1、關(guān)于血尿的診斷流程第一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義病 因診斷思路中醫(yī)治療第二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 血尿基本定義正常人尿液中無(wú)紅細(xì)胞或偶見(jiàn)個(gè)別紅細(xì)胞血尿：新鮮清潔中段尿10ml，離心沉淀（1500 轉(zhuǎn)/分，min）取尿沉渣鏡檢。正常人紅細(xì)胞僅個(gè)/高倍視野，若個(gè)/高倍視野，則稱血尿，表明腎或尿道有異常出血。 鏡下血尿（microhematuria）：尿色正 常， 須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉 水色或血色第三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肉眼血尿與鏡下血尿 肉眼血尿 鏡下血尿 肉眼可呈洗肉水色或 取清潔新

2、鮮中段晨尿10ml 鮮血樣 以 1500rpm離5min 尿紅細(xì)胞2.5109/L尿沉渣鏡檢 每1000ml血液中每高倍視野紅細(xì)胞3個(gè) 含有0.5ml血液以上 尿沉渣RBC計(jì)數(shù)8000/ml 次以上才有診斷意義第四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病 因腎實(shí)質(zhì)病變 1. 腎小球疾病 原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急性腎小球 腎炎 繼發(fā)性腎小球疾?。豪钳徯阅I炎、紫癜性腎 炎、感染性心內(nèi)膜炎、血管炎、流行性出血 熱 其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病 第五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 因 2. 腎小管-間質(zhì)疾病 感染性 間質(zhì)性腎炎 腎臟囊性病變 3. 血管病變：腎梗塞

3、、腎靜脈血栓形成 4. 其他：腫瘤、腎乳頭壞死、特發(fā)性高鈣尿癥和高尿酸尿癥、損傷、腎下垂等 第六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病 因泌尿生殖道疾病 1. 結(jié)石、腫瘤、感染等 2. 其他：前列腺增生、尿路損傷、子宮內(nèi)膜 異位、膀胱輸尿管返流第七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病 因其它 1. 尿路鄰近器官疾?。宏@尾炎、盆腔炎等 2. 全身出血性疾?。貉“鍦p少、白血病、 血友病 3. 藥物與化學(xué)因素毒副作用：環(huán)磷酰胺、 抗凝劑、汞劑等功能性血尿：健康人劇烈運(yùn)動(dòng)后血尿（一過(guò)性）第八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血尿的診治思路鑒別真性血尿與假性血尿詢問(wèn)病史及進(jìn)一

4、步檢查區(qū)別腎小球性及非腎小球性血尿 鑒別診斷注意事項(xiàng)第九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別真性血尿與假性血尿 污染血尿： 月經(jīng)、便血等污染尿液 紅色尿： 甜菜、硝基呋喃妥因、利福平等 聯(lián)苯胺試驗(yàn)（）；顯微鏡檢（）第十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別真性血尿與假性血尿 血紫質(zhì)尿： 尿膽原試驗(yàn)（）聯(lián)苯胺試驗(yàn)（） 血紅蛋白/肌紅蛋白尿 聯(lián)苯胺試驗(yàn)（）顯微鏡檢（） 偽血尿： 某種動(dòng)機(jī)人為制造血尿第十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病史家族血液病或出血傾向病史非洲美洲人糖尿病濫用止痛藥內(nèi)科抗凝治療腎囊腫病家族史結(jié)石病家族史凝血機(jī)制異常血友病血小板減少癥血小板減少性紫

