1、慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷慢性胃炎（Chronic Gastritis）定義：是指由各種病因所引起的胃粘膜慢性炎癥。本病為常見病，根據(jù)資料統(tǒng)計，發(fā)病率為60%，高年組達80%，根據(jù)胃鏡檢查資料，占活檢的5580%，其中以慢性淺表性胃炎（CSG）為主，萎縮性胃炎（CAG）占1520%。表現(xiàn)為粘膜層以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞侵潤。Schindler分類Whitehead分類Strickland 分類 Correa 分類 悉尼系統(tǒng)和新悉尼系統(tǒng) 幾種重要的分類方法Schindler分類1932年Schindler依據(jù):開發(fā)的半屈式胃鏡1947年Gastritis: 特發(fā)性胃炎: 淺表性胃炎、萎縮性胃

2、炎和肥大性胃炎 伴隨性胃炎Shindler R: Gastritis. Grune Stratton. New York, 1947.1972年Whitehead依據(jù):胃鏡和病理淺表性胃炎和萎縮性胃炎 -加入炎癥活動性 -規(guī)定病理組織學(xué)報告 黏膜損害的部位:胃竇部、胃體部、賁門部和中間帶 腺體萎縮程度：輕度、中度和重度 胃炎活動性：靜止的和活動的 化生及其類型：假幽門腺化生和腸腺化生Whitehead R, et al. J Clin Pathol, 1972;25: 111 Whitehead 分類Strickland RG, et al. Am J Dig Dis, 1973;18: 42

3、6440.1973年Strickland和Mackay 依據(jù):病變部位和免疫學(xué)特征 Strickland 分類法 Classification of CAG by Strickland Features Type B Type A Morphology antrum atrophy normal corpus multifocal diffuse Serum gastrin Gastric acid secretion hypoacidity anacidity Gastric autoantibodies 10% 90% Frequency in 10% 90% pernicious ane

4、mia proposed etiological mucosa autoimmunity, factors irritants genetic componentCorrea 分類 1980年Correa依據(jù):流行病學(xué)觀點高分泌型胃炎與十二指腸潰瘍聯(lián)系在一起（B型）自身免疫型胃炎與惡性貧血歸為一類（A型）環(huán)境性胃炎（AB型）則為胃癌高危者1988年Correa非萎縮性胃炎-淺表性胃炎 彌漫性胃竇胃炎萎縮性胃炎-彌漫性胃體胃炎（自身免疫性） 多灶性胃炎 Correa P. Front Gastrointest Res, 1980; 6: 98108.Correa P. Am J Gastroen

5、terol, 1988; 83: 504509.悉尼分類Dixon MF, et al. The American Journal of Surgical Pathology 2019, 20:11611181.新悉尼胃炎分類系統(tǒng)直觀模擬評分法（visual analogue scale）慢性胃炎的分類、分期和分級Nonatrophic gastritisAtrophic gastritis. Antral-predominant Non-atrophic gastritis. Nonatrophic pangastritis . Antrum-restricted atrophic gast

6、ritis . Corpus-restricted (predominant) atrophic gastritis . Multifocal atrophic gastritis . Atrophic pangastritisIVIIIIII0 Stage0 I II III IV0 I II III IVGrade0 0 0 0 I II III IVRugge M & Genta RM: Human Pathol. 2019;36:22833新型的慢性胃炎分類設(shè)想胃黏膜炎癥程度分級組 別胃 體無炎癥(G0)輕度炎癥(G1)中度炎癥(G2)重度炎癥(G3)胃 竇無炎癥(G0)0 級I 級I

7、I 級II 級輕度炎癥(G1)I 級II 級II 級III 級中度炎癥(G2)II 級II 級III 級IV 級重度炎癥(G3)III 級III 級IV 級IV 級胃黏膜萎縮程度分級組 別胃 體無萎縮(0分)輕度萎縮(1分)中度萎縮(2分)重度萎縮(3分)胃 竇無萎縮(0分)0 期I 期II 期II 期輕度萎縮(1分)I 期II 期II 期III 期中度萎縮(2分)II 期II 期III 期IV 期重度萎縮(3分)III 期III 期IV 期IV 期Rugge M & Genta RM: Human Pathol. 2019;36:22833 正常 胃炎 萎縮性胃炎 輕度 中度 重度 萎縮性胃

