1、項(xiàng)目六 健康保險學(xué)習(xí)目標(biāo)： 掌握健康保險的概念、特點(diǎn)和業(yè)務(wù)分類 明確健康保險的主要險種及其責(zé)任范圍 熟悉健康保險合同條款的特殊規(guī)定項(xiàng)目六 健康保險任務(wù)一 健康保險概述 情景1 健康保險概述任務(wù)二 健康保險產(chǎn)品 情景1 疾病保險 情景2 醫(yī)療保險 情景3 失能收入損失保險 情景4 護(hù)理保險任務(wù)一 健康保險概述 21世紀(jì)的中國將是一個不可逆轉(zhuǎn)的老齡社會。從2001年2100年，中國的人口老齡化發(fā)展趨勢可以劃分為三個階段： 第一階段，從2001年到2020年是快速老齡化階段。這一階段，中國將平均每年增加596萬老年人口，年均增長速度達(dá)到3.28%，到2020年，老年人口將達(dá)到2.48億，老齡化水平將

2、達(dá)到17.17%，其中，80歲及以上老年人口將達(dá)到3067萬人，占老年人口的12.37%。 第二階段，從2021年到2050年是加速老齡化階段。中國老年人口數(shù)量開始加速增長，平均每年增加620萬人。到2023年，老年人口數(shù)量將增加到2.7億，與0-14歲少兒人口數(shù)量相等。到2050年，老年人口總量將超過4億，老齡化水平推進(jìn)到30%以上，其中，80歲及以上老年人口將達(dá)到9448萬，占老年人口的21.78%。 第三階段，從2051年到2100年是穩(wěn)定的重度老齡化階段。2051年，中國老年人口規(guī)模將達(dá)到峰值4.37億，約為少兒人口數(shù)量的2倍。這一階段，老年人口規(guī)模將穩(wěn)定在3-4億，老齡化水平基本穩(wěn)定

3、在31%左右，80歲及以上高齡老人占老年總?cè)丝诘谋戎貙⒈３衷?5-30%，進(jìn)入一個高度老齡化的平臺期。情景1 健康保險概述一、健康保險含義 以被保險人身體為保險標(biāo)的，保險人對被保險人在保險期限內(nèi)因患疾病、生育、或發(fā)生意外受到傷害時所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用或收入損失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N保險。情景1 健康保險概述二、健康保險特征 保險責(zé)任的特殊性：健康原因帶來的各種風(fēng)險 承保風(fēng)險性質(zhì)的特殊性 健康保險經(jīng)營風(fēng)險的特殊性 保險金給付條件的特殊性 健康保險的保險期限 保險賠付的特殊性 健康保險的除外責(zé)任：戰(zhàn)爭或軍事行動，自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘疾，墮胎導(dǎo)致的疾病、殘疾、流產(chǎn)、死亡等。情景1 健康保險概述三、

4、健康保險控制風(fēng)險特殊術(shù)語 觀察期：合同成立到正式開始生效之間一段時間。 免賠額 共保比例條款：按照保險合同約定的比例，由保險人和被保險人共同分?jǐn)偙槐ｋU人醫(yī)療費(fèi)用的保險賠償方式 給付限額條款情景1 健康保險概述四、健康保險分類（一）按照保障內(nèi)容劃分 疾病保險：指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。 醫(yī)療保險：以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險。 失能收入損失保險：以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。 護(hù)理保險：指以因保險合同約定的日常

5、生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件，為被保險人的護(hù)理支出提供保障的保險。情景1 健康保險概述（二）按照投保方式劃分 個人健康保險 團(tuán)體健康保險（三）按照保險金給付方式劃分 定額給付型 實(shí)報實(shí)銷型 津貼給付型情景1 健康保險概述（四）按照組織性質(zhì)劃分 商業(yè)健康保險 社會健康保險 管理式醫(yī)療保險 自保計(jì)劃（五）按續(xù)保方式劃分 保證續(xù)保的健康保險 非保證續(xù)保的健康保險情景1 健康保險概述健康保險管理辦法 第十四條長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。 前款規(guī)定以外的健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責(zé)任除外。 醫(yī)療保險

6、產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。 第十五條長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。 情景1 健康保險概述 第二十一條保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。 保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。 第二十二條保險公司

