1、PAGE 11PAGE 大興區(qū)北京中蘭月陽(yáng)金屬結(jié)構(gòu)有限公司“10.28”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告2009年10月28日14時(shí)左右，在大興區(qū)瀛海鎮(zhèn)下十號(hào)村瑞中街4號(hào)院內(nèi)，由大興區(qū)亦莊鎮(zhèn)劉建個(gè)人非法建設(shè)、北京中蘭月陽(yáng)金屬結(jié)構(gòu)有限公司在不具備施工資質(zhì)的情況下非法組織施工的4層鋼結(jié)構(gòu)樓房，在建過(guò)程中整體倒塌，造成3名作業(yè)人員死亡、2人受傷。事故發(fā)生后，市安全監(jiān)管局、市公安局、市監(jiān)察局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委、市總工會(huì)、市檢察院以及大興區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況，指導(dǎo)善后和事故調(diào)查處理工作。按照生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委、市總工

2、會(huì)以及大興區(qū)政府有關(guān)部門(mén)成立了事故調(diào)查組，嚴(yán)格按照“四不放過(guò)”的原則，對(duì)該起事故開(kāi)展全面的調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組委托中冶集團(tuán)建筑研究總院建筑工程檢測(cè)中心對(duì)房屋的倒塌原因進(jìn)行了技術(shù)鑒定，同時(shí)，邀請(qǐng)市人民檢察院同步參與調(diào)查。一、基本情況史寶利和劉建2人于2008年9月28日以個(gè)人名義與北京市大興區(qū)瀛海鎮(zhèn)下十號(hào)村經(jīng)濟(jì)合作社（法定代表人顧蘭英，任該村黨支部書(shū)記）簽訂租賃合同，租賃位于下十號(hào)村瑞中街4號(hào)的原村委會(huì)大院，租期20年，年租金30萬(wàn)元。該院占地5.4畝，為集體建設(shè)用地，院內(nèi)有2000平方米房屋。合同約定，史寶利和劉建對(duì)院內(nèi)房屋因經(jīng)營(yíng)需要，需要翻建或擴(kuò)建時(shí)，應(yīng)向村經(jīng)濟(jì)合作社提出申請(qǐng)，協(xié)商書(shū)面同

3、意后，辦理相關(guān)審批手續(xù)。史寶利和劉建2人為在院內(nèi)建農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)，在未辦理任何開(kāi)工手續(xù)的情況下，于2009年5月10日與北京中蘭月陽(yáng)金屬結(jié)構(gòu)有限公司法定代表人蘇長(zhǎng)中簽訂在院內(nèi)建設(shè)鋼結(jié)構(gòu)的四層樓房的工程施工合同，建筑總面積約3000平方米，每平方米500元，施工工期為2009年5月10日至10月30日。史寶利和劉建口頭約定由劉建全權(quán)負(fù)責(zé)項(xiàng)目的建設(shè)工作。蘇長(zhǎng)中為取得該項(xiàng)工程施工權(quán)，向劉建提供了偽造的施工資質(zhì)證明。同時(shí)，劉建和蘇長(zhǎng)中口頭約定由北京中蘭月陽(yáng)金屬結(jié)構(gòu)有限公司負(fù)責(zé)施工設(shè)計(jì)。蘇長(zhǎng)中自行設(shè)計(jì)了施工圖并于施工的同時(shí)送交了劉建。在該項(xiàng)工程未經(jīng)任何部門(mén)審批的情況下，北京中蘭月陽(yáng)金屬結(jié)構(gòu)有限公司于2009年

4、8月15日進(jìn)入場(chǎng)地非法施工，該公司工人陳東風(fēng)在蘇長(zhǎng)中不在現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，作為施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，組織工程施工。北京中蘭月陽(yáng)金屬結(jié)構(gòu)有限公司成立于2009年2月17日，注冊(cè)資本金50萬(wàn)元（注冊(cè)地北京市大興區(qū)西紅門(mén)鎮(zhèn)二村糖業(yè)路10號(hào)，法定代表人蘇長(zhǎng)中），該單位沒(méi)有任何建筑工程設(shè)計(jì)和施工資質(zhì)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，非法建設(shè)的鋼結(jié)構(gòu)四層樓房南北長(zhǎng)26米，共5根立柱，柱間距6.5米；東西長(zhǎng)36米，共7根立柱，柱間距6米。事故發(fā)生時(shí)，東南角x根柱距之間鋼結(jié)構(gòu)立柱、主梁、系桿和部分混凝土圓孔板已安裝完，柱墩地基建設(shè)已完成。2009年9月12日，下十號(hào)村在安全檢查中發(fā)現(xiàn)該施工單位無(wú)施工資質(zhì)、該工程無(wú)施工手續(xù)，屬于非法建設(shè)項(xiàng)目，便以

