母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請書_第1頁
母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請書_第2頁
母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請書_第3頁
母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請書_第4頁
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1、 PAGE 1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校 驗(yàn) 申 請 書上 海 市 衛(wèi) 生 局 制申請單位（章)法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人） 核準(zhǔn)登記號申請項(xiàng)目申請日期年月日批準(zhǔn)文號字(）第號醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級:級等登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式 全民 集體 私人 中外合資合作 其他（）隸屬中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟)關(guān)系屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)）屬于 村屬 其他（)主管單位名稱服務(wù)對象社會(huì) 內(nèi)部 境外人員 社會(huì)+境外人員（)機(jī)構(gòu)地址分支機(jī)構(gòu)名稱地址姓名性別 男女姓名性別 男女法定出生年月專業(yè)主要出生年月專業(yè)代負(fù)表職務(wù)職

2、稱責(zé)職務(wù)職稱人人最高學(xué)歷最高學(xué)歷婦 女保 健科兒 童保 健科婚 檢專 科婦產(chǎn)科兒科遺 傳科 室電話傳真郵政編碼 服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)張建筑面積業(yè)務(wù)用房面積備注人員情況（僅填寫母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)相關(guān)的人員）職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士 PAGE 3沁 尿?qū)?科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī) 技科 室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù) 理專 業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況申請技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目名稱

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