1、三甲復(fù)評審工作匯報篇一：迎接省廳三甲復(fù)審工作匯報 院長匯報稿 以“三甲”復(fù)審為契機 全面提升醫(yī)院綜合實力 XXX醫(yī)院迎接省廳三甲復(fù)審工作匯報 尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、專家：大家好！首先，我代表XXX醫(yī)院對省廳三級甲等醫(yī)院評審組的各 位領(lǐng)導(dǎo)和專家來我院進行檢查指導(dǎo)表示熱烈的歡迎，并對各 位領(lǐng)導(dǎo)、專家長期以來給予我院的關(guān)心、支持與幫助表示衷 心的感謝！撫順市中心醫(yī)始建于1969年，是撫順地區(qū)醫(yī)療、科研、 教學(xué)、預(yù)防保健為一體的全國首批三級甲等醫(yī)院。是中國醫(yī) 科大學(xué)、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，大連醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院， 北京協(xié)和醫(yī)院技術(shù)協(xié)作醫(yī)院、日本磐城總合共立病院友好醫(yī) 院。是撫順市循環(huán)泌尿研究所、撫順市心臟病

2、介入治療中心、 撫順市臨床檢驗中心、撫順市急救中心、撫順市醫(yī)學(xué)影像質(zhì) 量控制中心、撫順市產(chǎn)前診斷中心、撫順市護理質(zhì)量控制中 心。編制床位850張，設(shè)有臨床科室41個，6個醫(yī)技科室， 年門診量萬余人次，出院3萬人次。職工1269人，其中高 級專家207人，碩士生108人，大連醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo) 師8人。醫(yī)院呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、糖尿病科、消化內(nèi)科、 微創(chuàng)外科、骨外科、口腔科為市臨床重點專長科系。醫(yī)院始 終秉承誠信立院、人才興院、科技強院、民主理院、文化育 院的辦院方略，恪守一切為了人民健康的服務(wù)宗旨，先后榮 獲全國五一勞動獎狀、全國精神文明建設(shè)先進單位、全國十 佳百姓放心醫(yī)院、全國醫(yī)院文化建設(shè)

3、先進單位，遼寧省五一 獎狀、省誠信單位、省文明單位標兵、遼寧省平安醫(yī)院等榮 譽稱號百余項。我院自1995年及20XX年被評為三甲醫(yī)院以 來，在市委市政府領(lǐng)導(dǎo)與省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的指導(dǎo)下，不 斷提高醫(yī)療服務(wù)能力，深化內(nèi)部運彳丁機制，完善基礎(chǔ)設(shè)施建 設(shè)，各項工作均取得較好進展。20XX年開始對照三級綜合 醫(yī)院評審標準，全院上下為新一輪的三甲復(fù)審積極開展一 系列工作，現(xiàn)將情況向各位領(lǐng)導(dǎo)專家簡要匯報。一醫(yī)院圍繞“三甲”復(fù)審開展的工作1、建立三甲復(fù)審組織機構(gòu)20XX年12月隨著遼寧省衛(wèi)生廳正式啟動全省醫(yī)院等級 評審工作，我院同時啟動三甲醫(yī)院復(fù)審迎評工作。我院三甲 復(fù)評工作實行院長掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能

4、部門及各臨床， 醫(yī)技科室各負其責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立三甲復(fù)審辦公 室，主管院長全面負責(zé)三甲復(fù)評工作的領(lǐng)導(dǎo)及指揮；三甲復(fù) 審辦公室負責(zé)協(xié)調(diào)、督導(dǎo)、運作評審的各方面組織工作。并 為此開展了 10個多月的自檢自查工作。根據(jù)衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審標準細則20XX版要求， 我們對照第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準進行整 體的梳理，并注重對48項“核心條款”進行持續(xù)整改。組 織全院干部、職工認真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會三級綜合醫(yī)院評審 標準20XX版的精神實質(zhì)、目的要求、結(jié)合工作實際、對照 評審標準各職能科室結(jié)合管理職能、逐條比對、找出差距、落實措施做好自身及管轄科室的復(fù)審；2、醫(yī)院評審迎檢整體計劃實施

5、：（一）啟動、動員，全面部署、學(xué)習(xí)標準階段（1月-3 月）（二）各部門自查自評階段（4月-5月末）（三）進一步整改提高階段（6月1日-30日）（四）督查促進階段（7日1日-30日）（五）查缺補漏階段、請市衛(wèi)生局預(yù)審改進階段（20XX 年8月）（六）全院追蹤檢查深入自查階段（20XX年9-10月）（七）整體準備及現(xiàn)場評審階段（20XX年10月一今）二、取得成效及存在問題：（一）以“三甲”復(fù)審為契機，強化院科兩級管理，提 高管理水平。通過全院學(xué)習(xí)衛(wèi)生部20XX版三級綜合醫(yī)院評審標準， 結(jié)合衛(wèi)生部啟動的“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”醫(yī) 院管理年及20XX醫(yī)療質(zhì)量萬里行等活動，醫(yī)院決定以“三 甲”