5、下十號(hào)村村委會(huì)名義向劉建下發(fā)通知，要求其立即停止施工，同時(shí)將該情況報(bào)告了黨支部書(shū)記顧蘭英。對(duì)此，顧蘭英也要求劉建立即停止非法建設(shè)，并補(bǔ)辦相關(guān)建設(shè)審批手續(xù)。9月15日，村安全員發(fā)現(xiàn)該工地未按要求停止施工，隨后將此情況報(bào)告了瀛海鎮(zhèn)村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理科。9月16日，瀛海鎮(zhèn)政府村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理科以鎮(zhèn)政府名義下達(dá)了責(zé)令改正通知書(shū)，要求劉建、史寶利停止非法建設(shè)。9月24日,瀛海鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府再次對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)該工地已豎起立柱，沒(méi)有按照檢查指令停止施工，遂下發(fā)了限期拆除違法建設(shè)通知書(shū)（京大瀛政限拆字20090128號(hào)），要求劉建、史寶利于9月27日前自行拆除該非法建設(shè)。在劉建、史寶利未拆除的情況下，鎮(zhèn)政府

6、于10月12日下達(dá)了強(qiáng)制拆除決定書(shū)（京大瀛政強(qiáng)拆字20090101號(hào)），決定10月13日對(duì)該非法建設(shè)依法實(shí)施強(qiáng)制拆除，并要求劉建、史寶利于10月13日下午4時(shí)前將非法建筑物內(nèi)物品清理完畢。10月13日，鎮(zhèn)政府委托北京誠(chéng)志成建筑物拆除公司（該公司具有二級(jí)拆除資質(zhì)，與鎮(zhèn)政府簽訂有強(qiáng)制拆除委托協(xié)議，協(xié)議確定由該公司負(fù)責(zé)瀛海鎮(zhèn)的所有非法建筑拆除工作）負(fù)責(zé)人馬文勝到現(xiàn)場(chǎng)察看拆除作業(yè)面。馬文勝表示近兩年拆除的建筑物都是磚混結(jié)構(gòu)，沒(méi)有拆除過(guò)大型鋼結(jié)構(gòu)的建筑物，由于該非法建筑拆除作業(yè)面窄，拆除作業(yè)難度大，為保證拆除作業(yè)安全，瀛海鎮(zhèn)責(zé)成該公司盡快制定拆除方案，做好相關(guān)拆除準(zhǔn)備工作。至事發(fā)當(dāng)日，鎮(zhèn)政府一直著手準(zhǔn)備

7、強(qiáng)拆相關(guān)工作。二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況2009年10月26日晚，施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人陳東風(fēng)租用一臺(tái)個(gè)人掛靠在大興區(qū)舊宮鎮(zhèn)宏航汽車(chē)運(yùn)輸隊(duì)的25噸汽車(chē)吊車(chē)（車(chē)牌號(hào)：京G38577，吊車(chē)型號(hào)：JZX5306JQZQY25F，車(chē)主：王七十，司機(jī)：王立輝），用于施工鋼結(jié)構(gòu)和樓板吊裝。10月27日，吊車(chē)進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。2009年10月28日下午，陳東風(fēng)帶領(lǐng)本單位臨時(shí)雇用人員陳利民、吳建華、曹秀永、蒙加闊、蒙加斌、王桂民、劉海晨等8名工人進(jìn)行鋼梁和水泥預(yù)制板的吊裝作業(yè)。汽車(chē)吊司機(jī)王立輝和王七十2人負(fù)責(zé)汽車(chē)吊操作；陳東風(fēng)、劉海晨和王桂民3人在地面上負(fù)責(zé)把鉤；蒙加斌、蒙加闊、曹秀永3人和陳利民、吳建華2人分別在3、4

8、層負(fù)責(zé)橫梁和水泥預(yù)制板的安裝。13時(shí)45分左右，當(dāng)?shù)跹b完部分橫梁和水泥預(yù)制板時(shí)，陳東風(fēng)指揮汽車(chē)吊司機(jī)王立輝開(kāi)始起吊3層?xùn)|北側(cè)橫梁。作業(yè)人員蒙加闊在上完橫梁一頭的螺栓后，發(fā)現(xiàn)立柱間距過(guò)寬致使另一頭的螺栓無(wú)法緊固，便要求汽車(chē)吊司機(jī)王立輝將橫梁靜止懸吊在層北側(cè)。陳東風(fēng)在地面指揮陳利民、吳建華、蒙加闊、蒙加斌、曹秀永人使用倒鏈校正柱間距。曹秀永在剛剛拉緊倒鏈時(shí)，整個(gè)鋼結(jié)構(gòu)建筑主體便由東向西整體傾倒，在樓上作業(yè)的5名工人隨倒塌建筑主體從高處墜落并被倒塌的鋼梁和水泥預(yù)制板砸中。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即施救受傷人員并撥打急救電話(huà)，將受傷人員分別送往大興醫(yī)院和亦莊醫(yī)院救治。事故當(dāng)場(chǎng)造成2人死亡、3人受傷，其中

