1、主訴反復(fù)上腹疼痛不適 5 年余，復(fù)發(fā)加重半月余現(xiàn)病史患者 5 年余來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)上腹疼痛不適,伴,偶有,1 年前曾嘔血住院為,十二指腸球部潰瘍,保守治療好轉(zhuǎn)。院外間斷口服奧美拉唑片治療,半月前復(fù)發(fā)加重伴胃內(nèi)容物,未見咖啡渣樣物或血塊，無黑便，今日來我院門診就診,行檢查后以“十二指腸球部潰瘍”收入院。起病以來，患者精神食欲睡眠稍差，大小便正常，體力體重下降。?？魄闆r淺表淋未捫及腫大，腹平軟，右上腹輕度壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及腫大。腸鳴音稍活躍，雙下肢無浮腫。門診及院外重要2014 年 6 月同濟(jì)醫(yī)院出院復(fù)印件一份。2014 年 8 月 28 日我院門診胃鏡檢查示：賁門口炎,充血性胃(A

2、1)。,十二指腸球部巨大潰瘍病史小結(jié)1.患者，女，53 歲； 2.主訴：反復(fù)上腹疼痛不適 5 年余，復(fù)發(fā)加重半月余 ；3.既往史：20年前于我院行闌尾切除術(shù),發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍 5 年,1 年前曾嘔血住院治療； 4.查體：淺表淋未捫及腫大，腹平軟，右上腹輕度壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及腫大。腸稍活躍，雙下肢無浮腫； 5.門診資料：2014 年 8 月 28 日我院門診胃鏡檢查示：賁門口炎,充血性胃,十二指腸球部巨大潰瘍(A1)。初步1.十二指腸球部巨大潰瘍2.幽門梗阻?3.賁門口炎 4.充血性胃首次病程，鞏膜無，淺表淋未及腫大，心律齊，雙肺呼吸音清晰。腹平坦，右上腹部輕度壓痛，無反跳痛，肝脾

3、肋下未捫及腫大，全腹未捫及包塊，腹水征（），腸雙下肢無水腫。生理反射存在，病理征未引出。存在。依據(jù)及鑒別依據(jù)：1.患者，女，53 歲； 2.主訴：反復(fù)上腹疼痛不適 5 年余，復(fù)發(fā)加重半月余 ；3.既往史：20 年前于我院行闌尾切除術(shù),發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍 5 年,1 年前曾嘔血住院治療；4.查體：淺表淋未捫及腫大，腹平軟，右上腹輕度壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及腫大。腸稍活躍，雙下肢無浮腫； 5.門診資料：2014 年 8 月 28 日我院門診胃鏡檢查示：賁門口炎,充血性胃,十二指腸球部巨大潰瘍(A1)。鑒別：不排除胃等。診療計(jì)劃1.完善相關(guān)術(shù)前檢查（血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、CT 等）；

4、 2.抑酸營(yíng)養(yǎng)支持治療；3.有手術(shù)指針時(shí)手術(shù)治療； 4.請(qǐng)醫(yī)師指導(dǎo)下一步診治。醫(yī)師查房頌主治醫(yī)師今日查房，患者一般情況可，無，無腹痛腹脹。查體：，鞏膜無，淺表淋未捫及腫大，腹平軟，右上腹輕度壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及腫大。腸稍活躍，雙下肢無浮腫。查血常規(guī),血生化均正常，考慮為：1.十二指腸球部巨大潰瘍 2.幽門梗阻? 3.賁門口炎 4.充血性胃檢查，擇期手術(shù)治療。目前繼續(xù)抑酸輸液支持治療，完善相關(guān)醫(yī)師今日查房，匯報(bào)病史特點(diǎn)如下：1.十二指腸球部巨大潰瘍 2.幽門梗阻? 3.賁門口炎有手術(shù)指征，建議首選手術(shù)治療。醫(yī)師總結(jié)病史指示：考慮為4.充血性胃.繼續(xù)抑酸輸液支持治療，患者精神體力好轉(zhuǎn)，大小

5、便通暢，仍訴上腹輕度脹痛，無發(fā)熱咳嗽。查血常規(guī)；WBC 13.25 109L 13.25 3.5-9.5 中性粒細(xì)胞百分比 Neu% 90.4 % 肝腎功能電解質(zhì)大致正常。上腹 CT 示：右腎囊腫。 建議進(jìn)一步檢查。擬行胃鏡檢查明確持對(duì)癥治療。繼續(xù)抑酸止血營(yíng)養(yǎng)支患者精神睡眠可，未再便血，訴上腹輕度脹痛不適，無，胃鏡檢查示：充血性胃，十二指腸球部潰瘍（A1）。目前明確為十二指腸球部潰瘍并，患者已反復(fù)出血 10 余年，經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療無效，有手術(shù)指征，建議首選手術(shù)治療。患者一般情況可，患者及家屬要求手術(shù)治療，有明確手術(shù)指征，無手術(shù)癥，擬于明日行全麻探查遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，作術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前醫(yī)師艷主治醫(yī)師

