1、福建省紅十字城鄉(xiāng)困難居民重特大疾病 醫(yī)療救助申請(qǐng)表申請(qǐng)人近期一寸或二寸照片申請(qǐng)人姓名性別 民族身份證號(hào)碼工作（學(xué)習(xí)）單位 家庭電話手 機(jī)QQ號(hào)（或MSN號(hào)） 電子郵箱戶籍所在地市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（社區(qū)）代辦人姓名 性別與申請(qǐng)人關(guān)系 身份證號(hào)碼 工作（學(xué)習(xí)）單位 家庭電話 手 機(jī)QQ號(hào)（或MSN號(hào)）電子郵箱申報(bào)日期年 月 日申請(qǐng)告知書(shū).福建省紅十字城鄉(xiāng)困難居民重特大疾病醫(yī)療救助基金，是為減 輕城鄉(xiāng)困難居民重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)而設(shè)立的專項(xiàng)公募基金， 由省紅十字會(huì)負(fù)責(zé)籌集、管理和使用?；?金來(lái)源主要由社會(huì)各界捐贈(zèng)和 政府資助。.符合條件的申請(qǐng)對(duì)象，應(yīng)如實(shí)填寫申請(qǐng)表，同時(shí)必須提供由民

2、 政部門或殘聯(lián)等出具（頒發(fā)）的家 庭情況證明（證件）及復(fù) 印件，以及 由治療醫(yī)院出具并加蓋醫(yī)院有效印章的出院小結(jié)和住院發(fā)票的復(fù)印件。.申請(qǐng)人應(yīng)先到新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保或其他商業(yè)保險(xiǎn)及民政部門等 獲得報(bào)銷、補(bǔ)償 和救助，各類報(bào)銷、補(bǔ)償、救助情況（結(jié)算單）加蓋相 應(yīng)單位公章后作為申請(qǐng)的有效資料。.申請(qǐng)人必須保證所提供資料的真實(shí)性，如發(fā)現(xiàn)有不實(shí)情況，紅 十字會(huì)將不予受理或收回救助金并追究相關(guān)責(zé)任。.在年度內(nèi)如分次申請(qǐng)救助者，其住院醫(yī)療費(fèi)用不得重復(fù)計(jì)算。 對(duì)實(shí)施同一器官、組織（含造血干細(xì)胞）移植手術(shù)的，每人只限給予一 次救助。.申請(qǐng)時(shí)必須提供申請(qǐng)人本人姓名的銀行卡或存折賬號(hào)，救助金 將由省紅十字會(huì)直接匯入

3、此銀行賬戶，或者直接匯入治療醫(yī)院的指定賬 戶。為便于接受社會(huì)監(jiān)督，符合 條件的受助對(duì)象及救助金額等將通過(guò)省 紅十字會(huì)網(wǎng)站公示，受助對(duì)象的其他情況因工作需要也將通過(guò)相關(guān)媒體 對(duì)外公布。.本申請(qǐng)表的接收并不代表一定能獲得救助。受理申請(qǐng)和評(píng)審認(rèn) 定需要可能進(jìn)一步要求您補(bǔ)充提供相關(guān)證明材料和病歷、費(fèi)用清單等。 申請(qǐng)資料一經(jīng)受理將不予退回。如您 符合條件并獲得了救助，請(qǐng)?jiān)?收到 救助金后，及時(shí)告知受理申請(qǐng)的紅十字會(huì)。,獲得救助的申請(qǐng)人（代辦人），有責(zé)任和義務(wù)為各級(jí)紅十字會(huì) 提供必要的配合相關(guān)宣傳活動(dòng)的文字、照片、影像等資料，并同意使用 所提供的資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申請(qǐng)規(guī)定

