1、 病例分享 第1頁(yè)，共44頁(yè)。某某，男，70歲，代主訴：間斷咳、痰、喘40余年,氣喘加重伴咯血20年，再發(fā)伴發(fā)熱2天，意識(shí)不清10分鐘。 病 史 第2頁(yè)，共44頁(yè)。病 史 現(xiàn)病史：40年前受涼后始出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰、氣喘，在當(dāng)?shù)刂委熀蠛棉D(zhuǎn)。每遇受涼后發(fā)作，每年多次冬春季節(jié)發(fā)作，經(jīng)治療后緩解，緩解期能勝任日常生活工作。近20年氣喘逐漸加重，輕微活動(dòng)即有癥狀，17年來(lái)間斷出現(xiàn)咯血，量約10到100ml不等，曾就診于北京、鄭州等多家醫(yī)院，多次住院治療，被診為“支氣管哮喘，慢性阻塞性肺病，多發(fā)肺大泡，支氣管擴(kuò)張”等，在家長(zhǎng)期吸氧，吸入ICS+LABA+LAMA。2天前受涼后上述癥狀再發(fā)伴發(fā)熱，體溫38

2、.50C左右，在家吸氧，自服“莫西沙星”等，效果欠佳，咳嗽、咳痰、氣喘加重，伴呼吸困難，約10分鐘前逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，家人急呼120入院。第3頁(yè)，共44頁(yè)。病 史 既往史：既往有高血壓病史20年，常服用“拜心同10mg qd”血壓在130/70mmH左右，發(fā)現(xiàn)前列腺增生15年，常服用“哈樂(lè)”。無(wú)“糖尿病”，“冠心病”等病史。第4頁(yè)，共44頁(yè)。入院情況入院查體：T 36.6，P160次/分，R5次/分，Bp60/20mmHg， SaO2 0-30%中度昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4mm,光反射遲鈍，顏面及全身重度紫紺，雙肺呼吸音弱，可聞及大量痰鳴音及哮鳴音。心率160次/分，律齊。腹

3、軟，肝脾未觸及，腸鳴音消失。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)： WBC 11.60109/L， N 97.70%, HGB 119g/L， PLT 195109/L尿常規(guī)：尿酮體+- ，尿蛋白+ ，尿糖+ 動(dòng)脈血?dú)猓ㄒ巡骞苌蠙C(jī)，F(xiàn)iO21.0）：PH 7.051 pco2 101.9mmHg po2 51mmHg HCO3-19.8mmol/L BE -2.8mmol/L Lac 7.00mmol/L。第5頁(yè)，共44頁(yè)。入院情況尿常規(guī)：尿酮體+-；尿蛋白+；尿糖+；鏡檢：尿紅細(xì)胞12/HP。鏡檢：尿紅細(xì)胞：66.80/ul 比重：1.015。生化檢查：電解質(zhì)：血清鈉138.70mmol/L；血清

4、鉀4.06mmol/L；血氯98.30mmol/L；腎功能：血肌酐77umol/L；血尿素氮3.00mmol/L；血糖定量13.07mmol/L；肝功能：前蛋白：137mg/l 總蛋白：63g/l，白蛋白：33g/l 血谷丙轉(zhuǎn)氨酶21U/L；血清總膽紅素8.0umol/L；血清直接膽紅素5.0umol/L；ALT21U/L；AST22U/L；CK67U/L；LDH200U/L；膽固醇3.07mmol/L；甘油三酯0.51mmol/L；載脂蛋白A11.32g/L；載脂蛋白B0.2g/L；HDL-ch1.37mmol/L。凝血功能：PT:11.80Sec INR1.04 APTT:23.10Sec

5、 TT:25.20Sec FIB:3.63g/L 。心力衰竭測(cè)定：NT-proBNP：557pg/mL。第6頁(yè)，共44頁(yè)。8月12日第7頁(yè)，共44頁(yè)。入院診斷1重癥社區(qū)獲得性肺炎 休克 2型呼吸衰竭 酸堿失衡：呼酸+代酸2.慢性阻塞性肺病急性發(fā)作 支氣管擴(kuò)張 多發(fā)肺大泡 慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ艽鷥斊冢?陣發(fā)性房顫、房撲3.高血壓3級(jí)極高危4.前列腺增生第8頁(yè)，共44頁(yè)。入院時(shí)搶救過(guò)程立即氣管插管、呼吸機(jī)輔助治療（ASV、SIMV/VC、ASV）。控制感染（舒普深2.0gQ6h）抗炎（甲強(qiáng)龍40mg/q8h）、舒張氣道（布地奈德+復(fù)方異丙托溴銨、多索茶堿）、化痰、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、維持