6、復(fù)審為契機，本著以患者為中心的宏觀管理理念，深入 提高醫(yī)院綜合管理水平。把主要精力投入醫(yī)院管理，注重加 強自身管理知識學(xué)習(xí)，以適應(yīng)新時期對醫(yī)院管理的多元化要 求。在自學(xué)的同時組織不同層次的管理人員赴省內(nèi)外參加 有關(guān)管理知識學(xué)習(xí)或短期培訓(xùn)，不斷吸納新思維、新理念、 新方法，以提高醫(yī)院管理水平；同時，客觀分析、審視日常 工作及圍繞三甲復(fù)審工作中存在的不足和問題，把握關(guān)鍵 點，找準切入點，解決發(fā)展中的不和諧問題，使醫(yī)院走上可 持續(xù)發(fā)展之路。通過三甲復(fù)審自查階段工作的推動下，醫(yī)院 技術(shù)層次、整體實力和服務(wù)水平得到明顯提高?；谛滦同F(xiàn) 代醫(yī)院服務(wù)理念，以缺陷管理作為切入點，堅持不懈的實施 醫(yī)院缺陷管理制

7、度并形成高效、全局性調(diào)整的缺陷處理機 制。對主要問題進行評估分析總結(jié)，挖掘其深層次在管理制 度、流程和執(zhí)行中的根本原因，進而提出改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 的措施，運行？周收到有效信息？條，其中包括服務(wù) 質(zhì)量信息？條，服務(wù)態(tài)度？條，價格投訴？條，其他 條。醫(yī)院把迎三甲檢查和醫(yī)院缺陷管理檢查相結(jié)合，對全院 各科室活動開展情況進行指導(dǎo)、檢查，及時總結(jié)上報工作中 存在的問題和不足，真正體現(xiàn)評審標準中PDCA核心理 念。為使三甲復(fù)審工作扎實、穩(wěn)步地向前推進，我院強化院 科兩級管理，充分激發(fā)職能部門、科主任的積極性和創(chuàng)造性。 醫(yī)院與科主任簽訂目標管理責(zé)任狀，明確科主任在醫(yī)療、教 學(xué)、科研中的責(zé)任和義務(wù)，同時，制定

8、了具體的考核細則。 各職能科室按照考核條例，堅持年對科主任目標完成情況進 行考核、匯總和通報，嚴格獎懲，在全院上下形成了“堅持 以人為本、以病人為中心，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延 相結(jié)合的發(fā)展道路”的良性態(tài)勢，醫(yī)院各項工作步入規(guī)范化、 科學(xué)化的軌道。（二）、以“三甲”復(fù)審為契機，全面推進醫(yī)療質(zhì)量的 持續(xù)改進，醫(yī)療安全管理得到進一步增強。我院認真對照“三甲”醫(yī)院評審標準，建立健全醫(yī)療質(zhì) 量管理體系，堅持醫(yī)療質(zhì)量全方位、全過程管理，做到重點 突出、統(tǒng)籌兼顧，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，患者安全得到有效保 障。在醫(yī)療質(zhì)量管理組織方面，醫(yī)院對以往成立的醫(yī)療質(zhì)量、 病案、藥事、設(shè)備、輸血等管理委員會重新補充健全

9、機構(gòu)體 系，加強定期進行各項安全分析活動，對質(zhì)量運行情況進行 分析討論，及時反饋。為把醫(yī)療質(zhì)量管理落到實處，醫(yī)院牢牢抓住核心制度的 執(zhí)行，先后多次組織院長查房、教學(xué)查房，開展全院性疑難 死亡病例討論；與此同時，狠抓“三基”訓(xùn)練和考核，要求 “三基”操作通過考核，確保人人過關(guān)。 此外，醫(yī)院還采 取按照評審標準要求制定檢查方式外結(jié)合追蹤檢查模式，對 疑難危重病例、特殊病例、糾紛隱患病例等進行檢查，對存 在的問題及時進行通報，并按有關(guān)規(guī)定進行處理。此外，每 月實行科室質(zhì)量安全小組會議檢查，對各科的醫(yī)療質(zhì)量進行 分析、總結(jié)，對違反核心制度的科室與個人，按照目標責(zé)任 制和獎懲條例進行獎懲兌現(xiàn)，不僅加強了