7、設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。情景1 健康保險概述 第二十三條保險公司可以在醫(yī)療保險產(chǎn)品中約定，以被保險人在指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行醫(yī)療為給付保險金的條件。 保險公司指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導(dǎo)被保險人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出，并對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。 第二十六條保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得有下列行為：（一）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)場所內(nèi)銷售健康保險產(chǎn)品；（二）委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險產(chǎn)品。 情景1 健康保險概述 第二十七條

8、保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容，并對下列事項(xiàng)作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)：（一）保險責(zé)任；（二）責(zé)任免除；（三）保險責(zé)任等待期；（四）保險合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)；（五）是否提供保證續(xù)保以及續(xù)保有效時間；（六）理賠程序以及理賠文件要求；（七）組合式健康保險產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險期間；（八）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他告知事項(xiàng)。情景1 健康保險概述 第二十九條保險公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險的情況。 保險公司不得誘導(dǎo)被保險人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。情景1 健康保險概

9、述 第三十二條保險公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對投保人進(jìn)行回訪。 保險公司發(fā)現(xiàn)投保人被誤導(dǎo)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋工作，并明確告知投保人在猶豫期內(nèi)解除保險合同的權(quán)利。 第三十三條保險公司承保團(tuán)體健康保險，應(yīng)當(dāng)以通知書等形式書面告知每個被保險人其參保情況及相關(guān)權(quán)益。 第三十四條投保人解除團(tuán)體健康保險合同的，保險公司應(yīng)當(dāng)要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，退保金應(yīng)當(dāng)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式退至投保人單位賬戶。 任務(wù)二 健康保險產(chǎn)品一、疾病保險含義 疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。 疾病的含義？ 內(nèi)部原因引起的 非先天性的 具有偶發(fā)性情景1 疾病保險二、疾

10、病保險的一般特點(diǎn) 一般有觀察期的規(guī)定 保險金給付方式以定額給付為主，但也有費(fèi)用補(bǔ)償式 保險期限一般較長情景1 疾病保險三、疾病保險除外責(zé)任 被保險人的自殺或犯罪行為 被保險人或其受益人的故意欺騙行為 戰(zhàn)爭或軍事行動、暴亂或武裝叛亂 先天性疾病及其手術(shù) 意外傷害引起的疾病或手術(shù) 在觀察期內(nèi)發(fā)生的疾病或手術(shù) 保險責(zé)任未列明的疾病情景1 疾病保險四、主要險種（一）重大疾病保險1、含義 以合同有效期內(nèi)罹患重大疾病時由保險人按合同的約定給付保險金。 保險公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、

11、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；除此六種疾病外，對于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)的其它疾病種類，保險公司可以選擇使用；同時，上述疾病應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。 情景1 疾病保險2、分類 按保險期間劃分 定期重大疾病保險和終身重大疾病保險 按保險金的給付形態(tài)劃分提前給付型：保險金額分為重大疾病和死亡保額兩部分。如果被保險人罹患保單所列重大疾病，保險人可以按照死亡保額一定比例提前給付重大疾病保險金，用于醫(yī)療或手術(shù)費(fèi)用開支。占用的是壽險保額。附加給付型：通常為壽險的附加。特點(diǎn)為設(shè)有生存期間。死亡保障始終存在，且不會

12、因重疾賠付而減少死亡比例。情景1 疾病保險獨(dú)立主險型：死亡與重大疾病的責(zé)任是完全獨(dú)立的。按比例給付型：一般根據(jù)疾病花費(fèi)不同設(shè)置不同的給付比例。如一類重疾賠付8萬，二類重疾賠付2萬等，死亡保障不變。回購式選擇型：規(guī)定保險人給付重大疾病保險金后，若被保險人在某一特定時間仍存活，可以按照某些固定費(fèi)率買回原保險額的一定比例（如25%）使死亡保障有所增加，如果被保險人再經(jīng)過一定時期仍存活，可再次買回原保險總額的一定比例，最終使死亡保障達(dá)到購買之初的保額。 情景1 疾病保險1) 惡性腫瘤不包括部分早期惡性腫瘤2) 急性心肌梗塞3) 腦中風(fēng)后遺癥永久性的功能障礙4) 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)須異體移

