1、纖維性骨炎是怎么回事？導(dǎo)讀：本文向您詳細介紹纖維性骨炎的病理病因，纖維性 骨炎主要是由什么原因引起的。一、纖維性骨炎病因一、發(fā)病原因慢性腎功能衰竭是纖維性骨炎的主要病因。*二、發(fā)病機制腎功能衰竭時，由于腎組織遭受破壞，尿磷減少，使血磷增 高，同時腎臟合成1, 25-(OH)2D3減少，使腸道吸收鈣的能力下 降而產(chǎn)生低鈣血癥，三者之中尤以1, 25-(OH)2D3的合成減少，使甲狀旁腺增生、功能亢進，導(dǎo)致主要表現(xiàn)為纖維性骨炎的病理 改變，此外還可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨硬化或骨軟化。腎功能衰竭早期即可能產(chǎn)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。當腎小球濾過率(GFR)下降為5060ml/min時，血漿全段甲狀旁腺素

2、 (iPTH)即有增多趨勢，這主要是由于甲狀旁腺激素 -VD軸線發(fā)生 障礙，亦即二羥膽骨化醇1 , 25-(OH)2D3的合成受到干擾。腎 衰早期，血清1,25-(OH)2D3水平常處于正常低限或略低于正常， 它的水平低下可以導(dǎo)致甲狀旁腺的過多分泌，弁減少腸道對鈣的吸收。腎衰早期二羥膽骨化醇的合成減少， 不像是由于腎臟體積變 小的結(jié)果，因為早期腎臟體積并不變小， 很可能是由于腎臟生物 合成二羥膽骨化醇的功能性損傷所致。 因為對這種患者限制磷的 攝入可使其二羥膽骨化醇的水平升高。腎衰早期磷積存在腎小管 細胞內(nèi)，可以導(dǎo)致二羥膽骨化醇的生物合成減少， 而使甲狀旁腺 激素水平升高。其他一些附加因素也可

3、能參與了繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)生。 Bricker等提出的矯枉失衡學(xué)說，認為腎衰早期血磷增高，直接 降低血中離子鈣的含量。Liach和Massry發(fā)現(xiàn)，腎衰早期血漿 離子鈣水平下降，然后可能通過預(yù)先形成的甲狀旁腺激素的釋放和前甲狀旁腺激素原的 mRNA勺合成增多而促進甲狀旁腺激素的釋放。但是，其他學(xué)者的研究認為，低鈣血癥不是繼發(fā)性甲狀旁 腺功能亢進的必要因素。綜上所述，腎衰早期二羥膽骨化醇的生 物合成障礙是促進繼發(fā)性甲旁亢的重要因素。腎衰晚期，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的產(chǎn)生， 往往與低血鈣、 高血磷，特別是二羥膽骨化醇的缺乏有關(guān)。.低鈣血癥 導(dǎo)致低鈣血癥的產(chǎn)生至少有三種因素，即磷的 潴留，骨骼對于甲狀

4、旁腺激素（PTH）的高鈣血癥作用發(fā)生抵抗和 維生素D代謝紊亂。正常人急性攝取大量無機磷， 即可引起一過性血磷升高， 還 可以使血鈣減少和甲狀旁腺素的顯著增多。 高磷血癥，不一定直 接引起低鈣血癥，慢性腎衰時磷的潴留可能通過其他途徑導(dǎo)致低鈣血癥，所以磷的潴留是引起低鈣血癥原因之一。血甲狀旁腺素水平升高可動員骨鈣入血，理應(yīng)使血鈣增多。 但在腎衰時，盡管血甲狀旁腺素水平升高，卻經(jīng)常有低鈣血癥發(fā)生，提示慢性腎功能衰竭時骨骼對甲狀旁腺素的動員骨鈣作用， 發(fā)生了抵抗。動物實驗表明，這種骨骼對于甲狀旁腺素動員骨鈣， 發(fā)生抵抗部分是由于1, 25-(OH)2D3不足。徹底糾正這種現(xiàn)象有 賴于提供足量的1, 2

