1、關于分娩并發(fā)癥產后出血子宮破裂第一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月教學目的和要求： 1.掌握產后出血的定義、病因 2.掌握產后出血的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則 3.認識產后出血的危害，及早預防第二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月產房內產婦產后2小時，陰道流血量多伴血塊，產婦心慌、頭暈、出冷汗。查體： T3次分7.2, Bp9060mmHg，P110次分，R20，面色蒼白，檢查宮底臍上一指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，胎盤胎膜完整娩出，婦檢：陰道及宮頸無裂傷。第三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月問 題：產婦出血的原因是什么？出血是否可以避免？將如何避免？第四張

2、，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 產 后 出 血PPH是分娩期的嚴重并發(fā)癥，造成孕產婦死亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國家大約有28%的孕產婦死于產后出血。據(jù)我國孕產婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組報道，產后出血造成的孕產婦死亡率為34.1/10萬，占我國目前孕產婦死亡的首位保障“ 母親安全”目前已經成為全世界的共識。因而，如何防治產后出血，降低產后出血的死亡率，已是控制孕產婦死亡的關鍵所在。第五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 產后出血（PPH）定義發(fā)病率病因臨床表現(xiàn)和診斷預測預防處理第六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、定義（definition）PPH：胎兒娩出后24小時

3、內陰道流 血量500ml,包括胎兒娩出后至胎盤 娩出前，胎盤娩出后至產后2小時，產后2小時至24小時內三個時期晚期產后出血：娩后24小時到產后 6周內發(fā)生的子宮大量出血席漢綜合癥：休克時間過長引起的腺垂體缺血壞死，繼發(fā)腺垂體功能減退所引起的一系列臨床癥狀。第七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、發(fā)生率(morbidity）全國產后出血防治協(xié)作組8384年的研究結果，產后出血的發(fā)生率為12.8%國外報道不用任何干預措施產后出血的發(fā)生率約為18%教科書：占分娩總數(shù)的2%3%晚期產后出血的發(fā)生率：0.3%-0.7%，產后2周左右第八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 凝 血 機

4、制機械性：子宮肌纖維收縮即生理 性結扎，因此一切影響 子宮收縮的因素皆可致 PPH。機能性： 1.血小板趨向創(chuàng)面形成栓子， 同時釋放ADP、5-羥色縮管。 2.凝血機制：內、外凝系統(tǒng)第九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 外凝系統(tǒng) 內凝系統(tǒng)組織受到損傷 組織因子Ca2+、表面接觸作用 血小板凝聚 激 活 、Ca2+第一階段 凝血酶原酶（活動的凝血活素復合體）第二階段 凝血酶原 凝血酶第三階段 纖維蛋白原 纖維蛋白釋放激活第十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、病因（ etiology ）子宮收縮乏力： 約占80%胎盤因素：占產后出血致死病例的1/31/2，包括胎盤剝離不全、

5、滯留、殘留、粘連、植入、嵌頓軟產道損傷：如宮頸3、9點處； 陰道5、7點處常見凝血機制障礙：見于DIC、血液病等第十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 剖宮產術中大出血 宮縮乏力 前置胎盤 胎盤植入 胎盤早剝 切口撕裂 DIC第十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月晚期產后出血的原因 胎盤胎膜殘留 胎盤附著部位復舊不全 剖宮產術后子宮切口裂開 其他第十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)和診斷準確評估產后出血診斷步驟臨床表現(xiàn)及診斷第十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）產后出血量的測量方法目測法容積法面積法稱重法比色法羊水紅細胞壓積測定法第十五張

6、，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 測 量 方 法 目測法：實際出血量目測量2 面積法：10cm210ml出血量 稱重法： （應用后重-應用前重）1.05= 出血的毫升數(shù) 羊水紅細胞壓積測定法： 羊水中血量=總羊水和血混合液 量羊水中HCT 100%產前 血HCT第十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 （二）診斷步驟胎盤娩出前出血胎盤娩出后出血第十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.胎盤娩出前出血 胎兒娩出后立即出血血鮮紅軟產道裂傷 胎兒娩出后稍遲出血血暗紅、間歇排出胎盤部分剝離應采用宮縮劑，促進胎盤剝離排出；如出血200ml應手法剝離胎盤第十八張，PPT共七十九