13、植手術(shù)5) 冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）須開胸手術(shù)6) 終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期) 須透析治療或腎臟移植手術(shù)7) 多個肢體缺失完全性斷離8) 急性或亞急性重癥肝炎9) 良性腦腫瘤須開顱手術(shù)或放射治療10) 慢性肝功能衰竭失代償期不包括酗酒或藥物濫用所致11) 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥永久性的功能障礙情景1 疾病保險22) 嚴(yán)重運(yùn)動神經(jīng)元病自主生活能力完全喪失23) 語言能力喪失完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個月，須三歲后申請理賠24) 重型再生障礙性貧血外周血象須符合一定條件25) 主動脈手術(shù)須開胸或開腹手術(shù)26) 植物人 持續(xù)不少于一個月27) I型糖尿病或胰島素依賴

14、型糖尿病 持續(xù)依賴外源性胰島素一百八十天以上 28) 嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎伴有致命性電解質(zhì)紊亂，并已接受結(jié)腸切除和回腸造瘺術(shù) 29) 嚴(yán)重心肌病 永久不可逆30) 多樣性硬化 CT或核磁共振檢查支持診斷31) 嚴(yán)重急性壞死性胰腺炎 因酒精導(dǎo)致除外32) 肌營養(yǎng)不良癥自主生活能力完全喪失33) 慢性呼吸功能衰竭 永久不可逆情景1 疾病保險12) 深度昏迷不包括酗酒或藥物濫用所致13) 雙耳失聰永久不可逆，須三歲后申請理賠 14) 雙目失明永久不可逆，須三歲后申請理賠15) 癱瘓永久完全16) 心臟瓣膜手術(shù)須開胸手術(shù)17) 嚴(yán)重阿爾茨海默病自主生活能力完全喪失18) 嚴(yán)重腦損傷永久性的功能障礙19)

15、嚴(yán)重帕金森病自主生活能力完全喪失20) 嚴(yán)重度燒傷至少達(dá)體表面積的20%21) 嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓有心力衰竭表現(xiàn)情景1 疾病保險（二）特種疾病保險1、生育保險：因分娩或疾病或意外事故造成產(chǎn)婦或嬰兒死亡的保險金給付責(zé)任。時間從產(chǎn)婦入院辦理住院手續(xù)之日開始至產(chǎn)婦出院為止。2、牙科費(fèi)用保險：為口腔疾病治療而提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險。3、眼科保健保險4、艾滋病保險：承保因輸血導(dǎo)致的艾滋病病毒感染或其他因工作中的意外感染、受犯罪侵害感染等情況引起的賠償責(zé)任呢。5、傳染性疾病專門保險：情景2 護(hù)理保險一、護(hù)理保險概念 護(hù)理保險指因合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)的護(hù)理需要為給付保險金條件，為被保險人的護(hù)理支

16、出提供保障的保險。二、護(hù)理保險承保范圍 專門護(hù)理：指在康復(fù)機(jī)構(gòu)由專業(yè)的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理。 家庭護(hù)理：指在病人家中為病人提供的日常生活照顧。情景2 護(hù)理保險三、護(hù)理保險特點(diǎn) 保險金的給付 保單為保證續(xù)保保單 有保費(fèi)豁免條款及不沒收現(xiàn)金價值條款四、責(zé)任免除 一般為各種精神疾病導(dǎo)致的護(hù)理服務(wù)情景2 護(hù)理保險長期護(hù)理保險投保條件: 18周歲-60周歲，身體健康者保障期間: 自合同生效日至年滿80周歲交費(fèi)年期: 躉交（一次性交付）/十年交/二十年交/交至被保險人年滿60周歲情景2 護(hù)理保險長期護(hù)理狀態(tài)界定： 合同所述長期護(hù)理狀態(tài)應(yīng)符合下列兩種情形之一 被保險人自主生活能力完全喪失，在無他人扶助情況下，即

17、使使用特殊輔助工具也無法獨(dú)立完成基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的。 以上所述基本日常生活活動，是指：穿衣、移動、行動、如廁、進(jìn)食、洗澡。 情景2 護(hù)理保險 被保險人因患阿爾茨海默病性癡呆、血管性癡呆、帕金森病性癡呆或非由酒精和其他精神活性物質(zhì)所致的器質(zhì)性遺忘綜合癥導(dǎo)致器質(zhì)性認(rèn)知功能障礙且在意識清醒的情形下有分辨上的障礙，達(dá)到中度或中度以上癡呆狀態(tài)，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)的。 以上所述意識清醒的情形下有分辨上的障礙，是指符合下列三項(xiàng)分辨障礙中的二項(xiàng)或二項(xiàng)以上：時間的分辨障礙、場所的分辨障礙、人物的分辨障礙。情景2 護(hù)理保險保險責(zé)任： 在合同保險期間內(nèi)，本公司承擔(dān)以下保險責(zé)任：長期護(hù)理

