1、關(guān)于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷診斷與治療第一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACL損傷重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 損傷致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn) 繼發(fā)半月板損傷、骨關(guān)節(jié)炎形成合并其他結(jié)構(gòu)損傷早期重建（2周）單純損傷可晚期重建（6周）第二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACL 損傷機(jī)制共同因素接觸性損傷: 外翻外旋應(yīng)力過伸脛骨后方直接暴力非接觸性損傷: 驟?？v向暴力,剪切,或旋轉(zhuǎn)暴力第三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACL解剖 ACL 2個(gè)纖維主束 :前內(nèi)束 (AM)后外束 (PL)第四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACL解剖FIGURE . (A) Tibial inserti

2、on sites of AM and PL bundles. (Lat men, lateral meniscus.) (B) Femoral insertion sites of AM and PL bundles.(C) Normal ACL shows 2 distinct bundles: AM and PL. (D) Crossing pattern of AM and PL bundles, with knee in 110 of flexion. This has been described by some authors as a “twisting” pattern.第五張

3、，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 ACL解剖要點(diǎn)Antero-Medial Bundle (Blue) 脛骨止點(diǎn): 前 & 內(nèi) 股骨止點(diǎn): 上 & 后 直徑粗 長度長( 3cm) 伸直位保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定 屈曲位保持前/后向穩(wěn)定 Postero-Lateral Bundle (Red) 脛骨止點(diǎn): 外/后(與 AM參照) 股骨止點(diǎn): 下(與 AM參照) 較 AM短 非伸直位有助于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定 屈曲時(shí)控制旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定第六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月前抽屜試驗(yàn)脛骨前移5mm陽性ACL (前內(nèi)束)損傷后外側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷MCL (深束)損傷弓狀復(fù)合體損傷假陰性 單純ACL損傷

4、 膝關(guān)節(jié)腫脹或腘繩肌腱痙攣 半月板卡壓假陽性 后交叉韌帶損傷致脛骨向后塌陷 第七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Lachmans 試驗(yàn)ACL急性損傷最佳檢查方法脛骨前移5mm陽性 軟性終止點(diǎn) 完全斷裂 硬性終止點(diǎn) 部分損傷脛骨內(nèi)旋或股骨固定不牢靠時(shí)可出現(xiàn)假陰性第八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月軸移試驗(yàn)脛骨外旋位時(shí)膝關(guān)節(jié)從屈曲30至40度過程中出現(xiàn)脛骨相對(duì)股骨的半脫位為陽性檢查 ACL和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定后外側(cè)關(guān)節(jié)囊弓狀復(fù)合體第九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月KT 1000/2000 檢查應(yīng)用ACL損傷診斷ACL重建后評(píng)價(jià)檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性優(yōu)點(diǎn)可量化避免麻醉 無創(chuàng)高

5、精度，可重復(fù)第十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACL損傷MRI表現(xiàn) 第十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACL損傷鏡下所見第十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療保守治療 不完全斷裂，老年患者關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重 改變生活方式，功能鍛煉關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建 單束重建 雙束重建 部分重建第十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月移植物的選擇腘繩肌腱移植物（ST/G） （Aglietti P【1】認(rèn)為對(duì)伸膝裝置基本無干擾，避免膝前區(qū)疼痛，減少髕骨骨折及髕韌帶攣縮的風(fēng)險(xiǎn)）骨-髕腱-骨移植物（B-PT-B）髂脛束移植物人工韌帶移植物（LARS）同種異體移植物【1】Alie

6、tti P，Buzzi K，Zacchorotti G，et al.Patellar tendon versus ligament reconstructionJ. Am J Sports Med，1999，22:211-217. 第十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月固定方式的問題固定材料種類繁多 （干涉螺釘(金屬型、可吸收型)、U形釘、Depuy空心股骨橫向螺栓、Mitek錨釘、RCI軟螺紋欽制干涉螺釘、Arthrex金屬軟組織螺釘、Bone Mulch screw 、Cross Pin橫穿螺栓、帶爪墊圈和軟組織墊圈，Endobutton鈕扣鋼板、連環(huán)Endobutton、拴樁固

7、定 ）國內(nèi)外多采用懸吊式固定（ Endobutton ） （不能避免吊帶固有的橡皮筋效應(yīng)）混合式固定？ 界面固定（界面螺釘）+懸吊式固定（ Endobutton ）第十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)方法-腘繩肌腱切取膝關(guān)節(jié)屈曲90度，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作斜切口3CM長，分離半腱肌和股薄肌腱，在鵝足止點(diǎn)處切斷，套入取腱器，沿肌腱的縱軸平行推進(jìn)，取下長度約2030CM長的肌腱，刮除腱端的肌肉組織，雙側(cè)半腱肌腱對(duì)折成四股重建前內(nèi)側(cè)束，雙側(cè)股薄肌腱對(duì)折成四股重建后外側(cè)束。gracilissemitendinosusGST第十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨隧道鉆取定位：右膝