5、5-(OH)2D3和24, 25-(OH)2D3。另外一些 研究表明，這種抵抗部分由于甲狀旁腺素受體下調(diào)。維生素D的缺乏對低鈣血癥的產(chǎn)生有重大影響。體內(nèi)的維生素D一方面來自飲食，更重要的是在皮膚內(nèi)形成。 存在于皮膚內(nèi) 的維生素D3原經(jīng)日光(特別是紫外線)照射后，轉(zhuǎn)化為前維生素 D3,前維生素D3經(jīng)皮膚內(nèi)的熱作用后，進一步轉(zhuǎn)化為維生素 D3o 皮膚中的維生素D3與血液中的維生素D結(jié)合蛋白(DBP)結(jié)合而以 DBP-D3的形式進入血液。肝臟中的 25-羥化酶使維生素D3在25 位碳鏈上羥化，形成25-(OH)2D3,再經(jīng)腎臟產(chǎn)生的25-(OH)D3-1 羥化酶作用，最終形成具有強大活性的1, 25

6、-(OH)2D3o 1,25-(OH)2D3能促進腸道內(nèi)鈣的吸收。腎衰晚期，由于飲食的限制，鈣的攝入量往往減少，腸道內(nèi) 鈣的吸收也下降，也是易形成低鈣血癥的原因之一。臨床上，腎衰晚期血鈣水平可以低下、正常甚至增高，后者 常由于嚴重的甲旁亢、鋁中毒或者維生素D過量所致。.高磷血癥 血漿中的磷，只有12%- 15怯蛋白結(jié)合，因此，腎小球濾液中的磷的濃度大約為血漿磷濃度的90%大部分濾過的磷在腎小管(主要在近端腎小管)被重吸收，只有15%- 20%勺 濾過磷被排出。正常狀態(tài)下，甲狀旁腺激素能減少腎小管對磷的 重吸收，增進尿磷的排泄，從而降低血磷水平，使其保持在正常 范圍內(nèi)。早期腎衰時，即使腎小球濾過

7、率有所下降，但由于血漿 甲狀旁腺素濃度增加，促使腎小管對磷的重吸收減少而使血磷， 仍維持在正常范圍內(nèi)。當腎小球濾過率下降到大約 20ml/min時, 由于濾過磷量大大減少，即使血漿甲狀旁腺素濃度很高，仍不能制止血磷的升高。當腎小球濾過率下降到10ml/min以下時，血磷會顯著升高，導(dǎo)致高磷血癥。甲狀旁腺素增多還促進骨吸收， 從骨骼中釋放出的鈣和磷進入細胞外液，磷不能從尿中排出體外，故使血磷水平升高，導(dǎo)致高磷血癥。飲食中攝入過多的含磷食物， 超過腎臟的排泄能力，也是一個因素。慢性腎衰時，磷的潴留可通過三種途徑參與繼發(fā)性甲狀旁腺 功能亢進的發(fā)生：(1)早期可降低1, 25-(OH)2D3的合成。(

8、2)晚期可直接刺激甲狀旁腺素的分泌和甲狀旁腺的生長。(3)促進甲狀旁腺素的基因表達：有人報道，對實驗性終末期腎病限制動物飲食中磷的攝入，使血磷達到正常水平，能將血漿甲狀旁腺素水平自130pg/ml降到35pg/ml而不影響血鈣及二 羥膽骨化醇水平，甲狀旁腺體積也減少，提示高磷血癥能刺激腎 衰時的甲狀旁腺生長。在一項體外實驗中，將腎衰病人增生的甲狀旁腺組織暴露在 高濃度的磷中，結(jié)果使前原 PTHmRNA(preproPTHmRNA多，促 進了甲狀旁腺素從這種甲狀旁腺組織中的分泌。3,二羥膽骨化醇合成減少 當腎臟實質(zhì)遭受進行性破壞時， 1-羥化酶減少，導(dǎo)致腎臟內(nèi)二羥膽骨化醇的生物合成受到抑制， 使