18、保險金： 被保險人達(dá)到合同約定的長期護(hù)理保險金給付條件的，本公司于首次給付日起的每個月給付對應(yīng)日按合同載明的金額給付長期護(hù)理保險金，直至被保險人長期護(hù)理狀態(tài)中止或保險期間屆滿。疾病身故保險金： 被保險人于合同生效（或最后復(fù)效）之日起因疾病身故，本公司按所交保險費(fèi)（不計(jì)利息）扣除已領(lǐng)取的長期護(hù)理保險金給付疾病身故保險金，合同終止。已領(lǐng)取的長期護(hù)理保險金達(dá)到或超過所交保險費(fèi)（不計(jì)利息）的，本公司不再給付疾病身故保險金。情景2 護(hù)理保險老年關(guān)愛保險金： 被保險人生存至保險期間屆滿，本公司按所交保險費(fèi)（不計(jì)利息）扣除己領(lǐng)取的長期護(hù)理保險金給付老年關(guān)愛保險金，合同終止。己領(lǐng)取的長期護(hù)理保險金達(dá)到或超過所

19、交保險費(fèi)（不計(jì)利息）的，本公司不再給付老年關(guān)愛保險金?；砻獗ｋU費(fèi)： 在交費(fèi)期間內(nèi)，被保險人達(dá)到合同約定的長期護(hù)理保險金給付條件的，本公司于首次給付日起豁免以后相應(yīng)各期應(yīng)交的保險費(fèi)，直至長期護(hù)理狀態(tài)中止。在交費(fèi)期間內(nèi)，被保險人長期護(hù)理狀態(tài)中止的，投保人自中止之日起應(yīng)恢復(fù)交納以后各期保險費(fèi)。情景2 護(hù)理保險責(zé)任免除：因下列任何情形立一導(dǎo)致被保險人達(dá)到長期護(hù)理狀態(tài)或身故，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：一、投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；二、被保險人故意自傷、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；三、被保險人在合同成主（或最后復(fù)效）之日起二年內(nèi)自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；四、

20、被保險人服用、吸食或注射毒品；情景2 護(hù)理保險五、被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車；六、被保險人因合同生效（或最后復(fù)效）時未告知的現(xiàn)患疾病或既往癥；七、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；八、核爆炸、核輻射或核污染；九、遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。情景2 護(hù)理保險 因上述任何情形發(fā)生或于告同生效（或最后復(fù)效）之曰起九十日內(nèi)因疾病，導(dǎo)致被保險人進(jìn)入長期護(hù)理狀態(tài)的，本公司有權(quán)解除告同。被保險人未領(lǐng)取過長期護(hù)理保險金的，本公司向投保人退還合同的現(xiàn)金價值；被保險人已開始或者曾經(jīng)領(lǐng)取長期護(hù)理保險金的，本公司在扣除己領(lǐng)取的長期護(hù)理保險金后，向投保人退還首次給付日前

21、一日合同的現(xiàn)金價值。情景2 護(hù)理保險 因上述任何情形發(fā)生或因意外傷害，導(dǎo)致被保險人身故的，合同終止。被保險人未領(lǐng)取過長期護(hù)理保險金的，本公司向投保人退還合同的現(xiàn)金價值；被保險人巳開始或者曾經(jīng)領(lǐng)取長期護(hù)理保險金的，本公司在扣除己領(lǐng)取的長期護(hù)理保險金后，向投保人退還首次給付日前一日合同的現(xiàn)金價值。情景2 護(hù)理保險 但投保人對被保險人故意殺害或傷害造成被保險人達(dá)到長期護(hù)理狀態(tài)的，被保險人未領(lǐng)取過長期護(hù)理保險金的，本公司向被保險人退還合同的現(xiàn)金價值；被保險人已開始或者曾經(jīng)領(lǐng)取長期護(hù)理保險金的，本公司在扣除已領(lǐng)取的長期護(hù)理保險金后，向被保險人退還首次給付日前一日合同的現(xiàn)金價值。投保人對被保險人故意殺害或

