1、精索靜脈曲張的超聲診斷價值【關鍵詞】精索靜脈曲張；超聲；Valsalva試驗；男性不育1引言精索靜脈曲張(varicocele, VC)是指精索蔓狀靜脈叢擴張、彎曲、伸長所致的一種泌尿 生殖系統(tǒng)常見疾病，好發(fā)于2030歲的青壯年，發(fā)病率在15%左右，本病絕大多數(shù)發(fā)生在左 側，兩側或右側靜脈曲張者極為少見。精索靜脈曲張最常見的危害是導致不育，是造成男性 不育的重要緣由之一。2精索靜脈曲張的基礎與臨床特征2. 1病因解剖因素：左側精索內靜脈長，呈直角注入腎靜脈，血流受到阻力較大；左 側精索內靜脈在較長的行程中，簡潔受乙狀結腸、腸系膜上動脈等壓迫；左腎靜脈四周的 左精索內靜脈無瓣膜，因此血液簡潔倒流

2、；左側精索靜脈水壓高于右側。 生理因素：青壯年性機能較旺盛，陰囊內容物血液供應旺盛。此外，長期站立，增 加腹壓也是發(fā)病困素。 其它因素：腹膜后腫瘤、腎腫瘤、腎積水、迷走血管等壓迫腎靜脈或精索內靜脈而造 成精索靜脈曲張，稱病癥性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。動物試驗證明睪丸動脈血流量增加，超 過靜脈容積可致靜脈擴張、迂曲，成為本病的又一緣由。原發(fā)者平臥時很快消逝，繼發(fā)者常不消逝或消逝很慢。2. 2臨床表現(xiàn)病變輕者臨床無病癥，僅在檢查時覺察；明顯者患側陰囊有墜脹感、不適、隱痛，站立 時患側陰囊及睪丸低于健側，陰囊外表可見擴張、迂曲的靜脈，觸之有蚯蚓團狀軟行包塊， 站立或多行走時病癥加重，休息平臥時病癥可減

3、輕或消逝。精索靜脈曲張者9%有不育，男性不育者有39%是由于精索靜脈曲張引起，嚴峻者還可 引起患側和對側睪丸萎縮。精索靜脈曲張引起男性不育的主要緣由包括：睪丸及陰囊溫度 上升，影響生精功能；精索靜脈內壓力增加，血液瘀滯，干擾睪丸的新陳代謝；睪丸 局部因靜脈血液回流障礙而缺氧，精子生長環(huán)境轉變；在精索內靜脈逆流的血中，毒性物質的影響可導致睪丸生精功能的障礙；睪丸分泌細胞受抑制而分泌睪酮下降；左右睪 丸靜脈叢相互交通，因此一側精索靜脈曲張往往造成兩側睪丸損害。 精漿中鎘（Cd）的 含量增高。2. 3診斷基本檢查病人先取站立位，視診和觸診時曲張靜脈似蚯蚓團塊。輕度精索靜脈曲張體征不明顯， 可囑病人用

4、力屏氣，增加腹壓，使曲張靜脈顯現(xiàn)。精索靜脈曲張在平臥時可完全消逝，如不 消逝應考慮為病癥性精索靜脈曲張。進一步檢查超聲檢查：可檢查曲張靜脈血流及血管擴張程度。對病癥性精索靜脈曲張，超聲可 檢查腎臟及腹膜后狀況。精索內靜脈造影：是一種牢靠的診斷方法，造影結果可分三級。輕度：造影劑在精索 內靜脈內逆流長度達5cm；中度：造影劑逆流至L45水平；重度：造影劑逆流至陰囊內。 精索內靜脈造影還有助于削減高位結扎手術失敗率和分析手術失敗的緣由。臨床上將精索靜脈曲張分為3級（度）：1級（輕度）：觸診不明顯，屏氣等增加腹壓后 可捫及曲張靜脈；2級（中度）：可以用手摸到曲張的血管團塊，但在外觀上看不到曲張靜脈,

