1、湖口縣一級(jí)醫(yī)院姓名：ZGJ性別：男年齡：74 歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民工作單位：無入院記錄民族：漢入院日期：2017 年 8 月 3 日8 ： 30記錄日期：2017 年 8 月 3 日11 ： 00病史陳述者：本人住址：湖口縣流泗鎮(zhèn)蓮花村一組主 訴 : 尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多間伴下腹部疼痛一周，不能排尿1 天?，F(xiàn) 病 史 : 患 者 于 一 周 前 開 始 無 明 顯 誘 因 下 出 現(xiàn) 尿 頻 、尿 急 、尿 痛 ，伴 夜 尿 增 多 ，晚 上 要 排 尿 34 次 ， 伴 小 便 困 難 ， 排 尿 不 盡 感 ， 間 中 有 排 尿 時(shí) 疼 痛 ， 無 肉 眼 血 尿 ， 無 排 尿

2、 突 然中斷，無發(fā)熱，時(shí)伴下腹部疼痛等不適，自服清涼解毒中藥后好轉(zhuǎn)，但癥狀反復(fù)。1 天前患者上述癥狀加重，突發(fā)排尿中斷，伴疼痛，變換體位后無明顯好轉(zhuǎn)。遂到就診， 行 B超 提 示 ：“ 前 列 腺 增 生 ” ，今 為 求 進(jìn) 一 步 治 療 ，遂 到 我 院 急 診 就 診 ，擬 “ 前 列 腺 增 生 ” 收入我科進(jìn)一步診治。病后患者無頭暈、頭痛，胃納、睡眠良好，大便正常， 無明顯消瘦。既 往 史 :既 往 體 健 ， 無 肝 炎 、 結(jié) 核 病 史 ， 無 慢 性 支 氣 管 炎 病 史 ， 無 食 物 、 藥 物 過 敏 史，無外傷史，手術(shù)史個(gè) 人 史 : 原籍出生、長大， 否認(rèn)近期有

3、流行病疫水接觸史，無煙酒嗜好，無其它不良衛(wèi)生習(xí)慣。婚育史:已婚，一子一女，均體健。家族史: 家人健康，無肝炎、結(jié)核病患 者 ， 無 高 血 壓 、 糖 尿 病 患 者 ， 無 家 族遺傳性疾病患者 。體格檢查T 37 ，P74 次 /分，R 21 次 /分，BP130/69 mmHg發(fā) 育 正 常 ，營 養(yǎng) 良 好 ，神 志 清 楚 ，步 行 入 院 ，自 動(dòng) 體 位 ，查 體 合 作 。全 身 皮 膚 、鞏 膜 無 黃 染 , 無 肝 掌 、蜘 蛛 痣 , 表 淺 淋 巴 結(jié) 無 腫 大 。頭 顱 無 畸 形 , 五 官 端 正 , 雙 側(cè) 瞳 孔 等 圓 等 大 ,對 光 反 射 靈 敏

4、， 調(diào) 節(jié) 反 射 存 在 。 耳 廓 無 畸 形 ， 雙 側(cè) 外 耳 道 、 鼻 道 及 口 腔 無 異 常 分 泌 物 。聽 力 正 常 。鼻 旁 竇 無 壓 痛 ，口 唇 無 發(fā) 紺 ，伸 舌 居 中 ，牙 齦 無 出 血 ，腫 脹 ，雙 側(cè) 扁 桃 腺無腫大，咽無充血，構(gòu) 音 清晰 ，頸 軟，無 抵抗，頸 靜脈無怒張 ，氣 管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸 形 ，雙 側(cè)呼 吸運(yùn)動(dòng) 及語顫 對 稱正常，無 增強(qiáng) 或減弱，無胸膜摩擦 感 ，胸 骨 無 叩 痛 ，雙 肺 叩 診 清 音 ，雙 肺 吸 音 清 ，雙 肺 未 聞 及 干 濕 性 啰 音 ，語 音 傳 導(dǎo) 正 常 ， 未 聞