5、癜彌漫性血管內(nèi)凝血24h血清尿鈣和尿酸家族性尿石病靜脈腎盂造影和腎超聲檢查腎髓質(zhì)海綿腎多囊腎炎腎盂靜脈造影和鐮狀細(xì)胞檢查乳頭壞死PT/PTT在正常范圍內(nèi)PT/PTT在正常范圍外腎盂靜脈造影、腎超聲檢查膀胱鏡排除尿路異常停止抗凝治療考慮靜脈腎盂造影腎臟超聲檢查膀胱鏡詢問(wèn)病史第十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 泌尿道基本構(gòu)成 腎 上尿路 輸尿管 膀胱 下尿路 尿道（后尿道、前尿道）第十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查：血尿伴隨癥狀腰腹部絞痛并向會(huì)陰部放射 腎輸尿管膀胱結(jié)石等腰部腫塊 單側(cè)：腎下垂、腎腫瘤、積水、結(jié)核等 雙側(cè)：多囊腎第十四張，PPT共五十

6、六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查：血尿伴隨癥狀排尿困難/尿流中斷 膀胱尿道結(jié)石、前列腺增生尿道刺激征伴寒戰(zhàn)、高熱 膀胱炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核等 急慢性感染第十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查：血尿伴隨癥狀浮腫、高血壓、腎功能受損 腎小球腎炎貧血、咯血，肺部陰影 小血管炎，Goodpasture綜合癥伴其他部位出血 血液病及有出血傾向的全身性疾病第十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查： 血尿伴隨其他尿檢異常伴血塊、血絲 腎小球以外來(lái)源血尿 腎小球來(lái)源血尿 不凝結(jié)為血塊伴白細(xì)胞尿、菌尿 尿路感染伴壞死組織、異形細(xì)胞 腎、輸尿

7、管及膀胱腫瘤尿激酶第十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查： 血尿伴隨其他尿檢異常伴蛋白尿 300mg/24h，鏡下血尿時(shí) 腎小球源性血尿 300mg/24h，肉眼血尿時(shí)伴管型尿 紅細(xì)胞管型腎小球腎炎 顆粒管型慢性腎炎 白細(xì)胞管型上尿路感染第十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血尿相關(guān)的影像學(xué)檢查超聲： 腎臟大小，單側(cè)萎縮，腎下垂，畸形 占位病變：結(jié)石，囊腫（包括多 囊 腎），腫瘤，膀胱或 前列腺病變血管Doppler：胡桃?jiàn)A現(xiàn)象第十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血尿相關(guān)的影像學(xué)檢查KUB+IVP: 單側(cè)或雙側(cè)腎臟病變 腎臟內(nèi)或外病變 泌尿道

8、高位或低位病變第二十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血尿相關(guān)的影像學(xué)檢查CT/螺旋CT 適合腎功能不全和造影劑過(guò)敏者 能發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)腔外病變膀胱鏡檢查 膀胱內(nèi)出血 輸尿管開(kāi)口 單側(cè)出血腎小球以外血尿 雙側(cè)出血多為腎小球源性血尿第二十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血尿的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿紅細(xì)胞形態(tài)鏡檢 紅細(xì)胞通過(guò)腎小球基底膜排出，經(jīng)機(jī)械擠壓、髓質(zhì)高滲區(qū)后細(xì)胞破碎，失去正

9、常形態(tài) 相差顯微鏡對(duì)尿紅細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行確認(rèn)分析 尿異性紅細(xì)胞50% 腎小球源性血尿第二十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尿紅細(xì)胞形態(tài)鏡檢其中 尿畸形紅細(xì)胞（acanthocytes G1）作為判斷指標(biāo) 細(xì)胞膜突出形成囊泡的面包圈樣細(xì)胞 G1 5% 為腎小球源性血尿 G116fl:腎小球源性血尿 MCVB/ MCVU16fl:非腎小球源性血尿第二十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血尿的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查尿紅細(xì)胞容積分析、流式細(xì)胞、電泳、直徑測(cè)定等分析手段 并不能完全替代顯微鏡檢尿紅細(xì)胞形態(tài)可作為血尿來(lái)源輔助檢查 不能作出病因診斷第二十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

