1、手術(shù)室無瘤操作技術(shù) 孫娜娜外科三大技術(shù) 無菌技術(shù) 無瘤技術(shù) 無血技術(shù)無血外科手術(shù)無瘤技術(shù)概述-概念、起源、重要性無瘤技術(shù)-具體措施一、概述概念：無瘤技術(shù)是指在腫瘤治療過程中為減少或防止細(xì)胞的脫落、種植，造成局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而采取的一切操作和技術(shù)。目的：防癌細(xì)胞種植防癌細(xì)胞擴散無瘤操作起源：隨著疾病譜的變化，惡性腫瘤的發(fā)病率越來越高，并趨于年輕化，成為目前危害人類健康最主要的一類疾病。外科手術(shù)是切除腫瘤最直接的方法，但手術(shù)操作不當(dāng)往往會增加惡性腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性轉(zhuǎn)移和擴散的概率，影響手術(shù)治療效果。1954年cole等提出了無瘤技術(shù)的概念。重要性：手術(shù)是治療惡性腫瘤最有效方法之一，但是惡性腫瘤的生物

2、學(xué)特性決定了腫瘤手術(shù)不同于一般的外科手術(shù)。大量的研究已證實，無瘤操作技術(shù)可有效減少根治性手術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而改善患者的預(yù)后，延長患者的無瘤生存期，任何操作不當(dāng)均可使腫瘤細(xì)胞擴散、轉(zhuǎn)移和種植，這是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的一個重要因素。 無瘤操作是防止腫瘤細(xì)胞擴散而在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后所采取的措施，是繼無菌操作之后對手術(shù)室工作質(zhì)量的又一要求。做為手術(shù)室護士，在工作中加強責(zé)任心、強化無瘤技術(shù)觀念、規(guī)范無瘤技術(shù)操作，對防止和減少腫瘤細(xì)胞的擴散和轉(zhuǎn)移具有重要意義。 外科醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識無瘤技術(shù)的重要性，掌握它的原理及方法，并像遵循無菌原則一樣嚴(yán)格遵循無瘤原則 北京腫瘤醫(yī)院院長 季家孚無瘤操作技術(shù) 無瘤操

3、作原則1.手術(shù)人員必須嚴(yán)格遵守“無瘤“技術(shù)操作原則。2.術(shù)中探查應(yīng)從遠(yuǎn)端開始，最后探查腫瘤部位，探查動作要輕，避 免擠壓腫瘤，以防瘤細(xì)胞脫落，造成擴散轉(zhuǎn)移。3.術(shù)中切除腫瘤前，應(yīng)用紗布墊包裹腫塊，以隔離腫瘤與其他臟器組織的接觸。4.接觸腫瘤的器械應(yīng)放在彎盤內(nèi)，不可再用。5.接觸腫瘤的紗布、紗墊等應(yīng)丟棄，被流出液或沖洗液污染的敷料及時更換。6.探查腫瘤后應(yīng)及時更換手套。7.腫瘤手術(shù)關(guān)閉體腔或皮膚前，應(yīng)用4042無菌蒸餾水（或加以抗癌劑）沖洗體腔或創(chuàng)口。浸泡1015分鐘，吸凈后再用無菌生理鹽水沖洗23次。 存在的問題 1.對開展無瘤操作認(rèn)識不足。無瘤操作說起來容易，做起來比較繁瑣，無疑為洗手護士和

4、巡回護士增加了工作量，在手術(shù)配合中常出現(xiàn)有人管就做，無人問就不應(yīng)用無瘤操作配合手術(shù)的現(xiàn)象。存在的問題 2.配合無瘤操作不完整。有的洗手護士在配合無瘤操作中省略一部分操作。如:手術(shù)切口不注意采用無瘤操作法做保護，忽略不做。存在的問題 3.應(yīng)用無瘤操作不規(guī)范。特別是新開展的手術(shù)，往往是不明白手術(shù)者的意圖、應(yīng)用無瘤操作不知從何下手，而出現(xiàn)無瘤操作不規(guī)范的情況。 4.監(jiān)測手段不完善。應(yīng)用無瘤操作后，臨床效果不能在短時間內(nèi)顯示出來，除患者在住院期間得到觀察外，未做出院隨訪，這也是一種影響無瘤操作的因素。二、無瘤操作技術(shù)具體措施手術(shù)器械術(shù)后處理體腔探查無接觸技術(shù)沖洗液切口保護加強責(zé)任心，加強無瘤技術(shù)觀念無