10、醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任 心，也減少了醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。近年來，根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳醫(yī)療相關(guān)法規(guī)，我院及 時制訂了相應(yīng)的實施辦法和制度，如：重新編制并全院下發(fā) 了醫(yī)院新修訂、補充的制度、相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)匯編、 中心醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案總則、中心醫(yī)院崗位職責(zé)等內(nèi)部 書籍；同時注重醫(yī)療規(guī)章制度的完善工作，如：除了衛(wèi)生部 下達的13項醫(yī)療核心外，醫(yī)院又補充、新修訂了 15項最新 醫(yī)院醫(yī)療核心制度；同時各職能科室結(jié)合自身的工作要求， 全面梳理了本科室的各項規(guī)章制度，這些規(guī)章制度的制訂與 實施，規(guī)范了醫(yī)療行為，使醫(yī)院的各項工作迅速步入了良性 運行的軌道。通過基礎(chǔ)管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，醫(yī)院的終末質(zhì)量有了大 幅提升。入出院診

11、斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、急診和 病區(qū)危重病人搶救成功率、出院者平均住院日等主要效率指 標均達到了省控標準，門診處方合格率、門診病歷合格率、甲級病案率均達到98%以上，醫(yī)療糾 紛投訴出現(xiàn)了逐年下降的良好態(tài)勢。（三）、以“三甲”復(fù)審為契機，全面實施“名院、名 醫(yī)、名科”戰(zhàn)略，醫(yī)院綜合實力得到進一步提升。為加快科技興院步伐，我院進一步加大新技術(shù)、新項目 的引進和開發(fā)力度，出臺了一系列激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員 不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)、開展新項目，收到了良好的效果。1、人才隊伍有了新提升。通過人才引進和培養(yǎng)，我院 人才隊伍結(jié)構(gòu)有了明顯的改變，？2、技術(shù)水平與科研成果有了新突破？ ？3、?？平ㄔO(shè)有了新發(fā)展。根

12、據(jù)“三甲”醫(yī)院評審的要 求，在市級重點?？平ㄔO(shè)和發(fā)展的基礎(chǔ)上，我院結(jié)合各科室 的現(xiàn)狀和醫(yī)院發(fā)展的要求，在加大對市級重點?？平ㄔO(shè)的同 時，努力發(fā)展特色?？啤Ｒ詫？平ㄔO(shè)帶動全院整體水平的提 高，全力打造醫(yī)院品牌，提升醫(yī)院綜合實力。除7個市級重 點?？仆?，其他各學(xué)科均有了較快的發(fā)展，并在市內(nèi)外具有 一定的影響。？圍繞專科建設(shè)，醫(yī)院加大了硬件投入。投入5000余萬 元對全院儀器設(shè)備進行更新改造，添置了 64排CT、磁共振、 美國瓦里安600CD直線加速器、PACS系統(tǒng)等先進設(shè)備，這些 設(shè)備的引進，為高水平臨床診斷和治療提供了有力保證。與 此同時，我院還在現(xiàn)在的住院部與門診樓之間建設(shè)一棟現(xiàn)代 化的新型內(nèi)

13、科住院大樓，使得醫(yī)院以往存在的不合理的格局 得到改善并能夠全部符合三級綜合醫(yī)院評審要求，優(yōu)化了診 療環(huán)境，使流程更趨合理。4、教學(xué)水平有了新起色。作為中國醫(yī)科大學(xué)、大連醫(yī) 學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院，我院承擔著醫(yī)療專業(yè)及護理專業(yè)學(xué)生的臨 床實習(xí)。并通過了遼寧省住院醫(yī)生培訓(xùn)基地驗收。多年來， 為院校培養(yǎng)了一大批醫(yī)學(xué)人才，醫(yī)院現(xiàn)有？ ？名。 為加強師資隊伍建設(shè)，提高教學(xué)質(zhì)量，20XX年，醫(yī)院選派了 所有臨床科室主任到中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院進行為期一周 的輪訓(xùn)，促進了教學(xué)及醫(yī)療水平的不斷提高。（四）以“三甲”復(fù)審為契機，不斷推進“優(yōu)質(zhì)護理服 務(wù)示范工程”，豐富護理內(nèi)涵。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需要，更好地為廣大患者提供服

14、務(wù)。 近年來，我院重視護理工作，抓管理、重基礎(chǔ)、強培訓(xùn)，不 斷提高護理隊伍整體素質(zhì)和護理管理水平。進一步健全完善了護理管理體系，護理部主任全面負責(zé) 護理管理工作，定期或不定期對各科室護理綜合質(zhì)量進行考核，每 年對護士和護士長進行綜合素質(zhì)考核。為把護理質(zhì)量指標落 實到位，護理部組織督導(dǎo)組每月對各病區(qū)護理工作情況進行 督查，對工作中存在的問題及時整改，確保護理質(zhì)量指標全 面達標，目前，已建成多個優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病區(qū)。通過開 展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”，夯實了基礎(chǔ)、提高了質(zhì)量。 護士的工作由被動服務(wù)變主動服務(wù)，由主動服務(wù)變感動服 務(wù)，密切了護患關(guān)系，使護理工作更加貼近社會、貼近臨床、 貼近病人，護理

