6月14（五）喹諾酮類化學合成的抗生素、為濃度依賴性藥物?？咕V廣，適用于多數(shù)G+球菌及G-桿菌感染，尤其對G-桿菌抗菌活性高，對金葡菌、軍團桿菌也有較好作用。與其他抗生素無交叉耐藥。對綠膿桿菌有較強作用。口服吸收好，副作用小，使用方便。分四代，左旋氧氟沙星又稱呼吸類喹諾酮，新品有克林沙星、司氟沙星、巴洛沙星、 莫西沙星等。第十四張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月15（六）利福霉素類抗菌譜廣，對結核桿菌、麻風桿菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、厭氧球菌等均有較好作用。主要用于結核病及金葡菌感染。第十五張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月16（七）多肽類：萬古霉素及

8、替考拉寧對各種G+菌包括球菌與桿菌均有強大抗菌作用。本品為快速殺菌劑，對MRSA、MRSE和腸球菌有強大殺菌作用。目前尚無耐藥菌株報告。主要用于耐甲氧西林的金葡菌、表皮葡萄球菌及腸球菌感染。第十六張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌譜廣對革蘭陽性和革蘭陰性、厭氧菌以及多重耐藥的細菌均具有很強的廣譜抗菌活性對銅綠有差異對MRSA、嗜麥芽耐藥，非典型無效碳青霉烯類最突出的抗菌與藥理特點在于耐酶，對產(chǎn)ESBL 穩(wěn)定，可作為首選。（八）碳青霉烯類第十七張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月與普通肺部感染者相比，肺癌合并肺部感染者往往存在阻塞性空洞，引流不暢，而合并厭氧菌感染，故選擇抗生素

9、時應覆蓋厭氧菌。在針對厭氧菌的治療方面，莫西沙星有抗厭氧菌作用，但不能單獨用于治療厭氧菌感染。其他如甲硝唑、碳青霉烯類、部分內(nèi)酰胺類（如哌拉西林）藥物對厭氧菌都有效。一般來說首選甲硝唑及碳青霉烯類抗生素，若已應用碳青霉烯類則無需再用甲硝唑。哌拉西林和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉也有一定的抗厭氧菌作用，但作用較弱。第十八張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月肺癌伴感染患者與免疫功能正常的患者相比，可能抗生素所需療程較長，因其多存在免疫功能低下?？股貞脮r間要根據(jù)致病菌的種類，若為銅綠假單胞菌感染，則療程不短于4天，一般為兩周。如果是肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌感染，則無需這么長。如果是軍團菌感染（HAP

10、中發(fā)生率為4%）則抗生素療程應超過兩周。第十九張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月真菌性感染對于放化療后免疫功能抑制的患者，要關注患者的血常規(guī)結果和一般狀況， 盡量避免交叉感染和院內(nèi)感染。臨床上可以適當給予調(diào)節(jié)免疫力的藥物。多半患者在放化療后，白細胞能自行恢復，或在集落刺激因子治療后恢復，出現(xiàn)曲霉菌或多重耐藥菌感染不多。肺癌患者往往伴發(fā)的為侵襲性肺曲霉菌病。對于侵襲性曲霉菌感染首選伏立康唑，亦可選用伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B。重癥患者首選伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈，或兩性霉素B聯(lián)合伏立康唑或伊曲康唑，或兩性霉素B聯(lián)合卡泊芬凈。對于多藥耐藥菌感染，如果有藥敏結果，應根據(jù)藥敏進行抗生素治療。如

11、果沒有藥敏，要根據(jù)院內(nèi)監(jiān)測的近期藥敏結果進行經(jīng)驗用藥，一般應用特殊使用級別的抗生素進行治療。同時，積極留取標本做痰細菌加真菌的培養(yǎng)，若有感染，則針對性選擇敏感抗生素足量治療，多采用聯(lián)合用藥。第二十張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月哪些感染比較棘手最棘手的感染首先是混合性感染，如細菌合并真菌感染，其發(fā)生率較高。最可怕的是曲霉菌感染，其影像學表現(xiàn)與肺癌容易混淆，病情進展快，鱗癌合并空洞的患者易于感染曲霉菌。非發(fā)酵菌如嗜麥芽窄食單胞菌也有抬頭趨勢，且對多種抗生素耐藥，僅對磺胺類、左氧氟沙星敏感。目前醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的前三位首要致病原為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（多數(shù)為

12、MRSA），所以對混合感染，有時要兼顧陽性球菌治療。對于多重耐藥（MDR）、泛耐藥和全耐藥的葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等，需考慮黏菌素類或新的抗生素如多尼培南、替加環(huán)素等。有些銅綠假單胞菌株對磺胺、鏈霉素、氯霉素敏感，但極易產(chǎn)生耐藥性。慶大霉素、多黏菌素B/E，氨基糖苷類、第三和第四代頭孢菌素等抗生素作用較明顯，一些半合成的青霉素類抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林對其也有很強的抗菌作用，有效率約為80%。聯(lián)合用藥可提高治愈率，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。消毒措施對預防銅綠假單胞菌感染有重要作用。第二十一張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月最常合并的阻塞性肺炎如何治療單擊添加單擊添加 1.

13、對于肺癌伴有阻塞性肺炎的患者，若引流不暢，則肺部感染難以控制。如果為壞死偽膜阻塞，只需在支氣管鏡下將其清除即可，若為腫瘤組織阻塞，則需要腔內(nèi)治療，方能使引流通暢。 2.在目前的放療技術條件下，可通過增加放療劑量、縮短療程，在短期內(nèi)達到治療效果。我們有一半的患者接受放療后肺可以復張。經(jīng)支氣管鏡的局部治療起效較快，但也有其不足，如容易損傷黏膜，引起局部定植菌感染等等。 3.其他局部治療方法還包括氬氣刀、伽馬刀、射頻消融等。如腫瘤阻塞部位較高，還可考慮置入氣道支架以改善引流。第二十二張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗真菌治療和抗腫瘤治療孰先孰后1.應先進行抗真菌治療，再予抗腫瘤治療?；暖煹瓤鼓[瘤治療抑制免疫功能，易于引起粒細胞缺乏癥等，導致患者感染播散，進而危及生命，因此應以治療真菌感染為主，但應在明確診斷的基礎上進行，針對曲霉菌治療的療程應較長。對于可手術的患者，直接手術切除曲霉菌結節(jié)即可。2.一般來說對于曲霉菌感染的晚期腫瘤患者，首先應判斷何種情況危及生命。若曲霉菌不發(fā)展