5、 及 胸 膜 摩 擦 音 。 心 前 區(qū) 無 隆 起 ， 心 尖 搏 動(dòng) 點(diǎn) 位 于 左 側(cè) 第 五 肋 間 鎖 骨 中 線 內(nèi) 1.0cm 處 ，直 徑 約 2.0cm ，未 觸 及 震 顫 ，心 界 不 大 ，心 律 齊 ， HR80次 /分 ，各 瓣 膜 區(qū) 未 聞 及 病 理 性 雜 音 ，未 聞 及 心 包 摩 擦 音 。周 圍 血 管 征 陰 性 。腹 部 見 專 科 情 況 。肛 門 ，外 生 殖 器 無 異 常。脊柱無畸形，活動(dòng)良好。?？魄闆r下腹部稍脹，未見腸型，腹肌無緊張，下腹部輕壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下 未觸及。雙腎區(qū)、肝區(qū)無叩痛，腹水征（）。腸鳴音34次 /分

6、 。 肛 門 指 檢 ：前列腺II 腫大，表面光滑，無壓痛，質(zhì)硬，中央溝消失，直腸壁光 滑。輔助情況B超 提 示 ： 前 列 腺 增 生 。尿常規(guī)：白細(xì)胞2+1前列腺增生癥2 急性尿潴留醫(yī)師簽名：首次病程記錄2017 年 8 月 3 日ZGJ ， 74 歲 ， 蓮花村人。一病例特點(diǎn)：病史：患者 于 一 周 前 開 始 無 明 顯 誘 因 下 出 現(xiàn) 尿 頻 、尿 急 、尿 痛 ，伴 夜 尿 增 多 ，晚 上 要 排 尿 34 次 ，伴 小 便 困 難 ，排 尿 不 盡 感 ，間 中 有 排 尿 時(shí) 疼 痛 ，無 肉 眼 血 尿 ，無 排 尿 突 然 中 斷 ，無 發(fā) 熱 ，時(shí) 伴 下 腹 部

7、疼 痛 等 不 適 ，自 服 清 涼 解 毒中藥后好轉(zhuǎn)，但癥狀反復(fù)。1天 前 患 者 上 述 癥 狀加 重 ， 突 發(fā) 排 尿中斷，伴疼痛，變換體位后無明顯好轉(zhuǎn)。遂到就診，行 B超 提 示 ： “前 列 腺 增 生 ”，今為求進(jìn)一步治療，遂 到我院急 診就診 ，擬“前列腺 增生 ” 收入我 科進(jìn)一 步診治 。病 后 患者無頭 暈、頭 痛，胃納、睡眠良好，大便正常，無明顯消瘦。既 往 史 :既 往 體 健 ， 無 肝 炎 、 結(jié) 核 病 史 ， 無 慢 性 支 氣 管 炎 病 史 ， 無 食 物 、 藥 物 過 敏 史，無外傷史，手術(shù)史個(gè) 人 史 : 原籍出生、長大， 否認(rèn)近期有流行病疫水接觸史

8、，無煙酒嗜好，無其它不良衛(wèi)生習(xí)慣?；橛?已婚，一子一女，均體健。家族史: 家人健康，無肝炎、結(jié)核病患 者 ， 無 高 血 壓 、 糖 尿 病 患 者 ， 無 家 族遺傳性疾病患者 。四診情況：望診：舌紅，苔黃膩。聞診：口渴。問診：小便不通 切診：脈濡數(shù)體 格 檢 查 ：T 37 ，P74次/ 分， R 21 次 / 分， BP130/69 mmH，發(fā)g育正 常， 營養(yǎng)良好，神志 清 楚 ，步 行 入 院 ，自 動(dòng) 體 位 ，查 體 合 作 。全 身 皮 膚 、鞏 膜 無 黃 染 , 無 肝 掌 、蜘 蛛 痣 , 表 淺 淋 巴 結(jié) 無 腫 大。 頭 顱無 畸 形,五官 端 正 ,雙側(cè) 瞳 孔