5、瘤操作可有效減少根治性手術(shù)后手術(shù)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，從而改善患者預(yù)后，延長患者的無瘤生存期。手術(shù)室護士即是手術(shù)的直接參與者、督促者又是無瘤技術(shù)的執(zhí)行者。參加手術(shù)的每一位人員應(yīng)樹立高度責(zé)任心，牢固樹立無瘤技術(shù)新理念，認(rèn)識到無瘤觀念和無菌觀念同等重要。手術(shù)器械1.術(shù)前 建立規(guī)范的無瘤技術(shù)操作:做好術(shù)前準(zhǔn)備， 應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)和具體的步驟做好充足的手術(shù)器械準(zhǔn)備,很多腫瘤手術(shù)在術(shù)中會行冰凍切片，以確定腫瘤性質(zhì)，并在明確腫瘤為惡性后更換部分或加鋪手術(shù)巾。洗手護士除常規(guī)手術(shù)的物品準(zhǔn)備外，還應(yīng)該多準(zhǔn)備治療巾、彎盤、無菌蒸餾水。器械護士應(yīng)熟練掌握術(shù)中無瘤操作的手術(shù)配合.術(shù)中：手術(shù)器械的使用：洗手護士提前洗手，整理無

6、菌器械臺，準(zhǔn)備好切除腫瘤的相關(guān)器械，建立相對的“瘤區(qū)”，當(dāng)腫瘤切除以后，所有接觸過腫瘤器械均放置于“瘤區(qū)”，在切除腫瘤的過程只使用這些器械，嚴(yán)禁再使用于正常組織。另一部分器械待病灶清理后使用，避免腫瘤細(xì)胞污染器械。若手術(shù)先行腫塊活檢再行根治術(shù),應(yīng)準(zhǔn)備兩套器械,先用小包器械做活檢,再用大包器械行根治術(shù)。若術(shù)中無條件更換手術(shù)器械時，該怎么辦呢？為了有效處理術(shù)中受腫瘤細(xì)胞污染的手術(shù)器械，滅活污染器械上的腫瘤細(xì)胞，應(yīng)將此類手術(shù)器械用蒸餾水浸泡5min后再用。其主要原理：蒸餾水是一種不含質(zhì)和有形成分低滲性液體，其滲透壓接近零，而人體組織細(xì)胞的滲透壓為280310 mmol/L，由于滲透壓的差異，蒸餾水可

7、以使腫瘤細(xì)胞腫脹，裂解腫瘤細(xì)胞膜，從而使腫瘤失去活性。手術(shù)切口保護主要為預(yù)防癌細(xì)胞種植切口。臨床常用方法是：首先將腹膜保護巾縫合于兩側(cè)腹膜，再上腹壁牽開器；然后將腹膜保護巾與切口上、下角嚴(yán)密縫合，起到保護腹膜和切口的作用。手術(shù)體腔探查 手術(shù)者探查時應(yīng)輕柔，切忌擠壓、亂摸腫塊；檢查完畢后，更換手套。 因手術(shù)者對腫瘤的觸摸，擠壓會增加癌細(xì)胞向腹腔內(nèi)脫落，發(fā)生種植。因此術(shù)者探查病變時，應(yīng)由遠(yuǎn)及近，即先探查無瘤區(qū)，最后再探查原發(fā)腫瘤區(qū)及受累的臟器，為防治腫瘤擴散的機會，肝脾盆腔腹主動脈周圍淋巴結(jié)及周圍兩端原發(fā)腫瘤及受累臟器腫瘤手術(shù)分離技術(shù)手術(shù)中應(yīng)盡量銳性分離,少用鈍性分離。分離操作中動作應(yīng)輕柔，切忌粗