5、 在增加腹壓時才牽強看到；3級（重度）：不但能摸到也可以看到曲張的血管團塊。過去由于精索靜脈曲張主要依據(jù)臨床觸診及精索靜脈造影進行診斷，簡潔受到檢查醫(yī)生 臨床閱歷及設施、技術的限制。近年來隨著高頻探頭的普遍應用以及多普勒技術檢測低速血 流力量的不斷提高，高頻超聲在檢查精索靜脈曲張中的應用越來越受到臨床及超聲工作者的 重視。2. 4治療無病癥者不需治療，輕者可穿彈力內褲或用陰囊托帶，常常局部冷敷；重者或影響生育 者，應行手術，可行精索內靜脈高位結扎加曲張靜脈叢局部切除，亦可行精索內靜脈與腹壁 深靜脈吻合術。繼發(fā)性精索靜脈曲張應樂觀治療其原發(fā)病。3精索靜脈曲張的超聲特征及其診斷價值3. 1超聲檢查

6、方法一般采納高頻超聲檢測方法，探頭頻率7-lOMHzo在二維超聲檢查的基礎上，同時使 用彩色多普勒血流顯像及頻譜多普勒檢測，取樣容積設定為12mm,保持聲束與血流夾角W60 o患者取仰臥位加站立位，充分暴露下腹部及陰部，用紙巾將陰莖托起貼于前腹壁。探頭 直接置于皮膚上，自腹股溝內環(huán)至睪丸上極，先橫切掃查，掃查到精索靜脈后，改縱切掃查 清楚顯示雙側精索靜脈長軸及其蔓狀靜脈叢，必要時結合Valsalva試驗。3. 2檢測指標（1）安靜呼吸及Valsalva試驗時平臥位和站立位的精索直徑、精索靜脈內徑、單一切面上 的最大靜脈密度；安靜呼吸及Valsalva試驗時精索靜脈內的血流狀態(tài)，觀看有無返流信號

7、 及返流信號持續(xù)時間；提睪肌靜脈及左右睪丸靜脈吻合支狀況；患側及對側睪丸的形 態(tài)大小；對急性精索靜脈曲張及病癥性精索靜脈曲張那么留意探查腹膜后及腎靜脈精索靜脈返流的二維超聲診斷標準：平臥位或站立位，Valsalva試驗時，腹股溝內環(huán)至睪 丸上方連續(xù)消失網(wǎng)狀或叢管狀暗區(qū)為陽性。精索靜脈返流的二維聲像圖分級：0級：安靜呼 吸及Valsalva試驗未見網(wǎng)狀或管狀暗區(qū)；I級：安靜呼吸時未見網(wǎng)狀或叢管狀暗區(qū)，于Valsalva 試驗時見少許網(wǎng)狀或叢管狀暗區(qū)；II級：安靜呼吸時見少許網(wǎng)狀或叢管狀暗區(qū)，于Valsalva 試驗時網(wǎng)狀或叢管狀暗區(qū)增多或增寬；III級：于安靜呼吸時見明顯網(wǎng)狀或叢管狀暗區(qū)。精索靜

8、脈返流的彩色多普勒診斷標準：平臥位或站立位，Valsalva試驗時，腹股溝內環(huán)處 精索內靜脈至蔓狀靜脈叢連續(xù)消失返流信號為陽性。精索靜脈反流的彩色多普勒分級：0級: 安靜呼吸及Valsalva試驗均未見返流信號；I級：安靜呼吸時未見靜脈返流，于Valsalva試 驗時見少許靜脈返流信號；II級：安靜呼吸時見少許靜脈返流信號，于Valsalva試驗時靜脈 返流信號增多；III級：于安靜呼吸見明顯靜脈反流。彩色多普勒超聲及二維超聲檢查都是無創(chuàng)性的檢查方法，彩色多普勒超聲及二維超聲都 能覺察精索靜脈曲張，并且對IIIII級精索靜脈曲張癥檢測陽性率基本相同。二維超聲較彩 色多普勒超聲對I級精索靜脈曲張