15、質(zhì)量得到了進一步提升。結(jié)合評審標準，醫(yī)院合理配備了醫(yī)院護士數(shù)量，臨床一 線護士占全院護士比例不低于95%。各病房依據(jù)護理工作量 和患者病情配置護士，病房實際護床比N：1。護士收入分配 與績效考核相結(jié)合，按勞取酬，多勞多得，逐步淡化優(yōu)勢科 室，出臺各種待遇向臨床一線傾斜的政策，簡化護理文件書 寫，減輕臨床護士書寫負擔，護士每班書寫時間不超過30 分鐘。護理工作在制作、使用新護理表格記錄單后，不斷總 結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，于20XX年6月又重新制做、修訂了新護理記錄 評估單等5種新表格應(yīng)用于臨床，減少護士書寫記錄的時間， 將時間還給護士，護士的時間還給患者。為全面提高護理隊伍的綜合素質(zhì)，在全院范圍針對不同

16、層次護士開展禮儀服務(wù)培訓(xùn)工作，舉辦護士長培訓(xùn)班、禮儀 服務(wù)系列講座；增立兩個“禮儀服務(wù)示范病房”，佩帶領(lǐng)結(jié) 上崗，為患者就醫(yī)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù).家屬陪護率下降，患者滿 意度提升。選派優(yōu)秀護士到協(xié)合醫(yī)院、盛京醫(yī)院研修學(xué)習(xí)； 選派試點病房骨干護士參加省級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)學(xué)習(xí)班；狠抓 在職人員繼續(xù)教育、學(xué)歷教育，提高整體護理水平。修改、 完善五十項護理技術(shù)操作流程及考核標準一書，人手一 冊。20XX年“護士節(jié)”組織護理技能競賽，共222人參加選 拔，對前40名選手進行表彰,并對前10名護士進行重點培訓(xùn), 并在參加市衛(wèi)生局舉辦的護理技術(shù)比武中取得優(yōu)異成績。在強基礎(chǔ)、重素質(zhì)的同時，護理部進一步拓展了護理服 務(wù)理念

17、，在醫(yī)院率先開展實施醫(yī)療護理質(zhì)量PDCA循環(huán)管理 方式，PDCA循環(huán)的運用，使護理人員觀念發(fā)生了很大的轉(zhuǎn) 變，促進了護士對病人的換位思考，在工作流程上護士自 覺考慮病人的需求，通過PDCA循環(huán)達到彼此協(xié)同，持 續(xù)改進的目的。（五）以“三甲”復(fù)審為契機，積極推進服務(wù)質(zhì)量的改 善，以病人為中心工作得到進一步落實。為樹立醫(yī)院良好的社會形象，近年來，我院從方便病人 入手，不斷篇二：迎接“三級甲等中醫(yī)院”復(fù)評工作情況匯報迎接“三級甲等中醫(yī)院”復(fù)評工作情況匯報一、概況我院始建于1955年10月，現(xiàn)有占地面積平方米，總建 筑面積平方米?，F(xiàn)有職工535人，其中高級職稱95人，中 級職稱139人。有省名中醫(yī)、名

18、中西醫(yī)結(jié)合專家6人，市名 中醫(yī)13人，有市政府有突出貢獻專家及享受政府津貼專家4 人，有“333”工程培養(yǎng)對象3人，市“135”醫(yī)學(xué)重點人才 4人，市“111”人才培養(yǎng)對象6人，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研 究生導(dǎo)師5人。床位編制400張，設(shè)臨床一級科室18個， 二級臨床科室14個，醫(yī)藥技科室6個。有國家級重點?？?建設(shè)單位1個，省級重點?？?個，省重點?？平ㄔO(shè)單位2 個，有市級臨床重點?？?個。有市“135”工程醫(yī)學(xué)重點 學(xué)科2個。全院固定資產(chǎn)總值億元，其中醫(yī)療設(shè)備總值4618. 79萬元。20XX年門急診診療量408592人次，住院病人15752 人次。全年業(yè)務(wù)總收入億元。近5年獲省市級科技進步獎

19、36 項，其中省新技術(shù)引進獎2項，省級鑒定成果2項，市級科 技獎25項，市新技術(shù)引進獎9項，編著出版醫(yī)學(xué)專著5部。 近年來，我院結(jié)合開展醫(yī)院管理年活動，圍繞迎接“三級甲 等中醫(yī)院”復(fù)評工作，溧化內(nèi)部運行機 制改革，狠抓內(nèi)涵 質(zhì)量，推進中醫(yī)藥特色建設(shè)，使各項事業(yè)有了長足發(fā)展。二、迎評情況近幾年來，我院不斷鞏固創(chuàng)建“三級甲等”中醫(yī)院的成 果，在醫(yī)院管理、技術(shù)建設(shè)、科研教學(xué)、中醫(yī)特色等方面加 強內(nèi)涵建設(shè)，不斷拓展新的發(fā)展空間。自去年市衛(wèi)生局在自主經(jīng)營目標責(zé) 任書中明確“三級甲等中醫(yī)院”復(fù)評1：作目標以來，我院 把迎接復(fù)評作為日常工作的重中之重，20XX年9月初召開了 全院職工迎評工作動員大會，向全院