6、,頌主治醫(yī)師,住院醫(yī)師，住院醫(yī)師意見(包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施):一.病史摘要：二.術(shù)前：十二指腸球部巨大潰瘍?nèi)?術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前檢查完善，有明確手術(shù)指征，無手術(shù)癥。向家屬交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽字。 四.手術(shù)指征：1.十二指腸球部巨大潰瘍 2.無明確手術(shù)，及家屬同意手術(shù)治療。 五.手術(shù)方案：探查胃大部切除術(shù)。六.可能出現(xiàn)的意外及預(yù)防措施：1.麻醉意外或隱性心腦疾病突發(fā)：術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，備心腦復(fù)蘇裝置； 2.術(shù)中大:術(shù)前熟悉解剖，術(shù)前備血，術(shù)中仔細(xì)操作止血。(1) 術(shù)中麻醉意外、心腦意外，嚴(yán)重時(shí)危及生命。 (2) 術(shù)中、術(shù)后大，嚴(yán)重者可致休克，危及生命，需要大量輸血。

7、 (3) 因解剖變異、嚴(yán)重粘連，術(shù)中可能損傷肝臟、胰腺、脾臟、結(jié)腸、十二指腸及其重要引起相應(yīng)并發(fā)癥，如大、胰漏、腸漏等，嚴(yán)重者危及生命。（4）擬行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，具體術(shù)式根據(jù)術(shù)中探查情況決定，可能行畢式胃大部切除術(shù)，可能行十二指腸曠置術(shù)等。（5）手術(shù)中使用特殊醫(yī)療用品，如超聲刀、吻合器械等不能報(bào)銷，醫(yī)療費(fèi)用增加。 (6)術(shù)后可能發(fā)生吻合口瘺、殘端瘺、吻合口狹窄、潰瘍，輸入襻或輸出襻梗阻、傾倒綜合征、低血糖綜合征等。 (7)腦并發(fā)癥：腦意外、癲癇。 (8)心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停。 (9)呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺、胸腔積液、氣胸等。 (10) 術(shù)后可能出現(xiàn)彌漫性內(nèi)、應(yīng)急性潰

8、瘍、下肢深靜脈血栓，癌栓塞和肺栓塞等并發(fā)癥。 (11) 術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)、腹腔、腸粘連、腸梗阻，或腸道其他部位再次手術(shù)可能。(12) 術(shù)后吻合口潰瘍,殘胃癌等。 (13) 術(shù)后傷口、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成。 (14) 術(shù)后發(fā)生胃無力、胃排空等并發(fā)癥。 (15) 術(shù)后病檢為最終。 (16) 其他無法預(yù)料或者不能防范的不良和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（1、手術(shù)治療，及治療效果明確,但風(fēng)險(xiǎn)較大.2、保守治療,可能反復(fù)發(fā)作或病情加重穿孔等。3、轉(zhuǎn)醫(yī)院治）術(shù)后首次病程術(shù)前：十二指腸球部潰瘍術(shù)中:十二指腸球部潰瘍手術(shù)方式:畢式胃大部切除術(shù)麻醉方式:全麻手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過: 麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)鋪巾，取中上腹部

9、正中切口，逐層進(jìn)腹后探查腹腔，術(shù)中探查十二指腸球部前壁可捫及一 3.0 大小潰瘍，距離幽門約 3cm，潰瘍周圍可捫及瘢痕樣改變，與胃十二指腸韌帶粘連緊密,遂決定行十二指腸球部潰瘍曠置,畢式胃大部切除術(shù)。 整個(gè)手術(shù)過程順利，術(shù)返，標(biāo)本送病檢。術(shù)后處理措施:心電監(jiān)護(hù)，低流量給氧，輸液、輸血、止血等支持對(duì)癥治療。術(shù)后注意觀察事項(xiàng):密切觀察生命體征變化、腹腔量及尿量。手術(shù)1 患者仰臥，全麻插管后常規(guī)鋪巾。 2 取上腹部正中切口長(zhǎng)約 12cm，逐層進(jìn)腹后探查腹腔，術(shù)中探查十二指腸球部前壁可捫及一 3.0 大小潰瘍，距離幽門約 3cm，潰瘍周圍可捫及瘢痕樣改變，與胃十二指腸韌帶粘連緊密,遂決定行十二指腸球

10、部潰瘍曠置,畢式胃大部切除術(shù)。 3 在橫結(jié)腸上緣切開胃結(jié)腸韌帶，注意保護(hù)結(jié)腸中動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜左側(cè)弓。4 分離胃后壁與胰腺組織，游離胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部，將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈由胰十二指腸動(dòng)脈分支根部離斷結(jié)扎。 5 游離小網(wǎng)膜，在肝下緣切開小網(wǎng)膜,離斷胃右動(dòng)脈。 6 在幽門右側(cè)約 3cm 處離斷十二指腸?？晌湛p線間斷縫合十二指腸殘端.小絲線包埋切口一周。7 切斷胃左動(dòng)靜脈第一分支右側(cè)。大彎側(cè)于胃網(wǎng)膜左右動(dòng)脈交界處離斷胃。移去標(biāo)本。 8.胃腸吻合重建通路：在橫結(jié)腸后,距屈氏韌帶約 10cm 處提起空腸,用 26 號(hào)吻合器,行殘胃空腸遠(yuǎn)端空腸畢式吻合,吻合后用小絲線包埋一周。胃殘端用閉合器閉合.小絲線包埋切口一