7、頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.胎盤娩出后出血 檢查有無胎盤殘留或副胎盤 檢查子宮收縮情況 注意有無軟產道損傷 了解有無凝血功能障礙第十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月副 胎 盤手取胎盤第二十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 病因診斷子宮收縮乏力 癥狀：間歇性陰道流血 體征：面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降， 宮底高，輪廓不清 診斷：癥狀，體征，收集陰道出血第二十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 胎盤因素： 癥狀：胎盤娩出前陰道多量流 血，多伴有宮縮乏力。 診斷：檢查娩出的胎盤胎膜。病因診斷第二十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病因診斷- 軟產道裂傷 癥

8、狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝 診斷：檢查軟產道，會陰裂傷分三度： 度：指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂 度：裂傷已達會陰肌層，累及陰道后 壁黏膜 度：肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道 直腸隔及部分直腸前壁有裂傷。第二十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病因診斷凝血功能障礙 癥狀：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向， 表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見 子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。 血不凝不易止血。 診斷：病史，實驗室檢查第二十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月五、預測（prognosticate）病史： 多次流產、前置胎盤、血液病、妊高征等查體： 子宮底過高、子宮張力過大輔

9、助檢查： 血小板少，血清一氧化氮（NO）、 一氧化氮合酶（NOS）增高產程情況： 產程延長、手術助產第二十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 產后出血的預測表第二十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 六、預防（prevention） 產前預防： 做好孕前及孕期的保健工作， 不易妊娠者及早終止妊娠 積極治療妊娠合并癥 產時預防： 第一產程密切觀察產婦情況 第二產程正確掌握側切適應癥及手 術時機，避免軟產道裂傷 正確處理第三產程，準確測量產后 出血量，應用宮縮劑、按摩子宮 產后預防： 檢查胎盤、胎膜、軟產道 嚴密觀察產婦生命體征、宮縮和陰 道流血情況，產后在產房至少觀察2小時第

10、二十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 常用的預防方法不同途徑給縮宮素（Oxytocin)麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應用前列腺素（Prostaglandin)的應用早吸吮和乳頭刺激補充鈣劑一氧化氮合酶（NOS）抑制劑第二十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1.不同途徑給縮宮素（Oxytocin)肌注Oxytocin ：當胎兒前肩娩出后，立即給產婦臀部肌注Oxytocin 10U20U。靜脈推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在胎兒娩出后靜推。靜滴Oxytocin：在胎兒前肩娩出后將10 U Oxytocin 加入10%葡萄糖溶液500ml中

11、靜滴。臍靜脈注射Oxytocin：當胎兒娩出斷臍后，用Oxytocin 10 U加入生理鹽水1020ml中，向臍靜脈推注。宮體注射Oxytocin：在胎兒娩出后，立即經腹壁向子宮體部注射Oxytocin10U。第二十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1994.11995.12 n=50第三十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 七、處理（ management ） 治療原則： 1.補充血容量及糾正休克 2.制止出血 3.預防感染 治療方法：第三十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）補充血容量及糾正休克 保持靜脈通路

12、 補充新鮮血 補充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐 根據(jù)中心靜脈壓進行補液 應用調節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺 糾正酸中毒第三十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 （二）制止出血方法 針對出血原因：1.子宮收縮乏力： 2.胎盤因素： 3.軟產道損傷： 4.凝血機制障礙： 剖宮產術中大出血： 晚期產后出血：第三十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.子宮收縮乏力 手法按摩子宮 應用宮縮劑 宮腔填塞紗布 血管結扎術 纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠） 介入栓塞 子宮切除第三十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）手法按摩子宮第三十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月

13、（2）宮縮劑不同途徑給縮宮素（Oxytocin)：iv、 ivdrop 、宮體im麥角新堿和縮宮素的聯(lián)合應用：宮體im前列腺素的應用：PG05（肛塞、陰道、口含米索前列醇第三十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 宮腔紗布填塞術（3）第三十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 （4）血管結扎術或栓塞 子宮動脈結扎術 子宮動脈上行支結扎術 子宮卵巢動脈吻合支結扎術 髂內動脈結扎術第三十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 盆腔血管結扎術 第四十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 （6）子宮切除 子宮次全切除 子宮全切除子宮次切子宮全切第四十一張，PPT共七十九頁，