8、炎 胃炎 正常 重度 中度 輕度 胃 體 黏 膜 胃 竇 黏 膜RHp +SPGIG-17Hp + or -SPGIG-17Hp + or -SPGIG-17Hp +SPGIG-17 * G-17 對刺激無反應(yīng)orSPGI=血清PG I; basal valueG-17= 血清胃泌素-17; basal or postprandial (after stimulation) value*Sipponen P，上海共識會議內(nèi)鏡下將慢性胃炎分為非萎縮性（淺表性）胃炎及萎縮性胃炎兩大基本類型，如同時存在平坦糜爛、隆起糜爛、出血、粗大皺襞或膽汁反流等征象，則診斷為非萎縮性胃炎或萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反

9、流等內(nèi)鏡下慢性胃炎分成“非萎縮性（淺表性）胃炎、萎縮性胃炎和特殊類型胃炎”三大類上海共識會議非萎縮性胃炎內(nèi)鏡表現(xiàn)紅斑（點狀、片狀和條狀）黏膜粗糙不平出血點（斑）黏膜水腫、滲出等萎縮性胃炎內(nèi)鏡表現(xiàn)黏膜紅白相間，以白為主皺襞扁平甚至消失黏膜血管顯露黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等內(nèi)鏡下萎縮性胃炎分型單純萎縮性胃炎萎縮性胃炎伴增生慢性萎縮性胃炎分類多灶萎縮性胃炎：胃竇為主，多由HP感染引起的慢性非萎縮性胃炎發(fā)展而來自身免疫性胃炎：主要位于胃體部，多由自身免疫引起的胃體胃炎發(fā)展而來內(nèi)鏡診斷必須結(jié)合病因和病理特殊類型胃炎包括化學(xué)性、放射性、淋巴細 胞性、非感染性、肉芽腫性、嗜酸細胞性及其它感染性疾病所致者等特殊類型

10、胃炎病因病因HP感染 藥物飲食因素十二指腸液反流環(huán)境因素自身免疫準(zhǔn)確詮釋病理組織學(xué)定義腸化屬于萎縮病理活檢發(fā)現(xiàn)有萎縮萎縮性胃炎 非真性萎縮：取材于糜爛或潰瘍邊緣組織之萎縮萎縮性胃炎 假陰性（影響萎縮的判斷）:活檢組織淺、組織包埋方向不當(dāng)Rugge M，Correa P，et al .Aliment Pharmacol Ther 2019; 16:124959萎縮 化生性萎縮：固有腺體被腸化 或假幽門腺化生腺體替代 非化生性萎縮：固有腺體被 纖維組織或纖維肌性組織替代 或炎癥細胞浸潤引起固有腺體 數(shù)量減少胃黏膜炎癥顯著時，黏膜層炎癥細胞密集浸潤，使腺體減少，為此國際上提議將此種情況稱為“未確定萎

11、縮”（indefinite for atrophy）。但我們未予采納，因為炎癥細胞密集并不影響對萎縮的判斷，如固有腺體減少，可以判斷萎縮。炎癥消退后可完全修復(fù)（無萎縮）或不完全修復(fù)（腸化或纖維化）Rugge M, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2019, 16: 1249-9.全國胃癌防治研究協(xié)作組病理組. 胃及十二指腸黏膜活檢病理. 沈陽，遼寧人民出版社, 1981. 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會. 全國慢性胃炎研討會共識意見. 胃腸病學(xué), 2000, 5: 77-79.幾種不算萎縮的情況小凹上皮腸化淋巴濾泡占位潰瘍/糜爛邊緣粘膜不算萎縮性胃炎 施堯.胃腸病學(xué),20

