1、鼠疫接觸者調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口病例姓名：病例編碼口口口口病例身份證號碼：口口口口口口口口口口口口口口口口口口病例所住醫(yī)院：住院號：接觸者序號口口一般情況：1.1 姓名：1.2身份證號碼：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.3性別：男女口1.4年齡（歲）：1.5職業(yè)：口幼托兒童散居兒童學(xué)生教師保育保姆餐飲業(yè)商業(yè)服務(wù)工人民工農(nóng)民（11）牧民（12）漁（船）民（13）干部職員（14）離退人員（15）家務(wù)待業(yè)（16）醫(yī)療衛(wèi)生1.6現(xiàn)居住地（詳填）：（17）其他省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.6.1聯(lián)系電話1.7工作單位：1.8戶口所在地（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9鼠疫菌苗接種有無1.9.

2、1菌苗接種次數(shù)口1.9.2第一次接種時(shí)間 年 月曰/口口1.9.3第二次接種時(shí)間 年 月曰/口口1.10管理方式：家中隔離觀察醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離觀察留驗(yàn)站等地點(diǎn)隔離觀察無隔離觀察口1.10.1開始隔離或醫(yī)學(xué)觀察的時(shí)間/口口1.11預(yù)防性治療方法口注射鏈霉素 口服抗生素 口服磺胺類藥 口服抗生素+磺胺類藥1.12轉(zhuǎn)歸：口解除隔離轉(zhuǎn)為疑似病例轉(zhuǎn)為確診病例脫離隔離失訪其它1.12.1若解除隔離，則解除時(shí)間：口/口口1.12.2若轉(zhuǎn)為疑似或確診病例，則是否隔離治療 是 否口（若否，跳轉(zhuǎn)至2）1.12.3如是，則治療醫(yī)院名稱1.12.4開始隔離治療時(shí)間/口口可能的接觸地點(diǎn)：2.1家是否口 2.2工作單位是否口

3、2.3學(xué)校是否口2.4集體宿舍 是 否口 2.5醫(yī)院 是 否口2.5.1若是，則醫(yī)院名稱2.6室內(nèi)公共場所是否口2.7飛機(jī)，火車，輪船或公交車是否口2.7.1若是，則具體班次或公交車車號醫(yī)務(wù)人員與鼠疫病人接觸方式調(diào)查：3.1診查病人是否 3.2護(hù)理病人是否 3.3檢驗(yàn)標(biāo)本是否3.4輔助檢查是否口 3.5接觸病人分泌物，排泄物等是否口3.6病房保潔和污染物處理是否口3.7其它方式是否口3.8探視病人是否口其他人員與鼠疫接觸方式調(diào)查:4.1與病人同處一室是否口4.2與病人同一病區(qū)是否4.3與病人共用臥具，食具，茶具，毛巾，玩具等 是 否口4.4接觸病人分泌物，排泄物等 是 否口4.5探視病人是否口4.6接觸老鼠是否口4.7接觸病死動(dòng)物或其排泄物是否口4.7.1接觸方式捕捉剝食飼養(yǎng)玩耍