1、美國ACCP-1CK栓指南推薦意見（全）2016-03-02 來源：醫(yī)脈通ACCP-10抗栓 指南 推薦意見評論（18人參與）2016年1月，美國胸科醫(yī)師學會（ACCP發(fā)布了第10版靜脈血栓栓塞（VTE 抗栓治療指南。ACCP-10K栓指南對深靜脈血栓（DVT及肺動脈栓塞（P6 等疾病的抗血栓治療進行了闡述，共有 30條推薦意見。主要更新點包括：1）針對腿部深靜脈血栓形成（DVT或肺栓塞（PE）的非月中瘤患者，指南建議前3個月及以后使用達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，而不用維生素K拮抗劑。2）停止抗凝治療的不明原因近端 DVT PE患者，如無阿司匹林禁忌，應(yīng)接受阿 司匹林來降低VTE復

2、發(fā)風險。3）對于下肢急性DVT患者，不推薦使用彈力襪來預(yù)防血栓形成后綜合征 （PTS 。 然而，對于有PTS癥狀的患者，“往往可以試用逐級增壓彈力襪”。PE風險低的患者可以在家接受治療或早期出院。30條推薦意見如下：長期和延長的抗凝選擇.對于近端深靜脈血栓形成（DVT或肺栓塞（PE患者，推薦長期（3個月） 抗凝治療（1B級）。.腿部DVT或PE且無癌癥的患者，長期（3個月）抗凝治療，推薦達比加群、 利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，優(yōu)于維生素 K拮抗劑（VKA （土勻為2B級）。 腿部DVT或PE且無癌癥的患者，未接受達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度 沙班治療者，建議維生素 K拮抗劑，優(yōu)于低分子

3、肝素（LMWH （2C級）備注：達比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝， 利伐沙班和阿哌沙 班給藥前無需胃腸外抗凝，初始胃腸外抗凝與VKA臺療應(yīng)有重疊。見正文部分影 響治療選擇的因素。.腿部DVR PE且合并癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）的患者，長期（3個月）抗 凝治療推薦低分子肝素，優(yōu)于 VKA（2C級）、達比加群（2c級）、利伐沙班（2C級）、阿哌沙班（2c級）或依度沙班（2C級）。備注：達比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝， 利伐沙班和阿哌沙 班給藥前無需胃腸外抗凝，初始胃腸外抗凝與VKA臺療應(yīng)有重疊。見正文部分影 響治療選擇的因素。.對于接受延長治療的腿部DVT或PE患者，

4、我們認為沒有必要在3個月后換用 抗凝藥物（2c級）。備注：如果患者情況發(fā)生改變或者在長期或延長治療期間偏好發(fā)生改變，換用其它抗凝藥物是適當?shù)??？鼓委煏r間.對于由手術(shù)所引起的腿部近端 DVM PE患者，推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于（i ） 治療時間較短（1B級），（ii）更長的確定期限（例如：6、12或24個月）（1B 級），或（iii ）延長治療（未設(shè)定停藥日期）（1B級）。.對于一過性非手術(shù)風險因素所引起的腿部近端 DVM PE患者，推薦抗凝治療 3個月，優(yōu)于（i）治療時間較短（1B級）和（ii）更長的確定期限（例如：6、 12或24個月）（1B級）。出血風險為低度或中度時，抗凝治療 3個月優(yōu)

5、于延長 治療（2B級）；出血風險高者，抗凝治療 3個月優(yōu)于延長治療（1B級）。備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需 繼續(xù)治療。.對于因手術(shù)或一過性非手術(shù)風險因素所引起的腿部孤立性遠端 DVTm PE患 者，推薦抗凝3個月，優(yōu)于治療時間短于3個月（2C級）；推薦抗凝治療3個 月，優(yōu) 于更長的確定期限（如6、12或24個月）（1B級）；推薦抗凝治療3 個月，優(yōu)于延長治療（未設(shè)定停藥日期）（1B級）。備注：對孤立性遠端DVT治療持續(xù)時間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患者； 然而，可以預(yù)料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠端 DVT的患者都處方了抗凝 藥物。.對于無誘因