12、19;11(4):195-7強調(diào)內(nèi)鏡與病理描述和診斷統(tǒng)一萎縮的肉眼與病理符合率為38%-78% , 強調(diào)病理學(xué)依據(jù)活檢取材要取多少標(biāo)本？根據(jù)病變和需要，建議取2-5塊 注意取材部位、內(nèi)鏡所見和簡要病史Kim S, et al.Dig Liver Dis, 2019, 36: 286291.Kaminishi M, et al.Digestive Endoscopy, 2019, 14: 138151.活檢除胃竇粘膜外，宜取胃角和胃體下部小彎側(cè): 萎縮或腸化經(jīng)常以胃角部最重，該部也是異型增生的好發(fā)部位- 有助于估計萎縮的范圍難以根據(jù)內(nèi)鏡所見作慢性胃炎嚴重程度分級色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡對內(nèi)鏡下胃炎分類

13、有一定幫助Kaminishi M, et al.Digestive Endoscopy, 2019, 14: 138151.榊信広. 消化器內(nèi)視鏡.2000;12:500- 504.關(guān)于腸化分型曾認為:小腸型和完全型腸化無明顯癌前病變意義，而大腸型腸化的胃癌發(fā)生危險性顯著增高現(xiàn)認為：更應(yīng)重視腸化范圍，范圍越廣，其發(fā)生胃癌的危險性越高 Dixon MF, et al. Am J Surg Pathol, 2019, 20: 11611181.Rugge M, et al.Genta RM. Hum Pathol, 2019, 36: 228233. Lauwers GY. J Clin Gast

14、roenterol, 2019, 36(5 Suppl): S37S43.El-Zimaity HM, et al. J Clin Pathol, 2019, 54: 679683.腸化按與小腸上皮的“相似”程度分為完全型含杯狀細胞、吸收細胞、潘氏細胞;不完全型含杯狀細胞、粘液細胞, 無潘氏細胞潘氏細胞杯狀細胞粘液上皮組化染色中性粘液PAS染紅色酸性粘液AB染成藍色AB-PAS染色硫酸粘液棕黑或紫色唾液酸粘液藍色HID-AB染色III型腸化II型腸化腸化的類型關(guān)于異型增生上皮內(nèi)瘤變與異型增生同義Rugge M, et al. Am J Surg Pathol, 2000, 24: 167176

15、. Dixon MF. Gut, 2019, 51: 130131 異型增生（上皮內(nèi)瘤變）是重要的胃癌癌前病變。分為輕度和重度（或低級別和高級別）二級異型增生（dysplasia）和上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia）是同義詞，后者是WHO國際癌癥研究協(xié)會推薦使用的術(shù)語。目前國際上對此術(shù)語的應(yīng)用和國內(nèi)對術(shù)語的采用及譯法意見不統(tǒng)一Fenoglio-Preiser C, et al. Pathology and Genetics of Tumours of the Digastive System. Lyon: IARC Press, 2000. 46-52.Rugge

16、 M, et al. Am J Surg Pathol, 2000, 24: 167-176. Dixon MF. Gut, 2019, 51: 130-131. 關(guān)于H. pylori感染根除H. pylori 可使胃黏膜活動性炎癥消退，慢性炎癥程度減輕 注意：活檢部位的差異- 感染時胃黏膜大量炎細胞浸潤，形如萎縮； 根除H. pylori后炎癥細胞消退，黏膜萎縮 與腸化可望恢復(fù)Sheu BS, et al. Dig Dis Sci, 2019, 46: 27002707. Zhou L, et al. Chin Med J, 2019, 116: 1114.Hojo M, et al. A

17、liment Pharmacol Ther, 2019, 16: 1923 -1932. H. pylori 相關(guān)性胃竇炎易發(fā)生十二指腸潰瘍多灶萎縮者易發(fā)生胃潰瘍。部分H. pylori相關(guān)性胃炎（20%）可發(fā)生消化性潰瘍：以胃竇炎癥為主者易發(fā)生十二指腸潰瘍，而多灶萎縮者易發(fā)生胃潰瘍部分非萎縮性胃炎可發(fā)展為萎縮性胃炎。 H. pylori 相關(guān)性胃炎的發(fā)展和結(jié)局受H. pylori 、環(huán)境和宿主等因素影響Rugge M, and Genta RM. Hum Pathol, 2019,36:228-233. H. pylori 陽性的慢性胃炎有胃黏膜萎縮、糜爛、或有消化不良癥狀者，建議根除H.