20、提出了 “同心協(xié)力，奮 力拼搏，確保高標準通過三級甲等中醫(yī)院復(fù)評，打好品牌保 衛(wèi)戰(zhàn)”的要求，與各科室簽定了迎評工作責(zé)任狀，成立了迎 評工作領(lǐng)導(dǎo)小組，抽調(diào)人員組成迎評工作辦公室，大力宣傳 迎評工作的重要意義，營造了濃厚的迎評氛圍。對照評價細 則剖析r醫(yī)院存在的差距，明確了迎評工作的重點和難點， 制定了切實可行的迎評實施方案。為了保證迎評工作循序漸 進如期達標，各科室成立了迎評工作小組，上下形成了一套 周密而又完整的迎評工作網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)醫(yī)院實際情況，我院將 迎評任務(wù)分解到各科室，落實了分管領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人。平時， 不斷檢查督促各科室迎評進度，辦起了迎評簡報，定期 通報各科室迎評工作情況，及時表揚先進，鞭

21、策后進。我院 緊 密結(jié)合醫(yī)院中心工作，對照三級甲等中醫(yī)院評價細則， 把評價指標與醫(yī)院管理年活動評估要求，細化落實到日常管 理各項工作中，把迎評的過程作為各項工作上層次、上水平 的提升過程。先后多次由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊到省中醫(yī)院、浙江、上 海、常州等地中醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)在中醫(yī)特色、中醫(yī)文化建設(shè)等 方面的先進經(jīng)驗，擴大了眼界，拓寬了視野，促進了醫(yī)院管 理水平的提高。三、三年來主要工作情況（一）醫(yī)院運行機制改革。從20XX年開始全面實施綜 合配套改革以來，我院根據(jù)內(nèi)外發(fā)展變化的形勢，不斷對醫(yī) 院內(nèi)部運行機制改革方案進行充實、調(diào)整。在甫衛(wèi)生局每年與我院簽訂自主 經(jīng)營目標責(zé)任制合同的基礎(chǔ)上，建立了院內(nèi)目標責(zé)任分解體

22、 系，與各科室簽訂綜合目標責(zé)任書，實行院、科兩級負責(zé)制。 年終，院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部分別向全院不同層次的人員述職。 近年來，在人事制度改革上，對全院所有中層干部實施了兩 輪競聘上崗；對全院職工開展了兩輪雙向選崗、專業(yè)技術(shù)職 務(wù)評聘分開競爭上崗。根據(jù)因事設(shè)崗，崗薪對應(yīng)原則，為實 行專業(yè)技術(shù)職務(wù)評聘分開，在全院職工中推行了三級十二等 崗位工資。在分配制度改革上，將每個人的工資構(gòu)成分成基 礎(chǔ)工資、崗位工資、考勤工資、績效工資四大塊，使檔案工 資與實際報酬分離。20XX年在部分病區(qū)實行了主診醫(yī)師負責(zé) 制，進一步調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。在此同時，不斷完善成 本核算系統(tǒng)，取得了成功經(jīng)驗。經(jīng)濟運行質(zhì)量也得到提高。

23、 20XX年，我院藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例低于省控5 0cYo的 指標，在藥品價格連年下調(diào)的情況下，毛收益率仍達到%， 比3年前上升個百分點。（二）硬件及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。自20XX年以來，我院共 投入4000多萬元，先后購置了超級伽瑪?shù)?、磁共振、DR、 血透機、電子胃鏡、腸鏡、ICU及腦外科、耳鼻喉科手術(shù)設(shè) 備以及一批中醫(yī)藥特色醫(yī)療儀器設(shè)備，進一步增強醫(yī)院的綜 合實力，提高病員的信任度。20XX年，按國家GPP標準，改 建了制劑樓，引進了一批中藥生產(chǎn)設(shè)備，現(xiàn)正常生產(chǎn)57個 劑型的特色中成藥制劑。作為國家對重點地市級中醫(yī)院建設(shè) 項目的16000平方米門急診樓工程，20XX年批準立項，列入 市政府20