6、的腿部DVT（孤立性遠端或近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療至 少3個月，優(yōu)于治療時間短于3個月（1B級）；建議抗凝治療3個月，優(yōu)于更 長的確定期限（如6、12或24個月）（1B級）。備注：無誘因的腿部DVT或PE患者抗凝治療3個月后，應(yīng)該評估延長治療的風 險收益比。對孤立性遠端DVT治療持續(xù)時間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患 者；然而，可以預(yù)料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠端 DVT的患者都處方了 抗凝藥物。.對于無誘因的首次靜脈血栓栓塞近端 DVTm PE患者，如果伴有低度或中度出 血風險（見正文），建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療 3個月（2B級）；如果伴有高度出血風

7、險（見正文），推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于延長抗凝（1B級）。備注：患者性別以及停用抗凝治療1個月后測得的D-二聚體水平可能會影響治 療決策即停止抗凝治療或進行延長抗凝治療（見正文）。所有接受延長抗凝治療 的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。.對于無誘因的第二次靜脈血栓栓塞癥患者，如果伴有低度出血風險（見正文），建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（1B級）；如果伴有中度出血風險（見正文），建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期）， 優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）；如果伴有高度出血風險（見正文），推薦抗凝 治療3個月，優(yōu)于延長抗凝（未設(shè)定停藥日期）（2B級）。備注：所有

8、接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需 繼續(xù)治療。.對于腿部DVT1 PE并有活動期癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）患者，無出血高風 險者，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療 3個月（1B級）； 有出血高風險者，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療 3個月（2B級）。備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需 繼續(xù)治療。阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長治療.對于無誘因的近端DVTm PE患者，停用抗凝治療且沒有阿司匹林禁忌癥時， 建議使用阿司匹林預(yù)防 VTE復發(fā)，優(yōu)于不使用阿司匹林（2c級）。備 注：由于阿司匹林預(yù)防 VTE復發(fā)

9、的療效遠不及抗凝藥物，對于想接受延長抗凝治療的患者，不推薦阿司匹林作為抗凝藥物的合理替代。 但是，如果患者決定 停用抗 凝藥物，預(yù)防復發(fā)性VTE是使用阿司匹林的獲益之一，需要與阿司匹林 的出血風險和使用不便進行權(quán)衡?；颊咄Ｖ箍鼓委煏r，應(yīng)重新評估是否使用阿 司匹林，因 為開始使用抗凝藥物之前可能已經(jīng)停用了阿司匹林。孤立性遠端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝.對于腿部急性孤立性遠端 DVT患者，（i ）無嚴重癥狀或血栓擴展危險因素（見 正文），建議深靜脈連續(xù)影像學檢查 2周，優(yōu)于抗凝治療（2c級）；（ii ）有 嚴重癥狀或血栓擴展危險因素者（見正文），建議抗凝治療，優(yōu)于深靜脈連續(xù)影 像學檢查（

10、2c級）。備注：出血高危風險患者更可能從連續(xù)影像學檢查中獲益。認為重復影像學檢查很不方便，并且不太注重治療的不便以及出血潛在風險的患 者，很可能會選擇初始抗凝治療而非連續(xù)影像學檢查。.對于急性孤立性遠端腿部DVTg受抗凝治療的患者，建議使用與急性近端DVT 相同的抗凝治療（1B級）。.對于腿部急性孤立性遠端 DVT接受連續(xù)影像學檢查的患者，（i）如果血栓 沒有擴展不建議抗凝（1B級）；（ii）如果血栓擴展但仍局限于遠端靜脈，建 議抗凝（2C級）；（iii ）如果血栓延伸到近端靜脈，建議抗凝（1B級）。腿部急性深靜脈血栓的導管溶栓治療.對于腿部急性近端DVT患者，建議單用抗凝治療，優(yōu)于導管直接溶

11、栓（CDT （2C級）。備注：最可能從CDTt益的患者（見正文），注重預(yù)防血栓后綜合征（PTS , 不在意CDT臺療初始復雜性、成本以及出血風險者，可能選擇CDTB非單純抗凝 治療。下腔靜脈濾器聯(lián)合抗凝治療在急性深靜脈血栓或肺栓塞中的作用.對于接受抗凝治療的急性 DVT PE患者，不建議使用下腔靜脈濾器（1B級）。彈力襪預(yù)防血栓后綜合征.對于腿部急性DVT患者，不建議常規(guī)使用彈力襪預(yù)防 PTS （2B級）。備注：該建議側(cè)重于預(yù)防PTS的慢性并發(fā)癥，而非對癥治療。對于有急性或慢性 癥狀的患者，嘗試使用有壓力梯度的彈力襪通常是合理的。亞段肺栓塞是否抗凝.亞段PE （未累及更近端肺動脈）、無腿部近端