9、二羥膽骨化醇對甲狀旁腺素的負反饋信號減弱而增加甲狀旁 腺素的合成和釋放。另外，磷的潴留(或近端腎小管內(nèi)原液磷的水平升高)，可直接抑制腎臟對二羥膽骨化醇的合成，從而減少 腸道內(nèi)鈣的吸收而使血鈣水平下降而增加甲狀旁腺素的分泌?？赡芨匾氖菧p輕了二羥膽骨化醇對甲狀旁腺的抑制作用而使 其增生，增加甲狀旁腺素的分泌。還有人認為，二羥膽骨化醇的 不足可改變甲狀旁腺素和血鈣離子濃度之間存在的調(diào)定點(setpoint),使正常水平的鈣離子也不足以抑制甲狀旁腺素的分泌， 但是，其他人的研究未能證實這一點。當腎小球濾過率(GFR)下降至U 30ml/min以下時，可能由于磷 的潴留和有功能的腎組織的減少，二羥膽

10、骨化醇水平下降到正常水平以下。也有人發(fā)現(xiàn)輕中度腎衰時 (GFR4080ml/min)二羥膽 骨化醇水平降低。給予二羥膽骨化醇治療能逆轉(zhuǎn)早期和晚期腎衰 的甲狀旁腺功能亢進。除了磷的潴留外，實驗性研究提示，腎衰時包括尿毒癥毒素 和尿酸在內(nèi)的一些物質(zhì)的潴留，能減少 25-羥膽骨化醇，向二羥 膽骨化醇的轉(zhuǎn)化。這種現(xiàn)象也在病人中得到證實。有人報道，給9例慢性腎衰（平均血肌酊濃度為3.6mg/dl或316nmol/L）病人， 使血清尿酸自7.3mg/dl降到4.0mg/dl（434238nmol/L）,結(jié)果 使二羥膽骨化醇水平由 31pg/ml上升到38pg/ml ,而血漿鈣、磷 和甲狀旁腺素水平?jīng)]有變化

11、。還有跡象表明，甲狀旁腺對二羥膽骨化醇反應(yīng)低下，也參與了甲狀旁腺功能亢進的進展。 生理濃度的二羥膽骨化醇不能抑制 甲狀旁腺素的分泌，這可能是由于甲狀旁腺內(nèi)二羥膽骨化醇受體 數(shù)量的減少所致。低二羥膽骨化醇水平在其受體減少方面可能發(fā) 揮重要作用，因為給予治療劑量的二羥膽骨化醇可以糾正這種現(xiàn) 象。在疾病晚期，潴留的尿毒癥毒素通過減少受體的合成和減少 活動性激素-受體復(fù)合物與細胞核內(nèi)的維生素D反應(yīng)成分結(jié)合而參與了作用。在維持性血透病人進行的觀察表明，結(jié)節(jié)性甲狀旁腺內(nèi)受體密度的減少比彌漫增生性甲狀旁腺更為顯著。因此，二羥膽骨化醇受體數(shù)量的減少可能在甲狀旁腺功能亢進的進展和甲狀旁腺 細胞增生方面參與了作用

12、，導(dǎo)致結(jié)節(jié)形成。這也可能解釋超生理 水平的二羥膽骨化醇（通過靜脈或腹腔內(nèi)給藥）可以顯著抑制維 持性血透病人甲狀旁腺素的釋放， 而常規(guī)口服劑量則相對作用較 小。.鈣敏感受體 在結(jié)節(jié)形成區(qū)域內(nèi)可能伴有鈣敏感受體mRNA和蛋白的減少，這種變化可使甲狀旁腺激素的分泌，受鈣的抑制作用，反應(yīng)不那么強烈。鈣敏感受體對甲狀旁腺功能的調(diào)節(jié)可能具有治療意義。在實驗性或人類慢性腎衰時給予鈣敏感受體增效 劑能降低血漿甲狀旁腺素 50%Z上，而且能抑制實驗動物的甲狀 旁腺細胞增生。.骨骼對甲狀旁腺素產(chǎn)生抵抗骨骼對甲狀旁腺素動員骨鈣的作用產(chǎn)生抵抗可能參與了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)病。這種對甲狀旁腺素的抵抗主要由于高循環(huán)