24、XX年為民辦實事工程，20XX年破土動工，爭取20XX 年底投入使用。（三）重點?？平ㄔO(shè)。近幾年，我院始終堅持實施品牌 戰(zhàn)略，分層次有步驟地開展了?？茖２〗ㄔO(shè)。確立以“省內(nèi) 一流、市內(nèi)領(lǐng)先”為目標，要求全院各臨床科室一，五期 間必須都達到市級以上重點?？苹蛑攸c專病門診水平，并按 照先國家，后省級，再市級的梯次，選擇有基礎(chǔ)、有特色的 科室，區(qū)別不同情況，分別制定五到十年的?？瓢l(fā)展規(guī)劃， 骨批、分期，逐層推進，精心培育。兒科是我院最早成為省 級重點?？频目剖?，消化內(nèi)科是我院第二個省級重點?？?， 近幾年，他們發(fā)揮全院重點?？平ㄔO(shè)的引領(lǐng)作用，在人才梯 隊、特色優(yōu)勢病種、臨床科研成果等方面不斷提升內(nèi)涵，

25、規(guī) 模不斷擴大。通過幾年的重點?？平ㄔO(shè)，目前，我院已形成 以省級重點?？埔灰粌嚎?、脾胃科、腫瘤科為龍頭，以骨傷 科、肛腸科、心血管內(nèi)科、肝膽內(nèi)科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科為 主力的一批優(yōu)勢?？?。特別是腫瘤科，近幾年在手術(shù)治療、 化療、放療、介入、中醫(yī)中藥等方面的綜合治理手段不斷豐 富，設(shè)立了腫瘤內(nèi)科治療中心、腫瘤外科治療中心、腫瘤放 化療中心，在本地區(qū)形成了較強的技術(shù)優(yōu)勢，20XX年被國家 中醫(yī)藥管理局確定為國家級重點專科建設(shè)單位。我院的?？?建設(shè)在市內(nèi)外已相繼形成較大的品牌效應(yīng)和社會影響，對周 邊市、縣具有較強的業(yè)務(wù)輻射能力。每年外市縣病人慕名前 來就診?？频幕颊哂馊f人次。兒科年門診診療病人從5年前

26、 的11000余人次增加到35200余人次，出院病人從500余人 次，增加到20XX人次；腫瘤科年治療病人從5年前的3000 余人次增加到11000余人次。（四）中醫(yī)特色建設(shè)。近年來，我院把中醫(yī)藥特色建設(shè)， 作為樹立醫(yī)院品牌，增強醫(yī)院競爭力的重點，不斷總結(jié)挖掘特 色優(yōu)勢，提高中醫(yī)藥學(xué)術(shù)水平和防病治病能力。一是制定中醫(yī)藥特色發(fā)展方案，努力提高相關(guān)特色指 標。我院在“十一 五”期間中醫(yī)發(fā)展規(guī)劃）中，確立了 以重點中醫(yī)臨床?？平ㄔO(shè)為龍頭，帶動中醫(yī)藥特色的發(fā)展。 近年來，圍繞江蘇省三級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特 色考評細則、中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)評價指南，先后制訂了中 醫(yī)治療率達標方案、醫(yī)療、護理質(zhì)量管理目標

27、及中醫(yī) 工作相關(guān)規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量考核、門診、病區(qū)中藥飲片使用率 達標等措施，突出中醫(yī)特色專病門診開設(shè)，注重發(fā)展中醫(yī)優(yōu) 勢病種，培育本院中醫(yī)特色制劑等，使中醫(yī)治療率、辨證論 治優(yōu)良率逐年上升。二是重視中醫(yī)傳承，總結(jié)拓展優(yōu)勢病種。在重點?？茖?中醫(yī)藥特色診療病種和特色療法進行了進一步葸結(jié)，形成了 完整系統(tǒng)的一批具有顯著中醫(yī)藥特色的優(yōu)勢病種和特色療 法方案。全院正常收治病種數(shù)522個，其中，中醫(yī)特色優(yōu)勢 病種45個。兒科運用中醫(yī)藥技術(shù)治療小兒病毒性腦炎、腦 癱、小兒頓咳、哮喘、頑固性腹瀉等疑難重癥療效獨特，研 制的“痙咳靜”等中成藥與消化內(nèi)科的“舒胃丸”、“管炎 靈沖劑?整腸寧丸”等中成藥，成為多年來

28、病患者來我院求 醫(yī)問藥的特色品牌。腫瘤科、肛腸科、心內(nèi)科、肝膽內(nèi)科、 骨傷科等重點?？贫夹纬闪艘惶自诒镜貐^(qū)贏得廣泛信任的 獨具特色的中醫(yī)藥優(yōu)勢療法。還在重點中醫(yī)?？坪驼w護理 病區(qū)開展了獨具特色的中醫(yī)護理，將中醫(yī)護理知識編入病 員手冊，作為康復(fù)和輔助治療的指導(dǎo)。我院的中醫(yī)藥特色 在20XX年12月份接受治療兩名經(jīng)省市專家的會診確認的篇三：三級醫(yī)院評審自評工作總結(jié)xx醫(yī)院等級醫(yī)院評審自評工作總結(jié)近年來，在省、市衛(wèi)計委的領(lǐng)導(dǎo)下，我院以三甲醫(yī)院評 審工作為契機，團結(jié)帶領(lǐng)全院廣大干部職工，嚴格對照江 蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則標準，及時發(fā)現(xiàn)缺陷 與不足，運用新的質(zhì)量管理體系，以病人為中心，開展了