12、 DVT患者，如VTE復發(fā)風險低 （見正文），建議臨床監(jiān)測，優(yōu)于抗凝治療（2c級）；VT也發(fā)風險高者（見正 文），建議抗凝，優(yōu)于臨床監(jiān)測（2c級）。急性肺栓塞的院外治療.低風險PE患者，如果家庭情況允許，建議在家治療或早期出院，優(yōu)于標準出 院（如治療5天后出院）（2B級）。肺栓塞的全身溶栓治療.伴有低血壓（如收縮壓90mmHg的急性肺栓塞患者，出血風險不高時，建議 全身性溶栓治療，優(yōu)于不給予全身性溶栓（2B級）。.對于大多數(shù)不伴有低血壓的急性肺栓塞患者，不建議全身性溶栓治療（ 1B 級）。.開始抗凝治療后病情加重的急性 PE患者，如未發(fā)生低血壓且出血危險低，建 議全身性溶栓治療，優(yōu)于不給予全身

13、性溶栓（2c級）。備注：無低血壓的PE患者，如癥狀嚴重或存在明顯的心肺功能障礙，應(yīng)密切監(jiān) 測病情是否加重。發(fā)生低血壓，表明有溶栓治療的適應(yīng)證。對于初始僅接受抗凝治療的患者，如心 肺功能惡化（如癥狀、生命體征、組織灌注、氣體交換、心臟標志物），但尚未 發(fā)生低血壓，風險獲益評估時傾向于溶栓治療。經(jīng)導管血栓清除用于肺栓塞的初始治療.對于接受溶栓藥物治療的急性 PE患者，建議通過外周靜脈給予溶栓治療，優(yōu) 于導管直接溶栓（CDT （2C級）。備注：對于全身溶栓治療出血風險較高的患者， 如果有實施CDT勺專業(yè)人員和所 需資源，很可能選擇CDT而非全身溶栓治療。.伴有低血壓的PE患者，如果（i）出血風險高，

14、（ii）全身溶栓失敗，或（iii） 可能在全身溶栓治療起效前（如數(shù)小時內(nèi)）因休克導致死亡，在有相應(yīng)的專業(yè)人 員和資源時，建議導管輔助血栓清除，優(yōu)于不進行上述干預(yù)（2c級）。備注：導管輔助血栓清除指的是機械干預(yù)，伴或不伴導管直接溶栓。肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH.對于由經(jīng)驗豐富的血栓動脈內(nèi)膜切除治療團隊確定的CTEPK者，建議進行血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)，優(yōu)于不進行肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)（2c級）。備注：CTEP曲者應(yīng)該由肺動脈高壓專業(yè)治療團隊進行評價。肺血栓動脈內(nèi)膜切 除術(shù)往往可以拯救生命。不適合接受肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)的 CTEP曲者可能受 益于降低肺動脈壓的機械和藥

15、物干預(yù)措施。上肢深靜脈血栓患者的溶栓治療.急性上肢深靜脈血栓，累及腋靜脈或更近端靜脈時，建議單純抗凝治療，優(yōu) 于溶栓（2c級）備注：（i）最有可能從溶栓治療中獲益的患者（見正文）、（ii）有機會接受CDT （iii）注重預(yù)防PTS （iv）不在意溶栓治療初始復雜性、成本以及出血風險的患 者很可能會選擇溶栓治療而不是單純抗凝治療。.對于接受溶栓的上肢深靜脈血栓患者，建議其抗凝強度和抗凝治療持續(xù)時間 與未接受溶栓治療者相同（1B級）?？鼓委熎陂g復發(fā)性靜脈血栓栓塞的治療.對于接受維生素K拮抗劑（達到治療范圍）或達比加群、利伐沙班、阿哌沙 班或依度沙班（患者依從性好）治療期間VTE復發(fā)的患者，建議至少暫時換用低 分子肝素治療（2c級）。備注：接受治療劑量抗凝治療期間，靜脈血栓栓塞癥復發(fā)不常見，提示要進行以 下評估：（1）重新評估是否確實是VTE復發(fā)；（2）評價抗凝治療的依從性；（3