11、周,關(guān)閉結(jié)腸系膜裂孔,調(diào)整胃管置入空腸輸入端。 9. 關(guān)閉腹部切口：腹腔徹底止血，十二指腸殘端放置腹腔，清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹。 10. 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中約 100ml，術(shù)中血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，安返進(jìn)一步治療。醫(yī)師查房術(shù)后第一天 ，隨醫(yī)師查房，患者精神稍差，訴腹部切口輕度疼痛，無發(fā)熱咳嗽，無。查體：生命體征正常，胃管通暢，出暗紅色液少量，雙肺未聞及，腹部切口敷料干燥 ，腹腔管通暢，術(shù)后共性液約 100ml，雙下肢無浮腫。朱煥明醫(yī)師查看后： 術(shù)后生命體征穩(wěn)定，繼續(xù)予預(yù)防、止血、抑酸、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，囑半臥位休息，鼓勵(lì)咳痰及早期肺功能鍛煉，繼續(xù)觀察病情變化及情況。術(shù)后第

12、二天，患者精神體力較前好轉(zhuǎn)，睡眠可，尿量正常，咽部疼痛不適，咳少量白黏痰，不易咳出，無發(fā)熱胸悶，無未排氣，訴切口疼痛減輕，。查體：生命體征正常，胃管通暢，出咖啡色液少量，雙肺未聞及，腹部切口敷料干燥，腹腔管通暢，昨日共出淡紅色液約 50ml，雙下肢無浮腫。擬今日加用霧化吸入，繼續(xù)予預(yù)防、止血、抑酸、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，今日停心電監(jiān)護(hù)，停給氧，拔除尿管，囑床下適量活動(dòng)預(yù)防腸粘連等手術(shù)并發(fā)癥，鼓勵(lì)咳痰，繼續(xù)觀察病情變化及情況。術(shù)后第三天，患者精神體力睡眠較差，尿量正常，未排氣，咳少量白黏痰，無發(fā)熱，無。查體：生命體征正常，胃管通暢，出黃綠色胃液少量，雙下肺可聞及，腹部切口敷料干燥，腹腔管通暢，昨

13、日共出淡紅色液約 30ml，雙下肢無浮腫。繼續(xù)予抗、止血、抑酸、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，囑床下適量活動(dòng)，鼓勵(lì)咳痰，繼續(xù)觀察病情變化。醫(yī)師查房術(shù)后第五天，隨命體征正常，雙肺未聞及醫(yī)師查房，患者訴咳嗽好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，無腹痛腹脹。查體：生，腹部切口無紅腫滲液，腹腔管通暢，昨日共出淡黃色液少量，雙下肢無浮腫。術(shù)后病檢回報(bào)示:胃粘膜組織慢性重度性炎，胃壁大彎側(cè)淋巴結(jié) 10 枚均為慢性炎。醫(yī)師查看后依據(jù)以上術(shù)后病理：1.十二指腸球部潰瘍并2.充血性胃3.重度貧血 ，為良變，預(yù)后良，今日繼續(xù)予以補(bǔ)液、抑酸等對(duì)癥支持治療，行切口換藥?；颊咭话闱闆r可，無發(fā)熱咳嗽，無腹痛腹脹。查體：生命體征正常，雙肺未聞及，腹部切口

14、未拆線,無紅腫滲液，雙下肢無浮腫。今日辦理出院，囑：1.注意合理飲食（少量多餐易消化食物）； 2.不適，隨時(shí)來我院復(fù)診?；颊呔耋w力睡眠可，大小便正常，無發(fā)熱胸閉，無。查體：生命體征正常，雙出淡黃色液少量，雙下肢無浮肺未聞及，腹部切口敷料干燥，腹腔管通暢，腫。擬今日拔出腹腔管，繼續(xù)予抑酸、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療?；颊咭话闱闆r尚可，未訴不適，傷口清潔干燥，未見紅腫及滲液，腸拆線。今日繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持治療,囑半流質(zhì)飲食,少量多餐。可。擬今日間斷患者一般情況可，無發(fā)熱咳嗽，無腹痛腹脹。查體：生命體征正常，雙肺未聞及，腹部切口已拆線，甲級(jí)愈合，雙下肢無浮腫。今日辦理出院，囑：1.注意合理飲食（少量多餐易消化食物）； 2.不適，隨時(shí)來我院復(fù)診。出院入院1.十二指腸球部巨大潰瘍2.幽門梗阻?3.賁門口炎4.充血性胃入院情況及診療經(jīng)過患者因反復(fù)上腹疼痛不適 5 年余，復(fù)發(fā)加重半月余入院，既往史:發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍 5年,1 年前曾嘔血住院治療。入院查體：生命體征正常，腹平軟，右上腹部壓痛，無反跳痛，腸存在，雙下肢無浮腫。人院后完善相關(guān)檢查，患者