1、院感督查評估表檢查日期： 督查者： 被檢查科室：1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范（需要具體說明）無缺陷 違反無菌操作規(guī)范1次 違反無菌操作規(guī)范2次違反無菌操作規(guī)范3次違反無菌操作規(guī)范4次及以上2、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，清潔物品污染物品區(qū)分放置，治療車進(jìn)病室備快速消毒劑 無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上3、無菌物品專柜放置（離地20cm距墻5cm離頂50cm）,柜內(nèi)清潔、無積灰，標(biāo)記明顯無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上4、無菌物品按滅菌日期依次排列，無菌包清潔、干燥、無破損，無過期，包外有物品

2、名稱、有效起 止日期、滅菌指示帶及簽名（指示帶封在開口處）無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上5、酒精小瓶的規(guī)范化管理無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上6、一次性無菌物品無過期、無破損（10分一個）無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上7、開啟的無菌物品（棉簽、紗布、棉球W24h）、（酒精500ml、安爾碘60mlW7天）、（輸液貼、瓶口 貼W24h）,有開啟時間、簽名、無過期無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上

3、8、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，并簽名，有效期W2h；啟封抽吸的溶媒有 效時間W24h,并加以封口貼封閉無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上9、無菌治療盤在有效期內(nèi)，放置合理，無污漬血漬無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上10、患者各類留置導(dǎo)管（輸液導(dǎo)管、尿管、引流管等）清潔，無污漬、血漬，引流袋每周更換2次， 有更換時間無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處錯誤或者遺漏4處及以上11、實行一床一巾濕性掃床，一床一巾濕擦床頭柜無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處錯誤或者遺漏

4、4處及以上12、患者床單位整潔、無污漬、血漬無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上13、污被、污物入袋放置，不落地（重點督查醫(yī)用織物的正確存放）無缺陷錯誤或者遺漏1處錯誤或者遺漏4處及以上14、醫(yī)用織物包裝袋扎帶封口無缺陷錯誤或者遺漏1處錯誤或者遺漏4處及以上15、醫(yī)用織物包裝箱（桶）加蓋放置無缺陷錯誤或者遺漏1處錯誤或者遺漏2處錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏2處錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏2處錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上16、床單位終末消毒符合要求，床單位消毒與登記患者信息不符合，護(hù)士知曉并能落實床單位的消毒標(biāo)

5、準(zhǔn)和具體措施無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上17、床邊隔離有標(biāo)記，感染物品、器械進(jìn)行特殊消毒處理無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上18、吸氧管每人一套，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、內(nèi)芯每周更換2次，新生兒室每日更換1次，吸氧導(dǎo)管每天擦拭消毒2次，用畢做終末消毒；備用氧氣濕化瓶每月消毒一次（一次性按說明使用）無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上19、治療室、換藥室整潔，臺面無積灰，物品放置有序、清潔、污染物分開放置無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯

6、誤或者遺漏3處 錯誤或者遺 漏4處及以上20、診療床單位整潔無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺 漏4處及以上21、治療室、換藥室每日空氣消毒，紫外線燈管定期清潔，無塵埃，強(qiáng)度測定符合要求并記錄無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上22、重點督查：各種消毒液濃度正確，標(biāo)記清晰無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上23、重點督查：護(hù)士知曉每日消毒頻次無缺陷（2）1人不知曉（3）2人不知曉（4）3人不知曉（5）4人以上不知曉24、手消毒液符合要求（為潔膚柔消毒液有效期60天，3M

7、消毒液有效期90天）無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺 漏4處及以上25、各類物品浸泡時間、濃度、方法正確，浸泡物品應(yīng)全部浸沒在消毒液中，加蓋，關(guān)節(jié)翻開,消毒液定期更換錯誤或者遺無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處 漏4處及以上26、生物平安箱的規(guī)范化配置和核查（是否每月月底檢查并登記）無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上27、取消固體肥皂的使用，改用液體肥皂無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處錯誤或者

