1、PDCA循環(huán)法在管道護理質量持續(xù)改進中的運用第1頁，共45頁。前言護理質量和安全是醫(yī)院管理的永恒主題，也是一所醫(yī)院綜合管理水平的重要標志。運用質量管理工具是護理工作現(xiàn)實的需要、從經(jīng)驗管理向科學管理的轉變、提高管理能力和團隊的競爭力。等級醫(yī)院標準多處要求：醫(yī)院和科室領導定期參加管理技能培訓，至少掌握1-2項管理工具；能運用管理工具對醫(yī)院運行和義務技術指標進行分析、檢查。第2頁，共45頁。KPI (Key Performance Indicator)關鍵績效指標QCC (Quality Control Circle) 品管圈Clinical Pathway 臨床路徑Customer Satisfa

2、ction Survey 顧客滿意度調查PSDM (Problem Solving and Decision Making) 問題解決與決策ISO 國際質量保證系統(tǒng)TQM (Total Quality Management)全面質量管理PDCA(PDCA Cycle Management ) PDCA管理循環(huán)醫(yī)療質量管理常見工具第3頁，共45頁。一、PDCA循環(huán)的定義 PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質量管理專家戴明博士提出的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復始地運轉的。第4頁，共45

3、頁。PDCA的四階段P（ Plan ）-計劃 確定方針、目標及活動計劃D（ Do ） -執(zhí)行 實地去做，實現(xiàn)計劃中的內容 C（Check） -檢查 總結執(zhí)行計劃的結果，明確效果，找出問題 A（Action） -處理 標準化已取得的成果；提出未解決的問 題，轉入下一個PDCA循環(huán)第5頁，共45頁。PDCA的八個步驟1、對現(xiàn)況進行分析（如流程、制度等），找出問題2、根據(jù)問題分析產(chǎn)生的原因3、找出主要的原因4、找出解決問題的方法，制定計劃措施（新的流程、新的制度）1、執(zhí)行計劃措施，落實整改1、評價整改后的效果1、總結成功經(jīng)驗，標準化鞏固成績2、遺留的問題進入下一個PDCAPDAC第6頁，共45頁。二

4、、PDCA工具的特點1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)ACDPCAPDACDPCAPD第7頁，共45頁。2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉動一周，質量就提高一步APCDCDPA原有水平新的水平第8頁，共45頁。3、PDCA循環(huán)是綜合性循環(huán)，4個階段是相對的，它們之間不是截然分開的4、推動PDCA循環(huán)的關鍵是“處理”階段第9頁，共45頁。 運用PDCA降低非計劃拔管發(fā)生率三、案例分享第10頁，共45頁。把握現(xiàn)狀 2018年第一季度我院護理單元通過護理安全（不良）事件系統(tǒng)上報非計劃拔管14例，同期全院各種置管病人為4388人144388 第一季度拔管例數(shù) 同期置管病人數(shù)100

5、%= 100%=0.3%非計劃拔管率為：P第11頁，共45頁。一季度全院非計劃拔管匯總表14例非計劃拔管基本信息如下：分析現(xiàn)狀P第12頁，共45頁。分析現(xiàn)狀拔管發(fā)生時間分析：由圖 三月份非計劃拔管事件明顯上升一季度非計劃性拔管事件時間趨勢圖P第13頁，共45頁。分析現(xiàn)狀拔除管道類型分析：由圖 胃管、鼻胃管、尿管在被拔管道中占比最高一季度非計劃性拔管分類圖P第14頁，共45頁。分析現(xiàn)狀拔除管道時間分析：由圖 非計劃拔管更易發(fā)生在晚夜班一季度非計劃性拔管發(fā)生班次分析圖P第15頁，共45頁。查找原因運用頭腦風暴法，對非計劃性拔管原因進行分析：P非計劃拔管的原因第16頁，共45頁。確定主因運用柏拉圖，

6、查找非計劃性拔管真因：一季度非計劃性拔管事件真因分析圖P第17頁，共45頁。根據(jù)柏拉圖二八原則，確定非計劃性拔管的主要因素為：確定主因患者煩躁1約束不當2宣教不到位4管道造成不適33P第18頁，共45頁。 躁動、意識不清、譫妄研究表明：躁動、意識不清、譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，并存在晝輕夜重的規(guī)律對14例非計劃拔管病人煩躁情況分析結果如下：真因一一季度非計劃性拔管病人意識狀態(tài)分布圖P第19頁，共45頁。約束不當文獻報道：因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占非計劃性拔管患者的16.890.32%。部分患者和家屬對約束患者上肢強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管對14例非計劃拔

7、管病人約束情況分析結果如下：真因二一季度非計劃性拔管約束情況分布圖P第20頁，共45頁。 管道造成不適各種留置的管道，如胃管、尿管易刺激局部，造成惡心、疼痛及明顯的異物感，導致患者不適甚至不能耐受，出現(xiàn)非計劃性拔管對14例非計劃拔管病人約束情況分析結果如下：真因三一季度非計劃性拔管病人置管耐受情況情況分布圖P第21頁，共45頁。 健康宣教不到位病人因病情較重，護士往往忽視對病人的健康教育病人對全身各種管道的意義及拔除的后果認識不足，常因不適自行拔管真因四為進一步了解護士管道安全知識宣教及病人掌握情況，于4月上旬隨機調查了30名住院帶管病人對管道安全知識掌握情況P第22頁，共45頁。設立目標 通