9、1名傷者送醫(yī)院后，因搶救無(wú)效死亡。死傷人員基本情況如下：（一）曹秀永，男，22歲，天津市薊縣人,北京中蘭月陽(yáng)金屬結(jié)構(gòu)有限公司雇用作業(yè)人員，事故中死亡，鑒定結(jié)論：符合顱腦損傷死亡（京公治亡查字2009第090904號(hào)）。（二）陳利民，男，23歲，天津市薊縣人,北京中蘭月陽(yáng)金屬結(jié)構(gòu)有限公司雇用作業(yè)人員，事故中死亡，鑒定結(jié)論：符合顱腦損傷合并內(nèi)臟損傷死亡（京公治亡查字2009第090905號(hào)）。 （三）吳建華，男，20歲，河北省玉田縣人, 北京中蘭月陽(yáng)金屬結(jié)構(gòu)有限公司雇用作業(yè)人員，事故中死亡，鑒定結(jié)論：符合顱腦損傷合并內(nèi)臟損傷死亡（京公治亡查字2009第090906號(hào)）。 （四）蒙加闊，男，18歲，

10、天津市薊縣人,北京中蘭月陽(yáng)金屬結(jié)構(gòu)有限公司雇用作業(yè)人員。事故中負(fù)傷（診斷結(jié)果：左脛腓骨開(kāi)放粉碎性骨折，左小腿前外側(cè)肌群毀損傷，左肱骨中段開(kāi)放性骨折）。 （五）蒙加斌，男，31歲，天津市薊縣人,北京中蘭月陽(yáng)金屬結(jié)構(gòu)有限公司雇用作業(yè)人員。事故中負(fù)傷（診斷結(jié)果：急性?xún)?nèi)開(kāi)放性顱腦損傷，面骨多發(fā)性骨折，左腿粉碎性骨折）。三、事故原因分析及性質(zhì)調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真勘查，并查閱了有關(guān)資料，對(duì)事故的目擊者和涉及的相關(guān)人員進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)。經(jīng)調(diào)查分析，查明了事故原因及性質(zhì)。（一）直接原因該非法建筑的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，沒(méi)有設(shè)立柱間支撐，無(wú)法形成抗側(cè)力體系，在樓面荷載和施工荷載增大條件下，受到施工擾動(dòng)，導(dǎo)致

11、房屋整體倒塌，是造成事故的直接原因。經(jīng)中冶集團(tuán)建筑研究總院建筑工程檢測(cè)中心對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)分析（報(bào)告編號(hào)：TC-JG2-I-2009-130），施工現(xiàn)場(chǎng)柱腳傳遞彎矩能力很弱，屬于鉸接柱腳；主梁、系桿與柱子的連接是用柱子上焊接的耳板通過(guò)螺栓與工字形截面的主梁、系桿的腹板連接，尤其是系桿與柱子只用兩個(gè)螺栓連接且連接于抗彎能力很弱的柱腹板上，也屬于鉸接；整個(gè)結(jié)構(gòu)在整體倒塌前，沒(méi)有設(shè)立柱間支撐，該結(jié)構(gòu)整體上未形成抗側(cè)力體系，整個(gè)結(jié)構(gòu)屬于幾何可變體系。（二）間接原因1該非法建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)圖紙存在嚴(yán)重缺陷，施工單位無(wú)施工資質(zhì)承攬施工工程，施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。北京中蘭月陽(yáng)金屬結(jié)構(gòu)有限公司沒(méi)有任何施工和建設(shè)工程設(shè)計(jì)