9、癥檢測陽性率低，緣由可能有二：首先彩色多普勒超聲較 黑白B超在二維聲像圖上的區(qū)分率較高，其次彩色多普勒稍易覺察細小的靜脈血管。3正常精索靜脈及四周結構的聲像圖特征正常精索直徑兩側基本對稱，蔓狀靜脈叢走行于陰囊后外方，于腹股溝管皮下環(huán)處匯合 成精索內靜脈。輸精管位于精索的后方，由蔓狀靜脈叢包繞，提睪肌靜脈于皮下環(huán)處與陰部 外淺、深靜脈吻合后進入腹壁深靜脈。正常人陰囊縱隔處不能探及兩側睪丸靜脈系統(tǒng)的吻合 支。正常精索靜脈內徑0.3cm,也有學者認為靜脈內徑應以0.2cm為標準。近來更有討論 覺察以內徑018cm為標準可提高亞臨床型精索靜脈曲張的檢出率。橫切精索可見其內有少數(shù)細管狀結構，其間為高回聲

10、結締組織，外表可見被膜呈高回聲包繞整個精索。平臥位彩色 多普勒超聲于靜脈內不能探及血流信號或僅能探及低速靜脈血流。Valsalva試驗及站立位時靜 脈內不能探及返流血流信號或僅探及短暫返流血流信號，返流持續(xù)時間3條。 精索靜脈內徑增寬：精索靜脈內徑正常與特別的界限目前尚存爭議，缺乏診斷的金標 準，因此精索靜脈曲張的診斷國內外報道不盡相同。Jarow等將靜脈內徑N0.3cm作為診斷標 準，但以0.3cm為標準簡潔消失假陰性而影響超聲診斷的精確性。Mohamed認為靜脈內徑20.2cm即可診斷，能夠提超群聲診斷的精確性，削減假陰性的發(fā)生。但近來討論說明以0.2cm為標準仍降低了亞臨床型精索靜脈曲張

11、的(Subclinical Varicocele, SVC )檢出率。Aydosk提出以靜脈內徑N0.18cm為標準可檢出亞臨床型精索靜脈曲張，其 敏感性為100%,特異性為96.67%,正確率達98%。筆者通過討論覺察以精索靜脈內徑在安 靜呼吸時20.18cm, Valsalva試驗時20.20cm為診斷標準，可以提高精索靜脈曲張?zhí)厥馐莵?臨床型精索靜脈曲張診斷的精確性?；紓炔G丸體積減?。壕黛o脈曲張對睪丸損害過程是漸漸進展且進行性加重的，單側 精索靜脈曲張能引起雙側睪丸體積的縮小，尤以患側為重，且只要精索靜脈曲張不完全消退, 其所產生的損害還會不斷加重，最終導致男性不育。彩色多普勒超聲于精

12、索靜脈內檢測到返流信號：精索靜脈曲張患者從平臥位轉為站立 位安靜呼吸狀態(tài)下于靜脈管腔內可探及返流信號，表現(xiàn)為間斷紅藍交替消失的雙向血流。平 臥位Valsalva試驗靜脈返流那么表現(xiàn)為持續(xù)紅藍交替消失的雙向血流，且顏色變亮，返流持續(xù) 時間長。頻譜多普勒那么于安靜呼吸時探及正或負向充填低速血流頻譜，Valsalva試驗那么表現(xiàn)為 持續(xù)充填的返流頻譜或渦流樣頻譜，且持續(xù)時間21s。睪提肌靜脈返流：局部精索靜脈曲張病人可見睪提肌靜脈內徑增寬，彩色多普勒超聲 表現(xiàn)為單純睪提肌靜脈返流或伴有精索靜脈返流。雙側睪丸間靜脈系吻合枝重新開放：于陰囊縱隔后方陰囊后壁可探及多條纖曲擴張的 管狀結構。(8)腹膜后腫瘤

13、及左腎靜脈栓塊：腹膜后腫瘤及左腎靜脈栓塊導致繼發(fā)性或急性精索靜脈曲張，故可于腹膜后探及腫塊或于左腎靜脈內探及栓子。該類病人由直立位轉為平臥位時， 靜脈曲張不消逝或緩解。3. 5精索靜脈曲張的診斷標準臨床型精索靜脈曲張：精索靜脈內徑N0.2cm。也有學者提出以內徑20.3cm或安靜 呼吸內徑20.2cm而Valsalva試驗時靜脈內徑20.3cm為標準； 安靜呼吸精索靜脈內血液 消失返流，或安靜呼吸不消失返流而Valsalva試驗及站立位時精索靜脈內可探及血液返流， 且返流持續(xù)時間亞臨床型精索靜脈曲張：精索靜脈內徑20.18cm。安靜呼吸精索靜脈內不消失血 液返流，Valsalva試驗消失返流，