6、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療入院1小時(shí)后，指脈氧95%左右，生命體征漸平穩(wěn)，但很快出現(xiàn)血壓下降至60/20mmHg,立即給予快速擴(kuò)容及升壓藥物應(yīng)用。補(bǔ)液1小時(shí)后，再次出現(xiàn)呼吸困難，雙肺哮鳴音，指脈氧70%左右，HR160次/min，考慮急性肺水腫，給予強(qiáng)心、利尿治療入院5小時(shí)后，血壓升至99/63mmHg（去甲18mg,1ml/h），呼之睜眼，神志轉(zhuǎn)清，生命體征較前平穩(wěn)。 第9頁(yè)，共44頁(yè)。治療原則呼吸支持、氣道管理感染控制抗炎治療支氣管舒張劑內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持第10頁(yè)，共44頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NRS-2019 第一步篩查項(xiàng)目 是 （）否（）1 BMIAPACHE10分(該患者22分)的ICU患者第14頁(yè)

7、，共44頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分沒(méi)有 0分 正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度 1分 3個(gè)月內(nèi)體重丟失5或食物攝入比正常需要量低25%-50%中度 2分 一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%，或食物攝入比正常需要量低50%- 75%重度 3分 BMI18.5且一般情況差，或1個(gè)月內(nèi)體重丟失5(或3個(gè)月體重下 降15)，或者前1周食物攝入比正常需要量低75100第15頁(yè)，共44頁(yè)。年齡評(píng)分分值 =總分年齡 超過(guò)70歲者總分加1，即年齡調(diào)整后總分值總分3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃（該患者評(píng)分6分）總分3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第16頁(yè)，共44頁(yè)。該患者的營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型？（一）、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（二）、蛋白質(zhì)-能

8、量營(yíng)養(yǎng)不良（三）、混合型營(yíng)養(yǎng)不良第17頁(yè)，共44頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)支持-方式選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)經(jīng)口飲食第18頁(yè)，共44頁(yè)。選擇依據(jù)ESPEN推薦意見(jiàn)： 只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN（A） 胃腸道功能不能利用時(shí)考慮PN（A）ESCO專(zhuān)家共識(shí) 不能早期口服營(yíng)養(yǎng)治療者，應(yīng)予管飼喂養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌 胃腸道功能障礙或梗阻第19頁(yè)，共44頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)選擇原則經(jīng)過(guò)早期有效復(fù)蘇（特別是容量復(fù)蘇）與血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，組織低灌注得到糾正，水電解質(zhì)及酸堿失衡得到初步糾正后，及早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，一般在有效的復(fù)蘇與 初期治療24-48小時(shí)后可考慮開(kāi)始。第20頁(yè)，共44頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)

9、支持的方案 1.采用高蛋白質(zhì)、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液。2.蛋白質(zhì)、脂肪、低碳水化合物的熱卡比分別為20%、20-30%、50%, 3.每天的蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2g/Kg,卡氮比為150-180Kcal:1g。 第21頁(yè)，共44頁(yè)。該患者特點(diǎn)1、慢性疾病導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，短時(shí)間難以糾正2、入院生命體征不穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境紊亂3、需持續(xù)機(jī)械通氣第22頁(yè)，共44頁(yè)。該患者特點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)診斷 能量攝入異常：不足 營(yíng)養(yǎng)不良： 中重度營(yíng)養(yǎng)不良 消化功能尚可 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)異常：電解質(zhì)水平，血糖水平 人體測(cè)量異常：肌肉，脂肪減少第23頁(yè)，共44頁(yè)。決策最終營(yíng)養(yǎng)支持方案：生命體征及血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定48