12、資質(zhì)，提供虛假施工安全許可資質(zhì)，非法承攬工程設(shè)計(jì)和施工；施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，沒(méi)有施工實(shí)施方案和安全技術(shù)交底，未配備安全管理人員和技術(shù)負(fù)責(zé)人員。2項(xiàng)目建設(shè)方執(zhí)意進(jìn)行非法建設(shè)。經(jīng)查，該施工項(xiàng)目未辦理規(guī)劃許可和施工許可手續(xù)，項(xiàng)目建設(shè)方對(duì)村安全檢查人員和鎮(zhèn)執(zhí)法人員在檢查中指出的非法建設(shè)以及施工單位無(wú)資質(zhì)問(wèn)題，未采取任何整改措施，也未按照檢查指令停止施工。此外，瀛海鎮(zhèn)下十號(hào)村村委會(huì)和瀛海鎮(zhèn)政府村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理科對(duì)非法施工現(xiàn)象制止不力。村安全檢查人員和鎮(zhèn)執(zhí)法人員在日常檢查中發(fā)現(xiàn)該非法建設(shè)和非法施工情況后，雖及時(shí)向建設(shè)方指出了違法情況，先后下達(dá)停止施工、限期拆除和強(qiáng)制拆除的指令，并在下達(dá)強(qiáng)制拆除非法建設(shè)的指令

13、后進(jìn)行了強(qiáng)制拆除的準(zhǔn)備工作，但未能在強(qiáng)制拆除的指令規(guī)定期限內(nèi)拆除該非法建筑。（三）事故的性質(zhì)鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起個(gè)人非法建設(shè)、施工單位非法施工引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任分析及處理建議根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法、中華人民共和國(guó)刑法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列人員及單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：北京中蘭月陽(yáng)金屬結(jié)構(gòu)有限公司法定代表人蘇長(zhǎng)中，未取得建筑施工單位安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人資格，使用虛假資質(zhì)證書(shū)非法承攬工程設(shè)計(jì)和施工。其行為違反了中華人民

14、共和國(guó)安全生產(chǎn)法第20條第2款、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第20條和建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)管理?xiàng)l例第8條的規(guī)定，對(duì)本起非法建設(shè)引發(fā)的事故負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國(guó)刑法第134條的規(guī)定，由公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。（二）北京中蘭月陽(yáng)金屬結(jié)構(gòu)有限公司施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人陳東風(fēng)，未取得建筑施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格；在沒(méi)有任何安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未根據(jù)工程特點(diǎn)組織制定安全施工措施、未對(duì)施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底的情況下，盲目指揮施工作業(yè)。其行為違反了建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第21條第2款規(guī)定，對(duì)本起非法建設(shè)引發(fā)的事故負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國(guó)刑法第134條的規(guī)定，由公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

15、（三）該非法建設(shè)工程的建設(shè)方實(shí)際負(fù)責(zé)人劉建，未按規(guī)定辦理建設(shè)規(guī)劃許可證和施工許可證；未聘請(qǐng)有設(shè)計(jì)資質(zhì)的單位對(duì)建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)計(jì)；未將蘇長(zhǎng)中提交的施工圖送審查機(jī)構(gòu)審查，致使沒(méi)有發(fā)現(xiàn)工程設(shè)計(jì)中存在的嚴(yán)重缺陷；在村、鎮(zhèn)監(jiān)督檢查指令指出施工單位沒(méi)有合法施工資質(zhì)、要求立即停止施工的情況下，執(zhí)意違法，繼續(xù)施工。其行為違反了中華人民共和國(guó)城鄉(xiāng)規(guī)劃法第40條、中華人民共和國(guó)建筑法第7條、第12條和建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)管理?xiàng)l例第17條和房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工圖設(shè)計(jì)文件審查管理辦法第9條規(guī)定，對(duì)本起非法建設(shè)引發(fā)的事故負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國(guó)刑法第134條規(guī)定，由公安部門(mén)依法追究其刑事責(zé)任。（四）瀛海鎮(zhèn)下

16、十號(hào)村黨支部書(shū)記、村經(jīng)濟(jì)合作社法定代表人顧蘭英，作為該村主要領(lǐng)導(dǎo)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該非法建設(shè)；未采取有效措施制止非法施工行為，對(duì)本起非法建設(shè)引發(fā)的事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例第128條第1款第3項(xiàng)的規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分。（五）瀛海鎮(zhèn)政府村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理科科長(zhǎng)張鳳翔，雖然在接到下十號(hào)村關(guān)于該非法建設(shè)的報(bào)告后及時(shí)進(jìn)行了檢查處理，但沒(méi)有及時(shí)組織強(qiáng)制拆除該非法建筑，對(duì)本起非法建設(shè)引發(fā)的事故負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任。按照安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第8條第2項(xiàng)規(guī)定，給予行政警告處分。（六）北京中蘭月陽(yáng)金屬結(jié)構(gòu)有限公司在未取得相應(yīng)資質(zhì)的情況下，非法進(jìn)行工程設(shè)計(jì)和組織施工；未對(duì)本單位施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育；本單位的主要負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人不具備建筑施工單位相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理資格。其行為違反了中華人民共和國(guó)建筑法第12條、中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第21條和第20條第