14、返流時2800ms。3. 6臨床應用價值與多普勒超聲相比，精索靜脈曲張觸診的敏感性、牢靠性、特異性分別是多普勒超聲的 59.4%、90.5%和98.0%o明顯，多普勒超聲診斷更為可信、客觀，特殊是對無明顯臨床表現(xiàn) 的亞臨床型精索靜脈曲張的診斷。彩色多普勒血流顯像能較好顯示蔓狀靜脈叢瘀血或靜脈瓣 功能不全，文獻報道應用彩色多普勒血流顯像可將精索靜脈曲張分為返流型和瘀滯型。返流 型可能與靜脈瓣關閉不全或缺如有關，而瘀滯型那么可能與靜脈的受壓有關。后者主要是由于 精索靜脈先淤血擴張，而后隨著淤血加重，靜脈管徑增大繼發(fā)靜脈瓣關閉不全，導致返流。 故可認為早期的瘀滯型精索靜脈曲張為無返流型精索靜脈曲張。

15、對精索靜脈曲張患者行高位 結扎術，伴返流者預后優(yōu)于無返流者。因此，返流型精索靜脈曲張多行精索內靜脈結扎或栓 塞術，而瘀滯型除行結扎外，加做分流術方能獲得滿足療效。精索靜脈曲張的管徑與生育力指數(shù)呈負相關，與血液返流Doppler分級呈正相關。血液 返流造成精索靜脈的靜脈壓力上升，在精索靜脈曲張的進展過程中，由于靜脈內壓的上升導 致靜脈肌層肥大。在早期，靜脈增厚但不擴張，由于肌層的代償性肥大使靜脈回流仍保持正 常而無血液淤滯，但隨著血液返流持續(xù)存在，靜脈張力不斷上升導致肌層衰竭，形成精索靜 脈淤血的惡性循環(huán)，隨著長期持續(xù)的靜脈壓力上升，精索靜脈將變性萎縮導致擴張迂曲。因 此，精索靜脈管徑增寬，意味

16、著長期和嚴峻的血液返流，在此時期將消失嚴峻睪丸淤血，生 精功能抑制。精索靜脈的管徑可能反映了血液返流的時間長短和嚴峻程度，結合精液分析可 估測對男性生育力損害的程度。因此，早期診斷精索靜脈曲張是治療的關鍵，彩色多普勒超聲診斷精索靜脈曲張圖像清楚，易于識別，直觀精確，可為臨床供應精索靜脈的形態(tài)及血流淌力學轉變的雙重信息，且無創(chuàng)、簡潔、重復性好，尤其對亞臨床型精索靜脈曲張具有較大的有用價值，可 作為精索靜脈曲張的首選檢查，對男性不育緣由的篩選，更是開拓了一個無創(chuàng)性的新途徑， 同時對精索靜脈曲張確定有無返流可為臨床制定手術方案供應更客觀的依據(jù)。然而在彩色多普勒超聲檢查中尚有幾個問題值得留意：精索靜脈曲張的基本病因是靜 脈瓣功能不全造成血液返流所致，而精索靜脈的解剖學最大內徑為2mm。彩色多普勒血流顯 像同其它影像學一樣，臨界值的血管內徑，而有無返流信號那么為成立診斷的重要依 據(jù)。由于精索靜脈位置表淺，局部皮下脂肪甚少，使用710MHz高頻探頭，能夠更清楚 地顯示管腔結構，測量時應在二維圖像最清楚時直接測量內徑。 在推斷有無返流時，應留 意在同一支擴張的靜脈可消失節(jié)段性的紅藍彩色血流信號，并不肯定存在雙向血流，這可能 是由于靜脈走行迂曲所致，