10、h后開(kāi)始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。入院前胃腸功能可，因而行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療：血糖高給予瑞代（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑TPF-D）第24頁(yè)，共44頁(yè)。首日：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-D）500ML勻速泵入次日加量至1000ml4日內(nèi)加量至2000-2500ml能量提供：35-40kcal/kg/d熱氮比：100-150:1定時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。乳清蛋白應(yīng)用根據(jù)需要靜脈輸注人血白蛋白營(yíng)養(yǎng)方案第25頁(yè)，共44頁(yè)。治療過(guò)程2019-08-14始：有創(chuàng)通氣，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，瑞代2500ml左右，間斷予以乳清蛋白和人血白蛋白，如此貫穿整個(gè)治療過(guò)程。2019-08-20：拔出氣管插管，序貫無(wú)創(chuàng)通氣輔助呼吸。 2019-08-23：痰

11、量增加，咳痰無(wú)力，出現(xiàn)CO2潴留，再次插管上機(jī)。2019-08-24：胃腸功能差，出現(xiàn)咖啡色胃液和心律失常，留置右鎖骨下中心靜脈置管，腸內(nèi)聯(lián)合場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)（卡文），保證能量供給。2019-08-26：腎功能出現(xiàn)異常，急性腎功能衰竭。（建議持續(xù)床旁血液凈化，家屬猶豫商議）（腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)）2019-09-01至09-06：行床旁血液凈化治療，腎功能漸恢復(fù)。后期恢復(fù)完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，瑞代2500ml左右，間斷予以乳清蛋白和人血白蛋白，但病人明顯消瘦。2019-09-20：病情穩(wěn)定，撤機(jī)拔管，序貫無(wú)創(chuàng)通氣輔助呼吸。2019-09-30：后因自身疾病，反復(fù)感染，病情再度加重，第三次插管上機(jī)。2019-

12、10-04：03：05突發(fā)心跳驟停，搶救無(wú)效死亡。第26頁(yè)，共44頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)一、人體測(cè)量：體重、體重指數(shù)、肱三頭肌皮膚褶皺厚度、腱骨試驗(yàn)、握力等（主觀判斷）。二、能量消耗測(cè)定：（操作依從性差）三、內(nèi)臟蛋白測(cè)定：白蛋白，前蛋白四、氮平衡測(cè)定五、免疫功能監(jiān)測(cè)：全血淋巴細(xì)胞總數(shù)六、維生素微量元素及其他。第27頁(yè)，共44頁(yè)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝腎功能第28頁(yè)，共44頁(yè)。第29頁(yè)，共44頁(yè)。第30頁(yè)，共44頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)前白蛋白（Prealbumin, PA），又稱(chēng)轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（transthyretin），分子量5.4萬(wàn)，由肝細(xì)胞合成，在電泳分離時(shí)，常顯示在白蛋白的前方，其半衰期很短，僅約1.9天。因

13、此，測(cè)定其在血漿中的濃度對(duì)于了解蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能不全、比之白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白具有更高的敏感性。第31頁(yè)，共44頁(yè)。第32頁(yè)，共44頁(yè)。 營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)于COPD患者,至今尚無(wú)對(duì)COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的大樣本調(diào)查;國(guó)外學(xué)者研究營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率為27-71%,營(yíng)養(yǎng)不良更常見(jiàn)于呼吸衰竭患者,50%的呼吸衰竭患者有中度以上的營(yíng)養(yǎng)不良,需要機(jī)械通氣的患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率進(jìn)一步提高分析第33頁(yè)，共44頁(yè)。COPD呼吸衰竭患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良?xì)w因于能量供求失衡1.胃腸道功能障礙 呼吸衰竭患者常并發(fā)不同程度的胃腸道功能障礙,特別是當(dāng)患者發(fā)生右心功能不全、上消化道出血時(shí),胃腸道淤血、水腫、出血常導(dǎo)致食物攝入

14、、消化及吸收功能障礙。 2.攝入不足 .貧血、呼吸困難、進(jìn)食過(guò)程中的血氧飽合度降低及生理障礙(如咀嚼功能)、購(gòu)物無(wú)能等都可導(dǎo)致能量攝入不足。 .氣管內(nèi)留置導(dǎo)管或氣管切開(kāi)妨礙患者的正常進(jìn)食,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足。 3.呼吸功增加 .肺過(guò)度充氣、胸肺順應(yīng)性降低導(dǎo)致阻力負(fù)荷增加。 .呼吸功效率下降導(dǎo)致呼吸肌氧耗增加。 .營(yíng)養(yǎng)支持不當(dāng)。對(duì)于呼吸功能低下的COPD呼吸衰竭患者,供給過(guò)量的碳水化合物,體內(nèi)CO2產(chǎn)生增多,呼吸功及氧耗顯著增加。 第34頁(yè)，共44頁(yè)。4.應(yīng)激 炎癥、發(fā)熱、低氧血癥、興奮、躁動(dòng)及與呼吸機(jī)抵抗等因素可使患者處于高代謝狀態(tài)。 5.心輸出量和肺毛細(xì)血管床 呼吸衰竭患者存在嚴(yán)重呼吸功能低下