8、過4月和5月的整改落實，計劃于6月8月期間將全院非計劃性拔管率由0.3%降至 0.18% ，下降率達40%，并保持與鞏固效果0.3%0.18%P第23頁，共45頁。WHYWHATWHEREWHENWHOHOW約束不當約束具科學使用會議室4月上旬臨床一線護理人員培訓演示管道固定不妥管道二次固定方法多功能廳4月中旬管道學組、護理單元培訓演示管道易引起病人不適選擇組織相容性好的管道會議室4月上旬化耗中心、護理部討論護士掌握管理煩躁病人的方法不到位病人病情觀察和鎮(zhèn)靜評分，高危病人評估床邊4月-5月各護理單元嚴格落實健康宣教不到位管道意義、安全知識、拔管后果等床邊4月-5月各護理單元嚴格落實擬定計劃針對

9、拔管要因，擬定以下整改計劃：P第24頁，共45頁。實施一、加強對煩躁病人的管理1、嚴格巡視病人，加強對帶管病人的意識、精神、鎮(zhèn)靜劑安全使用情況的觀察2、實施MEWS評分和鎮(zhèn)靜評分，做好非計劃性拔管高危人群的判斷和評估3、與床位醫(yī)生溝通，及時規(guī)范使用鎮(zhèn)靜劑D第25頁，共45頁。實施4、將管道作為夜班工作的交接重點，強化夜班護士對管道的觀察和護理5、將管道護理列為片區(qū)護士夜班質控內容，通過巡查及時發(fā)現(xiàn)并處理夜間管道護理存在問題6、加強煩躁病人陪護管理，強化夜班陪護質量D第26頁，共45頁。二、科學實施病人約束和管道固定1、選擇并購置合理的護理器具有效約束，規(guī)范使用約束帶和約束手套。2、由院管道護理

10、組確定二次固定的標準，并組織培訓、檢查和追蹤，規(guī)范臨床一線管道管理3、按規(guī)范使用各種安全警示標識管道檢查后反饋D第27頁，共45頁。約束手套、約束帶、警示標識的合理使用D第28頁，共45頁。將膠帶剪成“工”字型如圖，一根導管固定如圖，兩根導管固定規(guī)范全院胃管、尿管、各種引流管的固定方法D第29頁，共45頁。如圖，離型紙撕開兩條膠帶固定在皮膚上高舉平臺發(fā)固定導管D第30頁，共45頁。雙高舉平臺固定法高舉平臺+加強固定D第31頁，共45頁。三、多措施緩解管道不適1、選擇組織相容性較好的管道2、加強低年資護士培訓，掌握正確的插管流程和方法3、留置管道時動作輕柔，防止局部損傷4、嚴格無菌操作，防止留置

11、管道期間發(fā)生感染D第32頁，共45頁。四、加強健康宣教1、提高護士對管道宣教的重視程度，嚴格落實宣教措施2、加強與患者和家屬的溝通，告知保護性約束的必要性及重要性，取得家屬的理解和支持3、指導患者減輕不適的方法和技巧，提高留置管道的依從性4、對宣教的內容進行評價，保證宣教的效果D第33頁，共45頁。五、加強各級質控 質控護士：每日查看病區(qū)管道安全措施落實情況，對存在問題及時反饋整改 護士長：將管道護理作為一日四查的重要內容，進行效果評價，將存在問題與護士績效考核掛鉤 管道學組：完成培訓活動，定期組織全院護理管道質量的普查，并對發(fā)現(xiàn)的問題運用管理工具持續(xù)改進 大科、護理部：定期組織質量檢查，重點

12、關注導管安全措施落實情況D第34頁，共45頁。檢查 6-8月全院護理單元通過護理安全（不良）事件系統(tǒng)上報7例非計劃拔管，同期各種置管病人為4513人，計算非計劃拔管率為0.16%6-8月全院非計劃拔管匯總表C第35頁，共45頁。1、護士對管道護理重視程度明顯上升，防止管道滑脫措施落實到位2、患者留置管道的依從性明顯提高，非計劃拔管率由0.3%降至0.16%3、健康宣教效果明顯提升，隨機調查30名帶管病人，管道安全知識知曉率由60%上升至83.3%檢查C第36頁，共45頁。整改前后拔除管道類型占比分析：C2018年1-3月及6-8月全院非計劃拔管對比第37頁，共45頁。 6月份隨機調查了30名住

13、院帶管病人對管道安全知識掌握情況，不知曉和知曉不全比重顯著下降C第38頁，共45頁。執(zhí)行實施標準化1、制定使用約束具管理制度對臨床常用的約束手套和約束帶的使用指征、要求和注意事項作出明確規(guī)定A第39頁，共45頁。2、制定危重患者風險評估制度要求護理人員對危重病人全面實施MEWS評分和鎮(zhèn)靜評分A第40頁，共45頁。3、制定導管安全管理要求對管道的危險系數(shù)分類、評估內容和頻次進行了界定A第41頁，共45頁。71.4%35.7%6-8月份拔除胃管5例，占比71,4%，較1-3月份4例占比35.7%有了大幅上升，提示在防止胃管非計劃拔除方面仍存在較大問題A發(fā)現(xiàn)新問題1-3月及6-8月全院非計劃胃管拔管對比第42頁，共