13、甲狀旁腺素水平引起的 甲狀旁腺素受體下調(diào)。此外二羥膽骨化醇的不足和高磷血癥也有 一定作用。晚期腎衰時代謝性酸中毒能損害骨的功能。某些過多的氫離子通過骨的碳酸鹽的緩沖作用能導(dǎo)致鈣的釋放，使骨鈣的儲存逐漸減少。給予維持性血透病人堿性藥物來保持正常的血漿重碳酸 鹽濃度能減緩尿毒癥骨病的進展。 此外，動物實驗表明糾正酸中 毒能減少肌肉的消耗，延緩腎臟疾病的發(fā)展。6.骨骼病變腎功能衰竭時，最常見的兩種骨的病變?yōu)楣俏?收增強和骨礦化缺陷，骨硬化也可能出現(xiàn)，骨質(zhì)疏松則不常見。(1)甲狀旁腺素增多性骨病(高轉(zhuǎn)運型骨病)：血甲狀旁腺素 增多可導(dǎo)致破骨細胞活性增高和骨吸收增強。 當這些過程越來越 嚴重時，骨骼出現(xiàn)

14、明顯纖維化，構(gòu)成纖維性骨炎的組織學(xué)病變。這種破骨細胞性骨吸收見于骨膜下、骨內(nèi)膜下、皮質(zhì)骨的Havers 管和小梁骨表面。這些改變多見于皮質(zhì)骨，少見于小梁骨。甲狀 旁腺素還可以刺激骨細胞性骨溶解，導(dǎo)致皮質(zhì)骨的吸收。甲狀旁腺功能亢進也可引起編織狀類骨質(zhì)和編織骨的出現(xiàn)。(2)礦化不全的骨病變：類骨質(zhì)礦化不全使兒童產(chǎn)生佝僂病， 成人出現(xiàn)軟骨病。這是由于骨骼礦化率延遲， 導(dǎo)致過多的未礦化 類骨質(zhì)的出現(xiàn)。類骨質(zhì)礦化不全的機制主要是維生素 D或其活性產(chǎn)物相對 或絕對不足和(或)骨骼對維生素D的作用發(fā)生抵抗。維生素D可 通過幾條途徑影響骨的礦化： 它可以影響膠原的合成和成熟， 直 接刺激骨的礦化，或者通過促進腸道內(nèi)鈣磷的吸收來提高骨周圍 細胞外液中鈣磷的水平。 維生素D缺乏可以使膠原代謝異常， 還 可以使無定形鈣和磷轉(zhuǎn)變?yōu)榫w型的過程受到抑制。除維生素D不足外，鋁中毒也可能是某些礦化不足的原因，而且對維生素D治療產(chǎn)生抵抗，即所謂低轉(zhuǎn)運型骨軟化。(3)骨硬化：骨硬化是腎性骨營養(yǎng)不良的一種獨特表現(xiàn)。放 射學(xué)檢查顯示骨密度增加。組織學(xué)檢查為未礦化小梁骨增多和整 個骨體積增大。在脊柱、骨盆、肋骨和長骨的干部端等以小梁骨 為主的部位表現(xiàn)最為明顯。骨硬化患者骨病變與各項生化指標如鈣、磷和堿性磷酸酶等 沒有任何相關(guān)性。某些實驗和臨床觀察提示， 骨硬化可能由甲狀 旁腺素分