8、遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上28、掌握洗手指征，不便洗手應(yīng)配備快速消毒劑無缺陷無缺陷錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處（4）錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上29、醫(yī)療、29、醫(yī)療、生活垃圾處理符合規(guī)定（登記符合規(guī)定，垃圾不混放）無缺陷錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處錯誤或者遺漏4處及以上30、使用后的金屬器械的預(yù)處理方式直接放入回收箱清水沖洗后放入回收箱擦拭消毒后放入回收箱（請在空格處填寫具體 消毒溶液）31、人工氣道者，口腔護(hù)理頻次（請在空格處填寫具體消毒溶液）無此類病人 每日2次 每日3次 每班1次 每6小時1次32、病人區(qū)域內(nèi)無綠色植物（重癥監(jiān)護(hù)病房）無缺陷

9、錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處 錯誤或者遺 漏4處及以上33、對多重耐藥菌感染病人執(zhí)行嚴(yán)格的接觸隔離措施，隔離標(biāo)識清楚，隔離措施到位。（重癥監(jiān)護(hù)病房）無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處 錯誤或者遺漏 4處及以上34、重癥或其他原因不能下床活動病人，床頭抬高至少30-45度。（重癥監(jiān)護(hù)病房）無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處 錯誤或者遺 漏4處及以上35、人工氣道者，用含葡萄糖酸氯已定漱口液作口腔衛(wèi)生，至少每天3次。（重癥監(jiān)護(hù)病房）無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處 錯誤或者遺漏 4處及以上36、

10、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，置管時應(yīng)使用最大無菌屏障；選擇合適穿刺點，成人中心靜脈 置管時，應(yīng)盡量防止股靜脈。（重癥監(jiān)護(hù)病房）無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處 錯誤或者遺漏 4處及以上37、血管導(dǎo)管接頭內(nèi)外都不得有血跡或污跡殘留。透明敷貼每周更換一次，有污染時及時更換（重 癥監(jiān)護(hù)病房）無缺陷 錯誤或者遺漏1處 錯誤或者遺漏2處 錯誤或者遺漏3處 錯誤或者遺漏4 處及以上38、供應(yīng)室三區(qū)劃分符合要求：去污區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)（物品由污到潔不交 叉、不逆流；空氣流向由潔到污）；各區(qū)職業(yè)防護(hù)設(shè)施到位（消毒供應(yīng)中心）無缺陷錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺

11、漏3處錯誤或遺漏4處及以上39、診療器械、器具和物品使用后，使用部門應(yīng)及時去除診療器械、器具和物品上的明顯污物（干 涸血液等）（消毒供應(yīng)中心）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上 40、應(yīng)配備污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及 相應(yīng)清洗用品等，設(shè)備設(shè)施符合規(guī)范要求。（消毒供應(yīng)中心）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上 41、醫(yī)院應(yīng)與外來醫(yī)療器械供應(yīng)商簽訂協(xié)議，要求其提供植入物與外來醫(yī)療器械的說明書（包括清洗、 消毒、包裝、滅菌的方法與參數(shù)）（消毒供應(yīng)中心）無缺陷 錯誤或遺漏

12、1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處錯誤或遺漏4處及以上42、應(yīng)保證外來器械和植入物的充足處理時間，擇期手術(shù)最晚應(yīng)于術(shù)前日15時前送達(dá)CSSD,用后應(yīng) 由CSSD清洗消毒后方可交器械供應(yīng)商（消毒供應(yīng)中心）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上 43、包裝：如使用包布不得有破洞、中間縫線等；不得使用儲槽作為滅菌包裝材料；有濕包現(xiàn)象不得發(fā)放等（消毒供應(yīng)中心）無缺陷 錯誤或遺漏1處錯誤或遺漏2處錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上44、有醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度并落實。（口腔科）無缺陷 錯誤或遺漏1處錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上 45、布局

13、合理，口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨設(shè)置清洗、消毒室。（口腔 科）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上 46、口腔診療器械消毒符合清洗、器械維護(hù)與保養(yǎng)、消毒、滅菌、貯存程序和要求。手機(jī)清洗應(yīng)配備 專用清洗機(jī)或高壓水槍氣槍；牙科車針應(yīng)采用超聲清洗并規(guī)范包裝；（口腔科）無缺陷 錯誤或遺漏1處錯誤或遺漏2處錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上47、口腔科器械滅菌監(jiān)測合格、物理監(jiān)測參數(shù)正確、包內(nèi)化學(xué)指示卡不得裁剪、生物監(jiān)測頻次規(guī) 范（口腔科）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上 48、醫(yī)生應(yīng)配備和正確使

14、用職業(yè)防護(hù)口罩、眼罩/面罩和手套，清洗人員在此之上加穿防滲透圍裙。 應(yīng)知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急處置流程。（口腔科）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上 49、口腔診療過程中有預(yù)防交叉感染的措施。（口腔科）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處錯誤或遺漏4處及以上 50、眼科直接接觸眼角膜的超聲探頭應(yīng)嚴(yán)格消毒，淚道沖洗針頭盡量不重復(fù)使用（眼科）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處錯誤或遺漏4處及以上 51、眼科手術(shù)室布局流程合理，潔污分開（眼科）無缺陷 錯誤或遺漏1處錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上 52、手

15、術(shù)相關(guān)器械按照消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范等3個強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（眼科）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處錯誤或遺漏4處及以上 53、白內(nèi)障、玻切術(shù)等內(nèi)眼手術(shù)，每臺手術(shù)間應(yīng)對手術(shù)臺及周邊物體外表進(jìn)行清潔及消毒（眼科）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上 54、使用中的消毒、滅菌劑的有效濃度監(jiān)測符合規(guī)定；內(nèi)鏡清洗消毒符合規(guī)范。（耳鼻喉科）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上 55、滅菌物品和一次性無菌醫(yī)療用品存放、使用符合規(guī)定，使用處理符合規(guī)范（耳鼻喉科）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏

16、3處 錯誤或遺漏4處及以上 56、醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等知識掌握和落實情況，科室防護(hù)用品儲藏情況。（耳鼻喉科）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處錯誤或遺漏3處錯誤或遺漏4處及以 上57、霧化器面罩清洗消毒規(guī)范，霧化用水及環(huán)境符合規(guī)范要求（耳鼻喉科）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處錯誤或遺漏4處及以上58、每個患者間應(yīng)對檢查燈把手進(jìn)行清潔消毒或使用一次性屏障物品（耳鼻喉科）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上 59、制定醫(yī)院感染防控與管理的規(guī)章制度并落實（內(nèi)鏡室）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處 錯

17、誤或遺漏4處及以上 60、內(nèi)鏡中心應(yīng)配備全管道灌流器、測漏儀器、壓力水槍、壓力氣槍、75%-95%的乙醇或異丙醇等， 每條內(nèi)鏡應(yīng)至少每天測漏1次（內(nèi)鏡室）無缺陷 錯誤或遺漏1處錯誤或遺漏2處錯誤或遺漏3處錯誤或遺漏4處及以上 61、內(nèi)鏡從患者體內(nèi)取出后，在與光源和視頻處理器拆離之前，應(yīng)立即用含有清洗液的濕巾或濕紗布 擦去外外表污物，擦拭用品應(yīng)一次性使用；抽吸清洗液直至其流入吸引管（內(nèi)鏡室）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上 62、使用中的消毒劑或滅菌劑應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明書進(jìn)行濃度監(jiān)測；說明書未寫明的，應(yīng)按規(guī)范要求 進(jìn)行監(jiān)測（內(nèi)鏡室）無缺陷 錯誤或遺漏1處

18、 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上 63、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)采用純化水或無菌水進(jìn)行終末漂洗，采用浸泡滅菌的內(nèi)鏡應(yīng)采用無菌水進(jìn)行終末 漂洗（內(nèi)鏡室）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上 64、區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；應(yīng)該放在下面產(chǎn)房的檢查中（內(nèi) 鏡室）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上 65、凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外來口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技 術(shù)操作。（產(chǎn)房和人流）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處 錯誤或遺漏4處及以上 66、檢查所用潤滑液到達(dá)滅菌要求，不允許共用（產(chǎn)房和人流）無缺陷 錯誤或遺漏1處 錯誤或遺漏2處 錯誤或遺漏3處錯誤或遺漏4處及以上 67、接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，嚴(yán)格按照消毒供應(yīng)中心強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)床 上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。（產(chǎn)房和人流）無