14、創(chuàng)作于2022年6月 2.胎盤因素 若胎盤已剝離未排出，應導尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出。 胎盤剝離不全或粘連應人工徒手剝離胎盤 胎盤胎膜殘留，清宮 胎盤嵌頓，麻醉后取出胎盤 胎盤植入，切除子宮第四十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 3.軟產道損傷及時、準確地修補、縫合裂傷宮頸裂傷陰道裂傷會陰裂傷第四十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 4.凝血機制障礙 妊娠早期： 人工流產 妊娠中、晚期： 積極治療祛除病因 分娩期：1.針對病因治療：成分輸血 2.補充凝血因子：輸新鮮血 凝血酶原復合物 纖維蛋白原 3.積極止血：宮縮劑 介入 子宮切除 第四十四張，PPT共七十九頁

15、，創(chuàng)作于2022年6月 5.剖宮產術中大出血的處理按摩子宮宮縮劑子宮局部縫扎止血纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）宮腔填塞紗布血管結扎子宮切除第四十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 （1）子宮局部縫扎止血子宮漿肌層縫合術子宮粘肌層縫合術剖宮產切口撕裂縫合術第四十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 6.晚期產后出血的處理胎盤胎膜殘留：大量出血時馬上刮宮；術 中術后抗炎縮宮；血量不大時可先抗炎 再清宮。胎盤附著部位復舊不全：縮宮抗炎輔以中 藥剖宮產切口裂開：先保守（宮縮劑、抗素） 血量大應及時介入治療或子宮切除。第四十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 （三）預防感染原因

16、：產后出血患者機體抗力低下， 易合并感染方法：應用廣譜抗生素第四十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 小 結產后出血的病因、診斷熟悉預測和處理第四十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月作業(yè)病例：初產婦，25歲，孕足月出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，1小時后來院由于宮縮過強，立即將產婦放在產床上，未來得及消毒及保護會陰，胎兒急速娩出，正處理嬰兒時，見陰道有較多量血流出，腹部檢查，子宮收縮良好。本病例出血原因可能是什么？采取什么措施，可以預防產后出血此產婦于胎盤娩出后，持續(xù)陰道出血檢查發(fā)現(xiàn)胎盤不完整，此刻應如何處理？第五十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 子宮破裂第十一章南陽醫(yī)學

17、高等專科學校婦產科教研室第五十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月教學目標1.掌握先兆子宮破裂的診斷和急救措施。2.熟悉子宮破裂的概念、原因和預防措施。3.了解子宮破裂的分類。第五十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 發(fā)生在產房的29歲經產婦，妊娠38周，陣發(fā)性腹痛2小時，因骨盆狹窄一次剖宮產術后1年，到當?shù)蒯t(yī)院就診。剖宮產手術準備中，產婦突感撕裂樣腹部劇痛。查體： Bp4010mmHg，P不清，R困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，經搶救無效，產婦死亡。第五十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月問題：產婦死亡的原因是什么？死亡的原因是否可以避免？

18、將如何避免？第五十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概念子宮破裂是指子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂，以分娩期自發(fā)性破裂多見，是嚴重威脅母兒生命的并發(fā)癥。第五十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）胎先露下降受阻 主要原因 骨盆因素 頭盆不稱 軟產道阻塞 胎兒因素子宮破裂二、原因第五十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）子宮瘢痕及子宮壁病變子宮肌瘤手術 剖宮產手術史 宮角妊娠手術后第五十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）手術損傷及外傷 產鉗術 胎吸術 臀牽引術 臀助產術 毀胎術第五十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（

19、四）子宮收縮劑使用不當 未掌握適應證，劑量過大，胎兒娩出前肌注催產素或缺乏監(jiān)護第五十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）根據(jù)病因分為 自發(fā)性破裂和損傷性破裂（二）按破裂程度分為 最有意義 1.完全破裂 子宮全層破裂，子宮腔與腹腔相通圖 2.不完全破裂 黏膜層與肌層破裂漿膜層保持完整圖（三）按破裂部位分為 子宮體部和子宮下段破裂（四）按發(fā)生時間分為 妊娠期破裂和分娩期破裂 子宮破裂三、分類第六十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）先兆子宮破裂 1癥狀 產婦自覺腹痛難忍，煩躁不安，甚至呼叫，呼吸脈搏加速 2體征 （1）病理縮復環(huán) 子宮外形呈葫蘆狀，是診斷 非常重要的體征(