8、暴翻來翻去重復(fù)操作，減少不必要的接觸，以免將腫瘤細(xì)胞的血液擠入全身血液循環(huán)中。鈍性分離清掃徹底性差,且因擠壓容易引起腫瘤播散,應(yīng)避免或少用,盡量使用刀、剪等銳性分離。手術(shù)時采用電刀切割分離,不僅可以減少出血,而且可以使小血管及淋巴管封閉,且高頻電刀有殺滅癌細(xì)胞的功能,因而可以減少血行播散及局部種植。手術(shù)標(biāo)本及切口的處理手術(shù)醫(yī)生切下的腫瘤標(biāo)本及淋巴結(jié)，器械護士不得用手直接接觸，使用彎盤接遞，腫瘤切除后周圍加蓋無菌單，更換所有紗墊、手套、縫針等接觸過腫瘤的物品，嚴(yán)格執(zhí)行“無接觸技術(shù)”無接觸技術(shù)腫瘤與正常組織相隔離手套不直接接觸腫瘤避免不必要的接觸1.腫瘤與正常組織相隔離 腫瘤有潰瘍或菜花樣外翻時,

9、用手術(shù)巾保護或用紗布將其包扎,使其與正常組織及創(chuàng)面隔離。2.手套不直接接觸腫瘤 手術(shù)者的手套不直接接觸腫瘤如術(shù)中遇到腫瘤破裂,需徹底清除干凈,用紗布墊緊密遮蓋或包裹,并更換手套和手術(shù)器械。術(shù)中要及時更換紗布墊,不得換洗和重復(fù)使用。手術(shù)探查時應(yīng)由遠(yuǎn)及近，即先探查無瘤區(qū)，最后再探查原發(fā)腫瘤區(qū)及受累的臟器，切忌擠壓、亂摸腫塊，以防增加腫瘤擴散的機會。如要對病變反復(fù)探查時，探查后立即更換手套，如不更換手套，醫(yī)生的手就會成為癌細(xì)胞傳播的媒介，容易造成腹膜轉(zhuǎn)移。3.避免不必要的接觸 分離操作中動作要輕柔,避免不必要的接觸,以免將腫瘤組織中帶有腫瘤細(xì)胞的血液擠入全身血液循環(huán)中。手術(shù)中先結(jié)扎瘤體的出入血管,再

10、分離腫瘤的組織細(xì)胞，顯露腫瘤后盡早結(jié)扎腫瘤血管，再進行手術(shù)操作，可減少癌細(xì)胞血行播散的機會。沖洗液：切瘤后沖洗是防止腹腔感染及癌細(xì)胞殘留的重要措施,起到避免腫瘤細(xì)胞種植和播散的作用。 術(shù)中器械護士應(yīng)用干凈的無菌盆盛裝沖洗液沖洗術(shù)野，不允許使用洗刷過器械的無菌盆盛裝沖洗液。沖洗時將沖洗液灌滿創(chuàng)面?zhèn)€間隙并保留35 min后，再吸出，反復(fù)沖洗2-3次，再吸盡,不可用紗布擦吸,防止對腹膜的損傷,引起癌細(xì)胞的種植。腫瘤一旦侵出漿膜面，其腹腔脫落細(xì)胞的檢出率可達(dá)到17%以上。受侵漿膜面積大于20厘米時，即使做根治手術(shù)，術(shù)后仍有60%以上的病人發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移。對于腫瘤已侵潤至漿膜層時，可用癌漿膜層封閉膠（F-