15、、肺毛細(xì)血管床面積減少,活動(dòng)加劇時(shí)皆可引起肺動(dòng)脈壓升高,因心輸出量增加的能力降低,導(dǎo)致供給呼吸肌及重要臟器的氧及其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少。COPD呼吸衰竭患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良?xì)w因于能量供求失衡第35頁(yè)，共44頁(yè)。慢阻肺能量代謝特點(diǎn)患者每天的能量消耗(EE)指機(jī)體在24小時(shí)內(nèi)消耗的熱卡量。包括靜息能量消耗(REE)，食物的特殊動(dòng)力學(xué)效應(yīng)(DIT)及活動(dòng)消耗的能量靜息能量消耗增加比預(yù)計(jì)值高約15-17%呼吸功能低下的呼吸衰竭患者,DIT多見(jiàn)于因攝入較多的碳水化合物導(dǎo)致體內(nèi)CO2產(chǎn)生過(guò)多,進(jìn)而呼吸肌氧耗、呼吸功增加 COPD呼吸衰竭患者存在的炎癥、發(fā)熱、低氧血癥、興奮、躁動(dòng)、氣管內(nèi)吸痰及與呼吸機(jī)抵抗等活動(dòng)因素均

16、可使能量消耗增加。 第36頁(yè)，共44頁(yè)。慢阻肺能量供應(yīng)特點(diǎn)1.采用高蛋白質(zhì)、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液。2.蛋白質(zhì)、脂肪、低碳水化合物的熱卡比分別為20%、20-30%、50%, 3.每天的蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2g/Kg,卡氮比為150-180Kcal:1g。 4.每天適量補(bǔ)充各種維生素及微量元素;依據(jù)臨床情況調(diào)整電解質(zhì)用量,特別注意補(bǔ)充影響呼吸肌功能的鉀、鎂、磷等元素。第37頁(yè)，共44頁(yè)。ESPEN-營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)1. 營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。（A）2. 危重病患者APACHE II10存在重度

17、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持。（A）3. 早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局(A)。在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的營(yíng)養(yǎng)支持可在入ICU后24小時(shí)72小時(shí)開(kāi)始。（C）第38頁(yè)，共44頁(yè)。ESPEN-營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)4. 只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）5. 經(jīng)胃腸道不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用（B）6. 存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動(dòng)力藥物（胃復(fù)安等）改善胃腸道動(dòng)力（C）7. 危重病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)熱量目標(biāo) 20-25 kcal/kg.d 應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當(dāng)增加25-30 kcal/kg.d （D）第39

18、頁(yè)，共44頁(yè)。依據(jù)窗口期 (window of opportunity)理由： 完成液體復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，啟動(dòng)EN越早越好入住ICU或高代謝狀態(tài)發(fā)作后24-72 h內(nèi)為窗口期：此時(shí)開(kāi)始喂飼，與72小時(shí)后比較， 腸通透性降低 促炎性細(xì)胞因子的激活和釋放減少(TNF等)內(nèi)毒素血癥減輕第40頁(yè)，共44頁(yè)。初始腸內(nèi)喂飼 對(duì)不能主動(dòng)進(jìn)食的危重患者，應(yīng)啟動(dòng)腸內(nèi)形式的 營(yíng)養(yǎng)支持治療(C) 對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重患者，腸內(nèi)是優(yōu)先于腸外營(yíng)養(yǎng)的喂飼途徑(B) 應(yīng)在入住后2448 h內(nèi)開(kāi)始早期腸內(nèi)喂飼(C)；并 應(yīng)逐漸增加喂飼量，隨后4872 h內(nèi)達(dá)到喂飼目標(biāo)(E)第41頁(yè)，共44頁(yè)。問(wèn)題 該患者從入院后在營(yíng)養(yǎng)方面積極評(píng)估和監(jiān)測(cè)，很快確定并制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案，及時(shí)實(shí)施了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保持目標(biāo)40kcal/kg/d左右，