1、住院病歷基本要求（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。書(shū)寫(xiě)文字工整、字 跡表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。（2）醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)住院病歷，包括上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，除醫(yī)囑需要取消時(shí)使 用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名外，一律使用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水。電子病歷 要保留醫(yī)師的修改痕跡及時(shí)間。（3）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的 癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。（4）病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)禁涂改，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上， 在空白處加以改正。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來(lái) 的字跡而使原字跡不能辨認(rèn)。（5）根據(jù)有關(guān)規(guī)定，病歷應(yīng)當(dāng)按

2、照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員， 只能書(shū)寫(xiě)“日常病程記錄”，并需上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。（6）教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)務(wù)人員和未經(jīng)認(rèn)定資格的進(jìn)修生，按教學(xué)要 求和醫(yī)院規(guī)定，在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，必須由帶教老師負(fù)責(zé)審閱并簽名。經(jīng)治醫(yī)師。指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊(cè)登記，在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán) 利的，對(duì)特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員。指醫(yī)療、護(hù)理大中專(zhuān)學(xué)校的在校學(xué)生，進(jìn)入任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床 實(shí)習(xí)的人員，包括博士、碩士、本科、專(zhuān)科、中專(zhuān)等在校生。無(wú)論是否取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)護(hù)土資格，均不具有在

3、其實(shí)習(xí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)合法執(zhí) 業(yè)的權(quán)利。試用期醫(yī)務(wù)人員。指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，依法到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)試用工作的人員， 無(wú)論是否取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均尚未取得在其試用醫(yī) 療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)務(wù)人員。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員。指某醫(yī)療機(jī)構(gòu)選派已取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格并 注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員，暫時(shí)離開(kāi)職位到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)提高的人員。在進(jìn)修期間， 由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情兄，可由進(jìn)修科室、進(jìn)修 醫(yī)務(wù)人員管理辦公室等進(jìn)行考核，經(jīng)進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)認(rèn)定 執(zhí)業(yè)權(quán)限后書(shū)寫(xiě)病歷。（7）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員具有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。修改時(shí)，如 系錯(cuò)字、錯(cuò)句

4、，用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可 辨認(rèn)的前提下，在空白處書(shū)寫(xiě)；最后注明修改時(shí)間、修改處數(shù)，并簽名。（8）醫(yī)師查房記錄的要求。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完 成。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間 應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者， 至少3天記錄一次病程記錄。副主任醫(yī)師及以上技術(shù)職稱(chēng)醫(yī)師每周查房1-2次。（9）嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)）規(guī)定：“因搶救急 ?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記， 并加以注明。”（10）凡是規(guī)定應(yīng)取得

5、患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，必須由患者本人簽字 或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關(guān)系。若簽字人是文盲的可按手 印代替認(rèn)同（右手拇指，缺右手拇指用左手拇指，蓋后應(yīng)標(biāo)明）。（11）實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過(guò)程， 尚不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署 同意書(shū)并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法 定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)需要，可要求簽名的近親屬或者 法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書(shū)。（12）按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）規(guī)定，住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以 下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意 書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉 記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記 錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、 會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、人院記錄、病程記錄、術(shù) 前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、 手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院 記錄、死亡