10、月血尿診療程序 血尿（A)顯微鏡檢查（B）尿三杯試驗(yàn)（C)初始血尿、終末血尿（D)全程血尿（E)膀胱尿道鏡對(duì)因治療血Cr、尿蛋白、尿相差顯微鏡檢查尿脫落細(xì)胞、尿培養(yǎng)（F）有腎功能損害尿蛋白1.0g/L尿管型和變形紅細(xì)胞、高血壓及年齡40歲（G）由泌尿外科癥狀和體征或尿脫落細(xì)胞檢查（+）或尿中均一形態(tài)紅細(xì)胞年齡40歲（H）內(nèi)科會(huì)診KUB +IVU /US(I)CT/MRI(J)腔鏡+活檢+治療-隨訪第三十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鏡下血尿檢查流程表所篩選試驗(yàn)陽(yáng)性血紅蛋白或肌紅蛋白？假性血尿紅細(xì)胞形態(tài)棘紅細(xì)胞蛋白尿和或紅細(xì)胞管型腎小球性血尿眼科檢查電測(cè)聽(tīng)I(yíng)V型膠原家族史或近親婚配史

11、腎活檢腎內(nèi)科治療隨訪真性血尿中段尿培養(yǎng)超聲，KUB+IVPCT,膀胱鏡檢查(+)生化、免疫、病毒、腫瘤檢查非腎小球性血尿相應(yīng)治療行營(yíng)隨訪(-)(+)蛋白尿多第三十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月區(qū)別腎小球性及非腎小球性血尿第三十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎小球性血尿診斷要點(diǎn)多不伴隨疼痛尿液中無(wú)血塊伴有蛋白尿或紅細(xì)胞管型尿紅細(xì)胞形態(tài)異常B超和KUB+IVP多無(wú)異常血尿增生性腎小球疾病的突出表現(xiàn)第三十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.薄基底膜病40%有家族史，以常染色體顯性方式遺傳1996年Lemmink：TBMD家系致病基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)CD4A3/A4基因

12、突變已發(fā)現(xiàn)數(shù)十種CD4A3/A4基因突變：突變類型廣泛（無(wú)義、錯(cuò)義、移碼 突變等）分步區(qū)域廣泛第三十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月薄基底膜病臨床表現(xiàn)持續(xù)性鏡下血尿，蛋白尿可無(wú)或較少腎功能損害少見(jiàn)無(wú)IV型膠原異常EM:GBM呈彌漫變薄250nm，但無(wú)分層、斷裂、厚薄不均等表現(xiàn)遺傳方式：常染色體顯性方式遺傳致病基因：COL4A3,COL4A4第三十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.Alport綜合征 主要表現(xiàn)腎臟 腎外 血尿 高頻感音性耳聾蛋白尿 前錐形晶體、 黃斑病變腎功能不全第三十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Alport綜合征年輕起病，以血尿?yàn)橹饕?/p>

13、現(xiàn)家族史或近親婚育史腎活檢光鏡：FSGS非增生性腎小球病變血尿？腎組織和皮膚組織電鏡IV型膠原檢測(cè)Alport綜合征第三十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.胡桃?jiàn)A綜合征 “胡桃?jiàn)A癥”應(yīng)稱胡桃?jiàn)A現(xiàn)象（nut cracker phenomenon），也稱胡桃?jiàn)A綜合征或左腎靜脈壓迫綜合征(left renal vein entrapment syndrome)。 左腎靜脈（LRV）匯入下腔靜脈（IVC）的行程中，因走行于腹主動(dòng)脈（AO）和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）之間形成的夾角內(nèi)受到擠壓而引起臨床癥狀，稱為胡桃現(xiàn)象第三十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正 常 解 剖第三十九張，