8、11點(diǎn)，左膝1點(diǎn)。中心點(diǎn)距后緣皮質(zhì)67mm。防止皮質(zhì)破裂。定位：A,外側(cè)半月板前角，B,髁間隆突的內(nèi)側(cè)，C，PCL前7mm, D, ACL殘端。第十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月韌帶植入第十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月為什么要雙束ACL重建? 傳統(tǒng)的ACL重建(單束)只重建前內(nèi)束只建立了一個(gè)前內(nèi)束的股骨隧道,后外束的脛骨隧道沒有恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，特別是旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定 Georgoulis et al. 2003, Tashman et al. 200414-30% 病人有軸移 Grana et al. 1992, Karlson et al. 1994, Lerat

9、 et al. 1998近來ACL重建仍沒有辦法減低AO的發(fā)生危險(xiǎn) (相反可能會(huì)增高)第十九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACL 雙束重建的目標(biāo)達(dá)到Single-Bundle的前/后向穩(wěn)定 改善Single-Bundle不能控制的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定 盡可能地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常形態(tài)學(xué)與運(yùn)動(dòng)功能第二十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月脛骨骨隧道的建立第二十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月股骨骨隧道的建立第二十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 操作要點(diǎn)AM 隧道 10:00 10:30 (R)屈膝為 120屈膝90,調(diào)整瞄準(zhǔn)器角度為55。60-90 固定AM束 0 -

10、 30固定PL束 AM & PL隧道之間2MM的骨橋隧道夾角 15. 第二十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACL雙束重建術(shù)中左圖為關(guān)節(jié)鏡下雙隧道定位；右圖顯示重建后雙束解剖關(guān)系；下圖顯示脛骨端混合式固定。AMPL第二十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACL雙束重建術(shù)后A：術(shù)后X片表現(xiàn)；B：術(shù)后冠狀位CT示骨隧道位置；C：術(shù)后矢狀位MRI示重建韌帶位置良好；D：術(shù)后冠狀位MRI顯示骨隧道位置及固定物位置。 第二十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月移植物股數(shù)的問題早期Hamada等及Adachi等利用四股腘繩肌腱進(jìn)行雙束重建前交叉韌帶，（與單束重建無明顯優(yōu)勢(shì)）。

11、 Muneta T,Sekiya I,Yagishita K,et al. Arthroscopy,1999,15(6):618-624.Yasuda 等采用4股腘繩肌腱重建前內(nèi)側(cè)束，采用2股腘繩肌腱重建重建后外側(cè)束（效果明顯提高）。 Yasuda K, Kondo E, Ichiyama H, et al. Arthroscopy, 2004, 20:1015-1025. 趙金忠等采用8股腘繩肌腱重建前交叉韌帶，效果良好。 趙金忠，何耀華，王建華，等. 中華骨科雜志，2006，26：381385. 第二十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月骨隧道的選擇目前文獻(xiàn)報(bào)道的雙束重建方式有單脛

12、骨單股骨隧道重建、單脛骨雙股骨隧道重建和雙脛骨雙股骨隧道重建。Petersen W等研究后指出，雙脛骨隧道重建后的生物力學(xué)效果更好，特別是在伸直時(shí)。 Petersen W,Tretow H,Weimann A,et al. Am J Sports Med,2007,35(2):228-234. Jordan SS等行實(shí)驗(yàn)室研究后，建議雙束重建時(shí)，前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束骨道取在解剖位置，在屈膝角度較小時(shí)固定移植物。以防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍缺失。 Jordan SS，DeFrate LE，Mha KW，et a1Am J Sports Med，2007，35(4)：547-554 第二十七張，PPT共

13、三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACL部分重建術(shù)殘端處理 1987年Shutte等報(bào)道前交叉韌帶受到廣泛的神經(jīng)支配，韌帶表面神經(jīng)元的分布占到韌帶表面積的1%【1】。Denti等通過研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下取出的前交叉韌帶殘端中存在有大量的本體感受器【2】。保守治療 限制運(yùn)動(dòng) 肌力訓(xùn)練手術(shù)治療 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 年輕患者【1】Schutte MJ, Dabezies EI, Zimny ML, Happel LT (1987) Neural anatomy of the human anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 69: 243247【2】Den

14、ti M, Monteleone M, Berardi A, Panni AS (1994) Anterior cruciate ligament mechanoreceptors. Clin Orthop 308: 2932第二十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACL部分損傷MRI表現(xiàn)左圖為矢狀位顯示前交叉韌帶部分損傷右圖為冠狀位顯示前交叉韌帶部分損傷第二十九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACL部分重建術(shù)中所見圖A示 前交叉韌帶部分損傷；圖B示 使用懸吊鋼板固定自體肌腱；圖C示 交叉韌帶部分重建術(shù)后。后外側(cè)束部分重建圖A示：前交叉韌帶后外側(cè)束部分損傷圖B示：后外側(cè)束重建術(shù)后關(guān)節(jié)鏡下所見我科已完成