29、大 量卓有成效的工作，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改 善醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)將具體情況匯報如下：一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想認識，提升迎評工作效 率和管理水平 我院“三甲”評審工作自20XX年11月啟動， 院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，黨委會、院長辦公會一致決議，將“以病 人為中心，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服 務(wù)”作為20XX年醫(yī)院最重要事務(wù)來抓，建立與健全“質(zhì)量 與安全監(jiān)控”組織與工作機制，成立了以院長為總指揮的迎“三甲”評審工作指揮部，下設(shè)迎“三甲”評審工作辦公室， 業(yè)務(wù)副院長兼任迎評辦主任，根據(jù)細則的章節(jié)內(nèi)容和院 領(lǐng)導(dǎo)分工，設(shè)立了7個工作小組，從職能科室和臨床一線抽 調(diào)8名中青年骨干充實和加

30、強迎評辦力量，并從每個科室選 一名兼職內(nèi)審員協(xié)助科室負責(zé)人做好科室三甲相關(guān)工作，形 成了一把手負總責(zé)，班子成員分工負責(zé)，職能部門和各科室 負責(zé)人組織協(xié)調(diào)，事事有落實，件件有處理，全員參與三甲 的工作機制。醫(yī)院建立了三甲醫(yī)院迎評工作例會制度、微信交流制 度，每兩周召開一次指揮部工作會議，每周召開迎評辦會議 和聯(lián)絡(luò)員會議，每周匯報迎評準備工作進展情況，對發(fā)現(xiàn)的 問題及時整改，對于交叉內(nèi)容、多部門合作工作，指定專門 科室牽頭負責(zé)，各部門和科室凝心聚力，進一步提高了工作 效率。院領(lǐng)導(dǎo)尤其是院長、書記經(jīng)常親自深入兩院區(qū)臨床一 線，幫助科室查找問題，并多次召開院、科兩級推進會，對 準備不充分、欠完善的科室

31、找出問題，督促整改。做到了一把手親自抓，使醫(yī)院迎評工作真正上 升到了 “一把手工程”。 各科室、班組組織開展了廣泛的 學(xué)習(xí)細則、領(lǐng)會精神，改進工作、迎接評審活動。全院 上下，加班加點，醫(yī)院組織了大規(guī)模、地毯式的集中培訓(xùn)， 培訓(xùn)內(nèi)容主要為法律法規(guī)、部門規(guī)章制度，崗位職責(zé)；迎評 應(yīng)知應(yīng)會、新醫(yī)保政策，各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案演練等，形成了白天正常上班不誤工，晚上加班學(xué)習(xí)不放松的良好氛 圍。二、強化醫(yī)院管理，采取有效措施，促進內(nèi)涵建設(shè)與管 理水平不斷提升（一）強化學(xué)習(xí)，內(nèi)外結(jié)合，促進管理，提升醫(yī)院整體 水平。細則涉及七個章節(jié)，是一個龐雜的系統(tǒng)工程。三 甲辦統(tǒng)一制定并執(zhí)行高效三甲內(nèi)審員管理行動日志，按

32、日志要求內(nèi)審員做到心態(tài)管理、目標管理、時間管理、學(xué)習(xí) 管理和行動管理。制定關(guān)于三甲事務(wù)文檔跟蹤管理記錄的 管理辦法，同時規(guī)范分類事務(wù)，統(tǒng)一事務(wù)編碼，統(tǒng)一 PDCA 管理模板，最終由三甲辦統(tǒng)一文檔管理。迎評準備期間，醫(yī) 院先后多次組織迎評辦及各職能科室有關(guān)人員赴浙江東陽 醫(yī)院、上海同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院、上海仁濟醫(yī)院、江陰人 民醫(yī)院和通醫(yī)附院等兄弟醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。邀請了南京明基醫(yī) 院潘奎靜教授講解醫(yī)院質(zhì)量品管圈活動，易尚添誠企業(yè)管理 咨詢有限公司周誠忠博士就醫(yī)院醫(yī)院團隊建設(shè)進彳丁培訓(xùn)。提 升醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)與管理水平。（二）修訂職責(zé)，完善制度，規(guī)范流程，促進管理水平 上臺階。俗話說“沒有規(guī)矩，不成方圓”