4、。申請(qǐng)人（代辦人）簽名:年 月 日以下各欄由申請(qǐng)人填寫，如有口聽(tīng)標(biāo)項(xiàng)目，請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的口內(nèi)打踵點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象漱鄉(xiāng)低保X寸象味村五保”供養(yǎng)對(duì)象殘家庭情況疾人口氐收入家庭 比他特殊困難家庭 _理性腫瘤刀、性白血病理毒癥虛天性心臟病力生障礙 疾病類型性家庭主要成員情況姓名年齡與 申 請(qǐng) 人 關(guān) 系工作或?qū)W習(xí)證號(hào)家庭經(jīng)濟(jì)情況戶籍性質(zhì)folk家庭總?cè)丝跀?shù)（人）源家/J人均年1認(rèn)（元）（元）封口醫(yī)由呆 甯艘、入 保除喉受 堀救助情 況出新農(nóng)合城鎮(zhèn)醫(yī)保出參加公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)出參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)y接受民政醫(yī)療救助出接受單位及其他社會(huì)基金理由申請(qǐng)為有救申請(qǐng)人或其代辦人簽名:年 月日銀小由折賬戶名行開(kāi)戶以下欄目由縣（市、區(qū)）

5、紅十字會(huì)填寫治療總費(fèi)用（元）可納A本基金救助范圍的（元）已艮銷、補(bǔ)償和獲得救助情況新農(nóng)合報(bào)銷（元）公務(wù)員醫(yī)邱檢慟（元）商業(yè)羽褓險(xiǎn)植肖（元）城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷（元）民政醫(yī)療救助（元）助（元）符合本基金救助已報(bào)銷、未膛和獲得救助金額合標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)（元）個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（元）縣（市、區(qū)）紅十字會(huì)初審意見(jiàn)專家咨詢?cè)u(píng)審審核、審批結(jié)果申請(qǐng)人符合救助條件，提供申請(qǐng)材料真實(shí)有效，同意上報(bào)審批。（蓋章）年月曰（簽名）紅十字省紅十病救助公室經(jīng)復(fù)核，條件符合，資料齊全，申請(qǐng)人屬建議按規(guī)定予以%比例補(bǔ)償（蓋章）申請(qǐng)人符合救助條件，按標(biāo)準(zhǔn)予以_%比例補(bǔ)償，救助金（蓋章）救助金時(shí)間銀行轉(zhuǎn)賬憑證經(jīng)辦人簽名注：可納A本基金救助范圍白微用指

6、目錄內(nèi)藥品診療及搶救時(shí)使用無(wú)法替代的目錄外藥品費(fèi)用；符合本基金救助標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用指可納入本基金救助范圍的費(fèi)用扣除已報(bào)銷、補(bǔ)償和獲得 救助金額后的費(fèi)用。證明材料粘貼單溫馨提示：申請(qǐng)人需提供以下材料并按順序粘貼于本表內(nèi)：.身份證明材料：本人身份證或戶口簿復(fù)印件；代辦人身份證或戶口簿復(fù)印件；申請(qǐng)人與代辦人關(guān)系證明。.家庭情況證明材料：重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（含革命五老人員）證件復(fù)印件；城鄉(xiāng)低保對(duì)象證件復(fù)印件；農(nóng)村五?！惫B(yǎng)對(duì)象證件復(fù)印件；重度殘疾人證件復(fù)印件；低收入家庭證明；特殊困難家庭證明。.疾病及費(fèi)用證明材料：參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保的申請(qǐng)人：參合（參保）人員住院費(fèi)用結(jié)算單；出院小結(jié)復(fù)印件；住院

7、發(fā)票復(fù)印件；搶救證明；搶救使用無(wú)法替代的目錄外藥品費(fèi)用清單；民政部門醫(yī)療救助情況；單位及其他社會(huì)救助情況。未參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保等其他醫(yī)療保險(xiǎn)的申請(qǐng)人:未參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保等其他醫(yī)療保險(xiǎn)的證明；疾病診斷書(shū)；出院小結(jié)；住院發(fā)票；住院費(fèi)用匯總清單；搶救證明；搶救使用的無(wú)法替代目錄外藥品費(fèi)用清單；民政部門醫(yī)療救助情況；單位及其他社會(huì)救助情況。2011.09.09,關(guān)于申請(qǐng)福建省紅十字城鄉(xiāng)困難居民重特大疾病醫(yī)療救助基金相關(guān)規(guī)定復(fù)制鏈接 福建省紅十字城鄉(xiāng)困難居民重特大疾病醫(yī)療救助作為現(xiàn)行醫(yī)保制度的補(bǔ)充，是省委、省政府2011年為民辦實(shí)事項(xiàng)目?jī)?nèi)容之一， 于今年5月1日啟動(dòng)實(shí)施，9月1

8、日調(diào)整有關(guān)規(guī)定并實(shí)施， 現(xiàn)將主要事項(xiàng)通知如下： 一、“大病救助基金”的救助對(duì)象1、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（含革命“五老”人員） ；2、城鄉(xiāng)低保對(duì)象；3、農(nóng)村“五?！惫B(yǎng)對(duì)象； 4、重度殘疾人；5、低收入家庭；6、其他特殊困難家庭及需要緊急醫(yī)療救助的人員。（低收入家庭，指家庭成員人均收入在當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)兩倍以內(nèi)（含兩倍）；其他特殊困難家庭，指因自然災(zāi)害或其他突發(fā)事件、患重大疾病等造成生活特別困難的家庭。） 二、“大病救助基金”的救助病種1、惡性腫瘤； 2、急性白血?。?、尿毒癥；4、先天性心臟??；5、再生障礙性貧血。三、“大病救助基金”的救助標(biāo)準(zhǔn)救助起算時(shí)間從今年1月1日起計(jì)算。救助對(duì)象因患上述疾病

9、住院治療（尿毒癥患者含門診透析治療）而產(chǎn)生的大額醫(yī)療費(fèi)用， 扣除現(xiàn)行醫(yī)療保障制度及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和其他社會(huì)救助后，所余的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 （含目錄內(nèi)藥品診療及搶救時(shí)使用無(wú)法替代的目錄外藥品費(fèi)用）1.5萬(wàn)元，確實(shí)自付困難需要救助者，由“大病救助基金”給予一定比例的救助。1、自付費(fèi)用在1.5-5萬(wàn)元（含1.5萬(wàn)元）的，補(bǔ)償 50% ; 2、自付費(fèi)用在 5-10萬(wàn)元（含5 萬(wàn)元）的，補(bǔ)償 60%; 3、自付費(fèi)用在10萬(wàn)元以上的，補(bǔ)償 70%。城鄉(xiāng)低保對(duì)象和農(nóng)村“五?！惫B(yǎng)對(duì)象的救助補(bǔ)償比例在此基礎(chǔ)上再增加10%,原則上每人每年救助總額不超過(guò) 20萬(wàn)元。 四、“大病救助基金”的申請(qǐng)發(fā)放救助對(duì)象向戶籍所在

10、地的縣（市、區(qū)）紅十字會(huì)提出救助申請(qǐng)，填寫申請(qǐng)表，審核后報(bào)送設(shè) 區(qū)市紅十字會(huì)復(fù)核；復(fù)核匯總后報(bào)送省紅十字會(huì)；省紅十字會(huì)對(duì)符合條件的確定救助名單和救助金額，通過(guò)省紅十字會(huì)門戶網(wǎng)站公示三天無(wú)異議后，將救助金直接匯入救助對(duì)象的銀行賬戶。五、“大病救助基金”申請(qǐng)需提供的證明材料1、身份證明。由本人提出申請(qǐng)的，需提供本人身份證或戶口簿的原件及復(fù)印件；如由他人 代辦申請(qǐng)手續(xù)的，需提供申請(qǐng)人及代辦人身份證或戶口簿的原件及復(fù)印件，以及戶籍所在地村或社區(qū)、所在單位出具的申請(qǐng)人與代辦人關(guān)系證明。2、家庭困難情況證明。重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（含革命五老人員）、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村“五?！惫B(yǎng)對(duì)象提供由民政部門核發(fā)且經(jīng)過(guò)年審的證

11、件及復(fù)印件；重度殘疾人提供由殘聯(lián)核發(fā)且經(jīng)過(guò)年審的證件及復(fù)印件； 低收入家庭由民政部門認(rèn)定并出具證明； 特殊困難家庭提供由戶籍所 在地村或社區(qū)、所在單位出具并經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道民政辦審核的證明。3、疾病及費(fèi)用證明。參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保的申請(qǐng)人，提供由新農(nóng)合或城鎮(zhèn)職 工和居民醫(yī)保機(jī)構(gòu)出具的參保人員住院費(fèi)用結(jié)算單、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院小結(jié)及住院發(fā)票復(fù)印件、民政部門醫(yī)療救助情況等。未參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保等其他醫(yī)療保險(xiǎn)的申請(qǐng)人，提供由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷書(shū)、出院小結(jié)及住院發(fā)票、住院費(fèi)用匯總清單、民政部門醫(yī)療救助情況，并提供未參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保等其他醫(yī)療保險(xiǎn)的證明。申請(qǐng)人接受社會(huì)

12、救助的情況， 由申請(qǐng)人在申請(qǐng)表中如實(shí)填寫， 并提供由戶籍所在地村或社區(qū)、所在單位出具的證明。4、受助對(duì)象本人姓名的銀行卡號(hào)或存折號(hào)（含賬戶名、開(kāi)戶行）。以上資料中的證件原件在縣（市、區(qū)） 紅十字會(huì)當(dāng)場(chǎng)審核后退還申請(qǐng)人， 復(fù)印件加蓋紅十字 會(huì)公章后連同其他證明材料收留作為附件與 申請(qǐng)表一同報(bào)送。已接收的申請(qǐng)資料均不退 還。5、救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，院方應(yīng)對(duì)其免收掛號(hào)；住院床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)減收50%;大型設(shè)備檢查費(fèi)（核磁共振、 CT、心電圖、腦電圖、彩超）、手術(shù)費(fèi)減收20%;紅十字會(huì)大病救助起付線降至1.5萬(wàn)2011-09-27 01:50:34 來(lái)源： 評(píng)論：0 點(diǎn)擊：8本報(bào)訊 日前，記

13、者從有關(guān)部門獲悉，我省紅十字城鄉(xiāng)困難居民重特大疾病醫(yī)療救助（簡(jiǎn)稱大病救助）已于今年 5月1日起實(shí)施。為了使更多患有大病的困難群眾得到及時(shí)救助，日前，大病救助的起付線從 3萬(wàn)元調(diào)低至1.5萬(wàn)元，救助覆蓋的起算時(shí)間從今年 5月1日提 前至1月1日，原有的救助病種、救助對(duì)象、申請(qǐng)審批程序等均保持不變。救助對(duì)象：六大群體可提出申請(qǐng)記者獲悉，目前，我省主要救助的病種為惡性腫瘤、急性白血病、尿毒癥（含尿毒癥門 診透析治療）；先天性心臟?。辉偕系K性貧血。省紅十字會(huì)還將根據(jù)大病救助基金籌措情 況，確定和調(diào)整救助病種。而救助對(duì)象為：我省重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（含革命五老人員）、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村五保”供養(yǎng)對(duì)象、重度殘疾

14、人、低收入家庭、其他特殊困難家庭及需要緊急醫(yī)療救助的重特大疾病患 者。其中，低收入家庭指家庭成員人均收入在當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)兩倍以內(nèi)（含兩倍）； 其他特殊困難家庭，指因自然災(zāi)害或其他突發(fā)事件、患重大疾病等造成生活特別困難的家庭。救助標(biāo)準(zhǔn)：起付線從3萬(wàn)元調(diào)低至1.5萬(wàn)元對(duì)救助對(duì)象因患上述疾病住院治療而產(chǎn)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，扣除各種醫(yī)保及補(bǔ)充醫(yī)保報(bào) 銷和其他社會(huì)救助后，所余的由個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（含目錄內(nèi)藥品診療及搶救時(shí)使用無(wú)法替代的 目錄外藥品費(fèi)用），確實(shí)自付困難需要救助者，由大病救助基金”給予一定比例的救助。5月1日起算。記者了解到，按最新的救助標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算時(shí)間不再?gòu)慕衲暌猿鲈航Y(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)，只要從今年1月1日至12月31日，救助對(duì)象因住院治療而產(chǎn)生的大額醫(yī)療費(fèi)用均可提出申請(qǐng)。救助起付線從最初的3萬(wàn)元調(diào)低至1.5萬(wàn)元。此外，救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，院方應(yīng)對(duì)其免收掛號(hào)，住院床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)減收50% ;大型設(shè)備檢查費(fèi)（核磁共