9、 等 圓 等 大 ,對光反 射靈 敏，調(diào)節(jié)反射存 在 。耳 廓 無 畸 形 ，雙 側(cè) 外 耳 道 、鼻 道 及 口 腔 無 異 常 分 泌 物 。聽 力 正 常 。鼻 旁 竇 無 壓 痛 ， 口 唇 無 發(fā) 紺 ，伸 舌 居 中 ，牙 齦 無 出 血 ，腫 脹 ，雙 側(cè) 扁 桃 腺 無 腫 大 ，咽 無 充 血 ，構(gòu) 音 清 晰 ， 頸 軟 ，無 抵 抗 ，頸 靜 脈 無 怒 張 ，氣 管 居 中 ，雙 側(cè) 甲 狀 腺 無 腫 大 。胸 廓 對 稱 無 畸 形 ，雙 側(cè) 呼 吸 運(yùn) 動(dòng) 及 語 顫 對 稱 正 常 ，無 增 強(qiáng) 或 減 弱 ，無 胸 膜 摩 擦 感 ，胸 骨 無 叩 痛 ，雙

10、肺 叩 診 清 音 ， 雙 肺 吸 音 清 ，雙 肺 未 聞 及 干 濕 性 啰 音 ，語 音 傳 導(dǎo) 正 常 ，未 聞 及 胸 膜 摩 擦 音 。心 前 區(qū) 無 隆 起 ，心 尖 搏 動(dòng) 點(diǎn) 位 于 左 側(cè) 第 五 肋 間 鎖 骨 中 線 內(nèi) 1.0cm 處 ，直 徑 約 2.0cm ，未 觸 及 震 顫 ，心 界不大，心律齊，HR80次/分，各瓣膜 區(qū) 未聞及病理性 雜 音，未聞及心包摩擦音。周圍 TOC o 1-5 h z 血管征陰性。腹部見?？魄闆r。肛門，外生殖器無異常。脊柱無畸形，活動(dòng)良好。 ?？魄闆r ：下腹部稍脹，未見腸型， 腹 肌無緊張，下 腹 部輕壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝

11、脾肋下未觸及。雙腎 區(qū)、肝區(qū) 無 叩痛，腹水征（）。腸鳴音34次/ 分。肛門指檢：前列腺II腫大，表面光 滑， 無壓 痛 ， 質(zhì)硬 ，中 央 溝 消失 ， 直 腸壁光滑。輔助情況：B超提 示：前列腺增生。尿常規(guī)：白細(xì)胞2+擬診討診：中醫(yī)診斷：癃閉西醫(yī)診斷：1前列腺增生癥2 急性尿潴留西醫(yī)診斷依據(jù)：1癥狀：排尿困難，尿頻，2體征：肛門指診，前列腺增生。中醫(yī)辯病辯證依據(jù)：患者平素調(diào)攝失宜，恣食辛辣肥甘，致濕熱內(nèi)生，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，尿液受其煎熬，尿中雜質(zhì)結(jié)成砂石。濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)不利，氣血交阻，通降失暢，不通則痛，故見疼痛。濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化不利，致氣血不暢，水濕運(yùn)化不力而致本病。舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑

12、，證屬膀胱濕熱。中醫(yī)治法：清熱利濕、利尿排石，方選“八正散”加減，西醫(yī)抗炎、解痙止痛、改善微循環(huán)等對癥支持治療合理。7、囑完善相關(guān)輔助檢查，今日治療同前。具體藥物如下：普樂安片。診療計(jì)劃：1、外科二級(jí)護(hù)理，清淡飲食；2、，急診導(dǎo)尿處理，完善相關(guān)輔助檢查；3、抗炎、解痙止痛等對癥、支持治療；4、中藥治宜：清熱利濕、通利小便辯證調(diào)護(hù)：休息勿勞累，清淡飲食，多飲水。上級(jí)醫(yī)師：/ 住院醫(yī)師：日常病程記錄2017年 8月 4日 08： 40 周江紅主治醫(yī)師查房記錄今晨查房，患者訴排尿情況好轉(zhuǎn)，無小腹脹痛。上級(jí)醫(yī)師：/ 住院醫(yī)師：2017年 8月 5日 09： 00 周江紅主治醫(yī)師查房記錄今晨查房，患者排

13、尿情況好轉(zhuǎn)。上級(jí)醫(yī)師：/ 住院醫(yī)師：2017年 8月 6日 9 ： 00患者訴情況良好，于今日下午取出導(dǎo)尿管。上級(jí)醫(yī)師：/ 住院醫(yī)師：2017年 8月 7日10 ： 00今晨查房，患者訴排尿情況好轉(zhuǎn)，要求今日輸液后辦理出院。出院后醫(yī)囑：囑病人飲食清淡， 忌食辛辣。上級(jí)醫(yī)師：/ 住院醫(yī)師：湖口縣一級(jí)醫(yī)院出院記錄姓名： ZGJ 性別：男年齡： 74 歲 科別：外科床號(hào)： 1 住院號(hào)：2017-373入院日期：2017 年 8 月 3 日 出院日期：2017 年 8 月 7 日 住院 5 天入院情況（簡要病史、體格檢查及主要輔助檢查）：1病史：患者 于 昨 晚 排 尿 困 難 ， 小 腹 脹 痛 ，

14、 于 今 日 早 晨 到 我 院 急 診 就 診 ， 查 體 ： 肛 門指 診 ， 前 列 腺 肥 大 增 生 。 擬 “前 列 腺 增 生 ”， 收 入 我 科 進(jìn) 一 步 診 治 。 病 后 患 者 無 頭 暈 、 頭痛，胃納、睡眠良好，大便正常，無明顯消瘦。2 體格檢查：體溫36.6 脈博 72 呼吸 20 血壓 100/45。肛 門 指 診 ， 前 列 腺 肥 大 增 生3輔助檢查：B超 提 示 ： 前 列 腺 增 生 。入院診斷：1前列腺增生2 急性尿潴留診療經(jīng)過（包括手術(shù)日期和手術(shù)名稱）：1、外科二級(jí)護(hù)理，清淡飲食；2、急診導(dǎo)尿處理，并完善相關(guān)輔助檢查；3、西醫(yī)：導(dǎo)尿、抗雄激素藥，

15、抗感染、抗炎等對癥治療4、中醫(yī)：清熱利濕，通利小便出院診斷：1前列腺增生2 急性尿潴留出院時(shí)情況：排尿順暢，無小腹脹痛等不適癥狀。出院醫(yī)囑：1 繼續(xù)服藥，飲食清淡。2 一周后復(fù)查。上級(jí)醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名：2017 年 8 月 7 日2017年 8 月 7 日湖口縣一級(jí)醫(yī)院長期醫(yī)囑單姓名： ZGJ 病區(qū) ：一床號(hào) :1住院號(hào)：2017-373開始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名執(zhí)行 時(shí)間執(zhí)行 護(hù)士 簽名停止日期時(shí)間日期時(shí)間醫(yī)師 簽名執(zhí)行 時(shí)間執(zhí)行護(hù) 士簽名8-38:30按中醫(yī)骨傷科常規(guī)護(hù)理8-710:008-38:30三級(jí)護(hù)理8-710:008-38:30清淡飲食8-710:008-38:30留陪護(hù)一人8-710:008-38:300.9%氯化鈉液250ml頭孢他啶針4g靜滴，每日一次8-710:008-38:300.9%氯化鈉液250ml喜炎平針100mg靜滴，每日一次8-710:008-38:305%葡萄糖250ml氯