33、，健全而嚴格的規(guī) 章制度是醫(yī)院各項工作得以順利開展的有效保障，更是維護 患者安全的有效保障。醫(yī)院根據(jù)細則要求，結(jié)合醫(yī)院特 點，遵循科學(xué)性、合理性和可操作性的原則，迎評辦牽頭組 織各部門修訂、完善我院已有的行政、醫(yī)療、護理、后勤等 各項工作制度、工作流程、各級各類人員崗位職責(zé)以及應(yīng)急 預(yù)案，并組織全員培訓(xùn)與考核，力爭做到全員知曉，重點掌 握。各部門根據(jù)應(yīng)急預(yù)案編制劇本，并進行演練，事后總結(jié)， 根據(jù)演練中存在的問題進行脆弱性分析，并擬定防范和急救 的措施。如此反復(fù)整改提高，使得工作規(guī)范化、管理制度化、醫(yī) 院的管理水平也更上了一層臺階，患者安全也得到進一步強 化。三、加大投入力度，強調(diào)持續(xù)改進，確保

34、等級醫(yī)院迎評 工作取得實效。（一）加快院區(qū)建設(shè)，更新醫(yī)療設(shè)備，改善就醫(yī)環(huán)境。 為加快醫(yī)院建設(shè)發(fā)展，合理調(diào)配衛(wèi)生資源，更加優(yōu)化醫(yī)院布 局，根據(jù)市政府的統(tǒng)一規(guī)劃，經(jīng)過四年多的艱苦努力，一座 現(xiàn)代化院區(qū)拔地而起，為我市特別是周邊地區(qū)的廣大市民群 眾提供了又一處良好的就醫(yī)環(huán)境和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)資源。（二）狠抓醫(yī)療質(zhì)量、落實目標安全、持續(xù)整改提高。醫(yī)院始終堅持把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院的生命線，特別是“三甲” 復(fù)評工作啟動以來，更是進一步強化質(zhì)量管理，嚴格規(guī)章制 度，加強質(zhì)量監(jiān)督，開展基礎(chǔ)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療行為，全院干 部職工的質(zhì)量意識大大增強，醫(yī)療質(zhì)量水平進一步提高。加強院科督導(dǎo)檢查，促進質(zhì)量安全控制醫(yī)院及時調(diào) 整

35、、完善了以院長為第一責(zé)任人的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其領(lǐng)導(dǎo)下的各管理部門、業(yè)務(wù)科室的專業(yè)管理委員會， 病區(qū)、科室亦調(diào)整了以科主任為組長的質(zhì)量與安全管理小 組，形成了院、科兩級質(zhì)量管理組織架構(gòu)并定期活動。各級 組織定期進行督導(dǎo)檢查，有效地進行自控和互控，實施環(huán)節(jié) 和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和臨床 科室之間管理上的互動，形成了全員共同參與、全院齊抓共 管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。院領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門經(jīng)常深入臨床 一線，及時發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在的問題。醫(yī)院定期開展督 導(dǎo)檢查，利用院周會、科主任會及內(nèi)網(wǎng)等形式進行反饋，通 過督導(dǎo)、反饋、改進、效果評價，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院感染 管理持續(xù)質(zhì)量

36、改進，同時也是踐行了 PDCA。完善醫(yī)護人員培訓(xùn)，提高?？茦I(yè)務(wù)水平 按照“三甲” 要求，對全院各項工作的基本規(guī)范、基本流程都反復(fù)培訓(xùn)， 督促每一名醫(yī)護人員均按照標準規(guī)范和標準流程進行操作。 定期舉辦“三基三嚴”業(yè)務(wù)講座、考試考核等，重點加強對 年輕醫(yī)師和護士業(yè)務(wù)能力的考核。今年醫(yī)院先后進行了“醫(yī)療核心制度”、“臨床合理用藥”、“手術(shù)安全核查”、 “患者安全目標”、“病歷書寫規(guī)范”、“臨床路徑和單病 種質(zhì)量管理”以及各項法律法規(guī)、規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案等專 題培訓(xùn)；積極組織各種學(xué)術(shù)活動，醫(yī)院每月都有34次各 類學(xué)術(shù)活動，使得醫(yī)院學(xué)術(shù)氛圍日漸濃厚，業(yè)務(wù)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)技能和專業(yè)素質(zhì)不斷提高。強化核心制度落實，狠抓關(guān)鍵學(xué)科建設(shè)。根據(jù)工作實際 和醫(yī)院運行過程中存在的突出問題深入分析，強化核心制度 落實，防范醫(yī)患糾紛。我們對全體醫(yī)務(wù)人員進行了落實“核 心制度”知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，課后進行考試，并且每個人與醫(yī) 務(wù)處簽訂遵守核心制度任務(wù)責(zé)任狀。力求“人人知曉、熟練 掌握”。日常督查中，我們對病案書寫規(guī)范、首診負責(zé)制、 三級查房、交接班制度、會診制度、各種討論制度、醫(yī)患溝 通制度等作