11、TH膠）涂在漿膜面上，可迅速形成完整的保護膜，經(jīng)電鏡檢查，癌細(xì)胞不能通過膠層。因此術(shù)中應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備足夠的F-TH膠，進腹后先行封閉腫瘤創(chuàng)面，使之與正常組織手術(shù)野相隔離，再行探查。F-TH膠蒸餾水：據(jù)報道應(yīng)用43的無菌蒸餾水用于腫瘤3 min即可有效使腫瘤細(xì)胞破損。因此，蒸餾水作為沖洗液能有效避免腫瘤細(xì)胞的種植和擴散。碘伏：手術(shù)中和手術(shù)完畢時,可以用稀釋10倍的碘伏液沖洗創(chuàng)面、盆腔、腹腔和沖洗切口,可防止感染并避免腫瘤種植。洗必泰洗必泰溶液可以迅速吸附細(xì)胞質(zhì)，使細(xì)胞漿成分外浸，抑制細(xì)胞多種酶的活性。因此，術(shù)中使用洗必泰沖洗創(chuàng)面，可以減少腫瘤復(fù)發(fā)的機會?？拱┧幬锶芤焊鶕?jù)情況在生理鹽水或蒸餾水中放置抗

12、癌藥物,可采用價格較低的氟尿嘧啶(5-Fu)250 mg5支。遵醫(yī)囑將順鉑、氮芥等化療藥直接注入體腔，體腔藥物濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血漿，使種植或游離的癌細(xì)胞能充分浸泡在高濃度的化療藥中，增強化療藥物的直接殺傷作用。手術(shù)器械的處理1.根據(jù)無瘤處理，將器械軸關(guān)節(jié)打開完全浸泡于0.1%含氯消毒劑510 min，再按照酶洗一水洗一干燥一消毒等步驟進行處置，意達(dá)到殺滅癌細(xì)胞、病毒、芽孢等的作用。2.應(yīng)用冷水刷洗器械，禁用溫?zé)崴?以因癌細(xì)胞遇熱會凝固附著再器械上不易消除。3.先刷洗正常組織使用過的物品，接觸過瘤體的物品放在后面處理。4.刷洗器械用過的毛刷平時浸泡在消毒液中，避免交叉感染。應(yīng)將手術(shù)器械浸泡于新鮮配制

13、的強化酸水中30分鐘,以達(dá)到殺滅癌細(xì)胞、病毒、芽孢等,還可防止水污染的作用。 總結(jié)大量的研究已證實，無瘤操作技術(shù)可有效減少根治性手術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而改善患者的預(yù)后，延長患者的無瘤生存期。因此，在行腫瘤手術(shù)中，手術(shù)人員應(yīng)高度重視無瘤操作技術(shù)的重要性，并積極加強無瘤操作技術(shù)的技能，這也是每位手術(shù)室護士加強學(xué)習(xí)的課題。謝謝聆聽共同進步！歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用自讀教材填要點 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設(shè)的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵

14、路落成。交通運輸開平 3發(fā)展 (1)原因： 甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的 。 修路成為中國人 的強烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 二、水運與航空 1水運 (1)1872年, 正式成立，標(biāo)志著中國新式航運業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“ ”；此后十年間，航空事

15、業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè) ，郵傳正式脫離海關(guān)。 (2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加 。郵傳部萬國郵聯(lián)大會 2電訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。 (2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。 (2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進了

16、中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活 。臺灣出行方式多姿多彩合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。 依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。 提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車， 近代的小火輪、火車同時使用)。 原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。串點成面握全局 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響 1原因 (1)先進的中國人為救國救民，積

17、極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。 (2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。 (3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。 2特點 (1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局

18、，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C標(biāo)志著中國近代化的起步D使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A 二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野

19、，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 ()A電話 B汽車C電報 D火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D典題例析 例1上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發(fā)明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，

20、由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。 答案C題組沖關(guān)1中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運輸 B鐵路運輸C輪船運輸 D航空運輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C2. 右圖是1909年民呼日報上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是( )A帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B西方國家學(xué)習(xí)中國文化C西方列強掀起瓜分中國狂潮D西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，

21、20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A典題例析 例2(2010福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是 () A電報業(yè) B大眾報業(yè) C鐵路交通業(yè) D輪船航運業(yè) 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。 答案A題組沖關(guān)3假如某愛國實業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飛機赴各地了解 B通過無線電報輸送訊息C通過互聯(lián)網(wǎng) D乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠(yuǎn)不