14、PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜上動(dòng)脈與左腎靜脈的相鄰關(guān)系解剖釋義圖 第四十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月癥狀 好發(fā)于青春期至40歲左右,男性多見(jiàn)，兒童發(fā)病分布在47歲，多發(fā)年齡見(jiàn)于1316歲。單側(cè)性（左側(cè)）血尿 生殖靜脈綜合征 即LR睪丸靜脈或卵巢靜脈淤血而表現(xiàn)為脅痛，并于立位或行走時(shí)加重 男性精索靜脈曲張 此外，還有蛋白尿、不規(guī)則月經(jīng)出血、高血壓，偶發(fā)十二指腸梗阻。第四十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn)一側(cè)腎出血尿紅細(xì)胞形態(tài)為非腎小球性尿中鈣排泄量正常膀胱鏡檢查為左側(cè)輸尿管口噴血或血性尿腹部彩超或CT檢查可見(jiàn)左腎靜脈擴(kuò)張等第四十二張，PPT共五十

15、六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.IgA腎病我國(guó)IgA腎病的發(fā)病率約占原發(fā)性腎小球疾病的2634。IgA腎病可發(fā)生在任何年齡，但以1635歲的青少年患者居多，約占80，通常男性發(fā)病率高于女性，我國(guó)男女發(fā)病率之比為3:1。第四十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)1.潛伏期：本病潛伏期較短，常于呼吸道或消化道感染后數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)肉眼血尿，一般不超過(guò)3天。2.腰痛及腹痛3.血尿:發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿或有蛋白尿4.蛋白尿：可為輕度蛋白尿亦可呈腎病范圍蛋白尿。5.其它：尚有部分患者可有： （1）急性腎炎綜合癥（10%-15%） （2）腎病綜合癥（10%-20%） （3）急性腎功能衰竭等相

16、應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 （10%）第四十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MsPGN第四十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)紅色的尿液不一定是血尿，尿液檢查中如沒(méi)有紅細(xì)胞或潛血試驗(yàn)為陰性者就不是血尿。尿中沒(méi)有紅細(xì)胞并不能完全排除血尿。尿滲透壓過(guò)低或尿液的酸性過(guò)度均可以使尿的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，但是尿液潛血試驗(yàn)必為陽(yáng)性結(jié)果。尿液紅細(xì)胞形態(tài)檢查的結(jié)果是相對(duì)的，而不是絕對(duì)的。許多因素可以影響檢查結(jié)果，如腎小球性血尿?yàn)槊黠@的肉眼血尿或患者

17、在服用利尿劑時(shí)，紅細(xì)胞可以表現(xiàn)為正?；蚓坏男螒B(tài)，而非腎小球性血尿在尿液尿滲透壓降低時(shí)可以出現(xiàn)畸形或多形性的紅細(xì)胞。第四十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血尿標(biāo)本中有明顯的蛋白尿，尤其是以白蛋白為主的腎小球性蛋白尿提示尿中紅細(xì)胞也來(lái)源于腎小球。新鮮尿標(biāo)本即使發(fā)生溶血，尿蛋白量也不會(huì)很大，因而肉眼血尿的蛋白尿大于1.0/24h或鏡下血尿的蛋白量大于5oomg/24h,提示腎小球性血尿。非腎小球性血尿標(biāo)本中一般不會(huì)出現(xiàn)病理管型，一旦出現(xiàn)，尤其是出現(xiàn)紅細(xì)胞管型則高度提示血尿來(lái)源于腎小球。對(duì)微小病變腎炎、膜性腎病患者如發(fā)現(xiàn)有血尿或蛋白尿，應(yīng)首先警惕是否有腎靜脈血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn)，其次應(yīng)排除其是否同時(shí)存在有泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石、腫瘤或血管畸形所引起的血尿。第五十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)治療辯證要點(diǎn)辯病位辯外感內(nèi)傷辯虛實(shí)辯陰陽(yáng)辯血色第五十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療要點(diǎn)瀉火法補(bǔ)虛法止血法第五十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 陰虛火旺型 治法：滋陰清火，涼血止血方劑：知柏地黃丸脾腎虧虛 治法：健脾益氣，補(bǔ)腎固澀 方劑：補(bǔ)中益氣湯合無(wú)比山藥丸氣陰兩傷 治法：