22、傷害造成被保險人身故的，被保險人未領(lǐng)取過長期護(hù)理保險金的，本公司退還合同的現(xiàn)金價值，作為被保險人遺產(chǎn)處理； 被保險人己開始或者曾經(jīng)領(lǐng)取長期護(hù)理保險金的，本公司在扣除已領(lǐng)取的長期護(hù)理保險金后，退還首次給付日前一日合同的現(xiàn)金價值，作為被保險人遺產(chǎn)處理。 情景3 醫(yī)療保險一、醫(yī)療保險含義 醫(yī)療保險指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險金條件的保險，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險。 醫(yī)療費(fèi)用一般包含： 醫(yī)生的門診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用、各種檢查費(fèi)用等。情景3 醫(yī)療保險二、醫(yī)療保險內(nèi)容（一）保險期間與責(zé)任期間（二）免賠額條款 單一免賠額 全年免賠額 集體免賠額（三）比例給付條款（四）給付限額

23、情景3 醫(yī)療保險三、醫(yī)療保險主要種類（一）普通醫(yī)療保險 主要包括門診費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用、檢查費(fèi)用等 保費(fèi)較低，且每年更新一次 醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)不能超過保險金額情景3 醫(yī)療保險（二）住院保險 費(fèi)用項(xiàng)目主要是每天住院房間的費(fèi)用、住院期間醫(yī)生治療費(fèi)用、利用醫(yī)院設(shè)備的費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)等。一般都約定每日的給付金額、免賠天數(shù)和最長給付天數(shù)，保險人只負(fù)責(zé)承擔(dān)超過免賠天數(shù)而未超過最長給付天數(shù)的住院費(fèi)用。情景3 醫(yī)療保險（三）手術(shù)保險 負(fù)擔(dān)所有手術(shù)費(fèi)用（四）綜合醫(yī)療保險 費(fèi)用范圍包括醫(yī)療、住院、手術(shù)等一切費(fèi)用 費(fèi)率較高，但規(guī)定較低免賠額和適當(dāng)?shù)姆謸?dān)比例。情景3 醫(yī)療保險個人高額醫(yī)療保險投保范圍： 凡十六周歲以上、

24、六十周歲以下（續(xù)保者年齡上限為六十四周歲），能正常工作或勞動的城鄉(xiāng)居民，均可作為本合同的被保險人。初次投?；虮竞贤K止后再次投保時，凡患有下列疾病之一者，不能作為本合同的被保險人：惡性腫瘤、白血病、心肌梗塞、嚴(yán)重心臟病、高血壓病（期）、肺心病、肝硬化、腦血管意外后遺癥、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血。情景3 醫(yī)療保險保險責(zé)任： 一、在本合同有效期內(nèi)，被保險人因意外傷害或合同生效六十日后因疾病在本公司指定醫(yī)院治療，當(dāng)其所發(fā)生的一次或多次累計(jì)實(shí)際合理醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)時，對超出部分，本公司按90%給付保險金，累計(jì)給付保險金達(dá)到該被保險人的保險金額后，本合同效力終止。 二、在本合同有效期內(nèi)，本合同

25、的起付標(biāo)準(zhǔn)分為二萬元、三萬元、四萬元、五萬元、六萬元五個檔次，投保人投保時，可任選其中一檔。起付標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)確定，保險期間內(nèi)不得變更。本合同起付標(biāo)準(zhǔn)以下的實(shí)際合理醫(yī)療費(fèi)用，本公司不承擔(dān)保險責(zé)任。情景3 醫(yī)療保險三、對初次投保或本合同終止后再次投保的被保險人，均實(shí)行六十日觀察期，被保險人在觀察期內(nèi)患病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，本公司不負(fù)給付保險金責(zé)任。被保險人因意外傷害所發(fā)生的實(shí)際合理醫(yī)療費(fèi)用無觀察期限制。保險期間屆滿時續(xù)保者，不再實(shí)行觀察期限制。情景3 醫(yī)療保險責(zé)任免除： 因下列情形之一導(dǎo)致被保險人支付的醫(yī)療費(fèi)用，本公司不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：一、投保人對被保險人的故意行為二、被保險人故意犯罪或拒捕三、被保險人斗毆、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品四、被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響五、被保險人酒后駕駛、無照駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具情景3 醫(yī)療保險六、被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動七、未經(jīng)本公司同意在非指定醫(yī)院就醫(yī)（急診除外）八、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂九