1、子宮切口瘢痕妊娠診治的研究進(jìn)展 主要內(nèi)容1、概 念2、發(fā)病原因3、臨床表現(xiàn)4、診斷及鑒別診斷5、治療現(xiàn)狀 概 念 子宮切口妊娠的全稱為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)：指孕囊、絨毛或胎盤著床于既往子宮切口處的一種特殊異位妊娠其發(fā)生率為1：2216-1：1800占異位妊娠發(fā)病率的 6. 1% 1 周 明,周燕莉,郭 蓉,等. 宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)治 療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 22 例分析J. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜2011,27( 12) : 937. 2 Lin CH,Yu MH,Chang FW. Cervical priming with misopros

2、-tol for the termination of cesarean scar pregnancyJ. Taiwan J Ob-stet Gynecol,2014,53( 1) : 109.2010 年2月WHO報告:2007年10月 2008年5月中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46. 2%近年來我國的剖宮產(chǎn)率居高不，此病的發(fā)生呈上升趨勢Lumbiganon P,Laopaiboon M,Glilmezoglu AM,et al. Meth- od of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal

3、and perinatal heahh 2007 - 08J. Lancet, 2010,375 ( 9713) : 490.發(fā) 病 原 因CSP病因尚不明確,目前普遍認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜與肌層的破壞或瘢痕局部纖維化、局部血管形成差、局部生化因子的改變有關(guān)。臨床表現(xiàn)Vial 等提出切口妊娠有兩種形式: 一種是絨毛深植入瘢痕中,并不斷向子宮肌層發(fā)展,孕早期即發(fā)出血甚至子宮破裂,風(fēng)險性極大一種是絨毛種植在原口瘢痕部位向?qū)m腔內(nèi)生長,此種形式有繼續(xù)妊娠的可能,但易發(fā)生胎盤粘連甚至植入,常常至中、晚期發(fā)生子宮破裂及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥患者有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史此次停經(jīng)后伴有淋漓不盡的陰道

4、出血有臨床誤診為宮內(nèi)妊娠而行流產(chǎn)或吸刮宮時意外發(fā)現(xiàn)吸刮宮手術(shù)過程因異常出血而被發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者因人流或藥流術(shù)后持續(xù)淋漓不盡的陰道出血血-HCG下降不滿意而行復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)血 -HCG值的變化: 對診斷早期異位妊娠至關(guān)重要患者體內(nèi)-HCG值水平較宮內(nèi)孕低,連續(xù)測定血-HCG,若倍增時間大于7d,異位妊娠可能性大Godin等于1997年提出子宮下段切口處妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為:（1）宮腔內(nèi)無妊娠囊 （2）子宮頸管未見妊娠囊 （3）子宮峽部前壁見妊娠囊 （4）孕囊與膀胱之間的子宮肌層組織菲薄或缺損Godin PA,Basil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developi

5、ngin a previous caesarean section scarJ.Fertil Steril,1997,67 (2):398-400.根據(jù)超聲表現(xiàn)可以將切口妊娠分成三種類型 孕囊型 不均質(zhì)團(tuán)塊型 胚胎型孕囊型 在剖宮產(chǎn)瘢痕處見完整的孕囊孕囊與切口位置關(guān)系密切, 周邊可見豐富的血流信號胚胎存活時看見胎心搏動,PW呈低速低阻型宮頸內(nèi)口閉合不均質(zhì)團(tuán)塊型切口瘢痕位置可探及不均質(zhì)稍高回聲團(tuán)塊,周邊及其內(nèi)可見豐富血流信號,包塊略向子宮外突出,與該處子宮肌層界限不清,系由滋養(yǎng)細(xì)胞之間侵入子宮瘢痕處菲薄肌層所致 此種類型風(fēng)險極高胚胎型切口瘢痕處的孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長,此類孕囊可生長時間較長甚至生長至

6、足月易發(fā)生前置胎盤、胎盤植入宮頸口閉合超聲檢查的途徑：1、經(jīng)陰道超聲 2、經(jīng)腹超聲 兩種途徑診斷子宮切口妊娠各有優(yōu)點(diǎn)經(jīng)陰道超聲觀察瘢痕妊娠的回聲結(jié)構(gòu)、血流情況、肌壁厚度等均優(yōu)于經(jīng)腹超聲 是目前最常用的檢查方法經(jīng)腹超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置 , 與子宮下段的關(guān)系及子宮體、宮頸情況時更有優(yōu)勢。 兩種途徑聯(lián)合應(yīng)用效果更佳診斷及鑒別診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查本病不難診斷但超聲檢查中明確孕囊與宮腔及剖宮產(chǎn)切口處的關(guān)系是診斷本病的關(guān)鍵 對于不典型病例 , 需要與以下疾病相鑒別： 不全流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 宮頸妊娠 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 治療現(xiàn)狀CSP是一種非常危險的異位妊娠，一經(jīng)確診應(yīng)立即住院 終止妊娠其目的

7、是殺胚，排出妊囊，保留生育功能目前尚缺乏規(guī)范化的統(tǒng)一的治療方案應(yīng)根據(jù)病人的具體情況制定個體化的方案。治療主要遵循的原則:在保障患者生命安全的情況下,盡量保留生殖功能臨床上多見的治療方法包括藥物、手術(shù)和綜合治療藥物治療:以殺滅滋養(yǎng)葉細(xì)胞、減少組織血供、保留子宮的完整性及患者的生育能力為主要目的。目前使用最多的治療藥物有: 1、甲氨蝶呤( MTX) 2、米非司酮甲氨蝶呤( MTX) 全身用藥 20mg im qd*5天 局部用藥 40-50mg 經(jīng)陰道注入孕囊內(nèi) 米非司酮 50mg bid*5-10天 總量不超過1500mg 治療效果需監(jiān)測血 -HCG值及超聲的變化來判斷治療有效：血 -HCG 水

8、平成倍下降,彩超顯示胚胎停育原始胎心搏動消失甚至妊娠囊萎縮治療效果不滿意：血 -HCG 下降不明顯,彩超顯示胚胎原始胎心搏動存在治療效果不滿意：繼續(xù)藥物治療（第二次 MTX 劑量為35mg，總量最好控制在100mg以內(nèi)）4天后再復(fù)查選擇其他治療方式手術(shù)治療清宮術(shù)直接清宮術(shù)：適用HCG0.3cm經(jīng)藥物殺胚治療后或子宮動脈栓塞治療后宮腔鏡治療多數(shù)先用輔助藥物殺胎治療后,聯(lián)合宮腔鏡治療也有直接行宮腔鏡手術(shù)的報道不適用于子宮下段肌壁菲薄的病例,因?yàn)榕驅(qū)m過程中在壓力的作用下可能導(dǎo)致醫(yī)源性子宮破裂經(jīng)腹或腹腔鏡子宮瘢痕部位楔形切除 + 修補(bǔ)術(shù)適用于子 宮切口瘢痕部位肌壁菲薄,病灶面積小妊娠組織穿透子宮肌層的風(fēng)險性高的病例子宮動脈灌注 MTX 栓塞術(shù)優(yōu)點(diǎn)：子宮動脈栓塞可阻斷子宮主要血供 、提高 CSP 局部藥物濃度及延長藥物在胚胎部位的作用時間 缺點(diǎn)：下肢制動6小時,術(shù)12h可下床活動，有發(fā)生閉經(jīng)、卵巢功能早衰的可能，技術(shù)難度大,所需設(shè)備昂貴，不適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)子宮切除術(shù)上述治療后難以控制的大出血，危及生命的喪失生殖功能，減少卵巢部分血供, 對卵巢功能有一定的影響。 小 結(jié)GSP 是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥,它的主要危害是清宮術(shù)中