20、圖)。（2）胎動活躍，胎心音加快，甚至消失（3）血尿 子宮破裂四、臨床表現(xiàn)及診斷第六十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 （二）子宮破裂1癥狀 產婦突然感覺腹痛劇烈，隨后腹痛緩解， 但很快轉為全腹疼痛，很快進入休克狀態(tài)2. 體征 （1）子宮完全破裂1）全腹壓痛、反跳痛，肌緊張，叩診有移動性濁音2）腹壁下可清楚觸及胎體，子宮縮小在下腹一側， 胎動及胎心音消失。3）陰道檢查 胎先露升高，宮頸口較原來回縮第六十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 （2）子宮未完全破裂 較輕1）腹部檢查 子宮輪廓清楚，破裂處壓痛明顯，胎心音存在或消失，裂口在子宮側壁形成闊韌帶血腫，在子宮一側觸到逐漸

21、增大壓痛明顯包塊。2）陰道檢查 在下腹一側觸到增大囊性包塊，壓痛明顯子宮破裂第六十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷胎盤早剝: 常有妊娠高血壓史, 子宮板樣硬，胎位觸不清, 無病理縮復環(huán), B超檢查可見胎盤后血腫腹腔感染: 產程長, 多次陰道檢查史, 腹膜炎體征, 檢查先露無上升, 宮口無回縮,子宮無縮小第六十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）認真做好計劃生育工作，避免多孕多產，子宮有手術史應避孕2年。（二）加強產前檢查，及時發(fā)現(xiàn)異常，并給予糾正。 （三）臨產嚴密觀察產程，發(fā)現(xiàn)異常及時處理（四）正確掌握產科手術助產的指征和操作規(guī)程。（五）嚴格掌握剖宮產術的適應

22、癥及操作規(guī)程。（六）正確應用宮縮劑。子宮破裂五、預防 第六十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）先兆子宮破裂的處理1抑制子宮收縮 （1）用縮宮素者停用（2）緩解子宮收縮，度冷丁100毫克肌注，或用乙醚麻醉2產科處理 立即剖宮產終止妊娠,作好術前準備和新生兒窒息搶救準備子宮破裂六、處理第六十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）子宮破裂的處理 1搶救休克 2盡早剖腹取胎術并清理腹腔 3根據(jù)病人情況、破口程度、部位、破裂時間長短及有無感染，決定行子宮裂口修補術、子宮次全切除術或子宮全切術 4術后引流2448小時 5術后繼續(xù)使用大劑量廣譜抗生素，術后留置尿管7天以上，預防尿

23、瘺的形成子宮破裂第六十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小結先兆子宮破裂的診斷和急救措施子宮破裂的概念、原因和預防措施子宮破裂的分類第六十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病例分析王某，孕1產0，妊娠39周，骨盆測量正常，臨產6小時，破膜2小時胎手脫出陰道入院，檢查胎心正常，平臍處捫及子宮病理縮復環(huán)，宮口開6厘米。1.該病例的診斷是什么？ 2.該患者應如何處理？參考答案1.G1P0，妊娠39周，第一產程活躍期，橫位，活胎；先兆子宮破裂2.抑制宮縮同時迅速行剖宮產術第六十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月練習題A1型題1.關于病理縮復環(huán)下列哪項是錯誤的？A.為克服產道阻力，子宮收縮繼續(xù)增強B.子宮上段逐漸變厚C.子宮下段被動擴張而變薄變長D.此環(huán)不隨子宮收縮而逐漸上升E.子宮下段有壓痛答 案D第七十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月練習題2.下述哪項不是子宮先兆破裂的臨產表現(xiàn)？A.脈搏增快B.宮縮過強C.呼吸短促D.突然出現(xiàn)貧血狀況E.病理縮復環(huán)出現(xiàn)答 案D第七十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于202