18、pylori 有明顯異常的H. pylori 相關(guān)性慢性胃炎（病理活檢中-重度萎縮、中-重度腸化、異型增生或內(nèi)鏡見有胃黏膜糜爛）有胃癌家族史常規(guī)治療療效差、伴有十二指腸炎等患者行根除治療H. pylori 陽性的功能性消化不良行根除治療Malfertheiner P, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2019, 16: 167-180.中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會. 中華消化雜志, 2019, 24: 126-127.H. pylori 毒力基因在其感染后不同臨床結(jié)局中的作用H. pylori感染在淋巴細胞性胃炎、Mntrier病和自身免疫性胃炎發(fā)病中的作用 Nardo

19、ne G, et al.Aliment Pharmacol Ther 2019; 20: 261270.Madisch A., et al. Aliment Pharmacol Ther 2019, 23: 473479.Yoshimura M, et al. Intern Med. 2019, 42:971-977.功能性消化不良患者可伴有慢性胃炎 消化不良癥狀的有無和嚴重程度與慢性胃炎的內(nèi)鏡所見或組織學(xué)分級并無明顯相關(guān)性 Seno H, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2019, 21 Suppl 2: 3236.Taylor KM, et al. N Eng

20、l J Med, 2019, 354: 2392; author reply 2392. 無癥狀的慢性胃炎（約70%）有癥狀的慢性胃炎無胃炎，但有消化不良癥狀根除H.pylori 可使部分患者的消化不良癥狀得到長期改善 有癥狀的慢性胃炎 功能性消化不良 H. pylori 感染 慢性胃炎：強調(diào)組織學(xué)改變； FD：強調(diào)消化不良癥狀Talley NJ, et al. Gastroenterology, 2019, 129: 17561780. 劉文忠. 中華消化雜志 2019;22: 581-582治療中可否應(yīng)用PPI等抑酸劑YES 依據(jù): 胃竇并非胃體萎縮，不盡低酸合并酸相關(guān)性疾病 疣狀變化應(yīng)該

21、緩解癥狀注意適時和適量及時復(fù)查肝腎功能和血常規(guī)The point of no return: 真正萎縮的逆轉(zhuǎn)常需很長時間；萎縮、腸化發(fā)展過程中可能存在不可逆轉(zhuǎn)點，如超過該點就難以逆轉(zhuǎn)多數(shù)研究表明，根除H.pylori可防止胃黏膜萎縮和腸化的進一步發(fā)展 ，但萎縮、腸化是否能得到逆轉(zhuǎn)尚待更多研究證實Sheu BS, et al. Dig Dis Sci, 2019, 46: 27002707. Zhou L, et al. Chin Med J, 2019, 116: 1114.Hojo M, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2019, 16: 1923 -1932.

22、 萎縮的逆轉(zhuǎn)問題根據(jù)之一: CAG每年癌變率約0.5% - 1% Kuipers EJ, et al. Scand J Gastroenterol, 2019, 223: 2834目的:提高早期胃癌的診斷率 方便病人 符合醫(yī)藥經(jīng)濟學(xué)要求.萎縮性胃炎的隨訪Vries ACD, et al.Gastroenterology,2019;134:945-952每年癌變率:單純CAG 0.1%,腸化者0.25%,輕中度DYS者0.6%, 重度者6%.荷蘭學(xué)者的不同觀點不伴IM和DYS者可1-2年作內(nèi)鏡和病理隨訪一次 中-重度萎縮伴IM者1年左右隨訪一次輕度DYS并排除取于癌旁者：6-12個月隨訪一次 重度DYS者需立即復(fù)查胃鏡和病理，必要時手術(shù)治療或內(nèi)鏡下局部治療 微營養(yǎng)素（生物活性食物成分）對胃癌發(fā)生的預(yù)防具有生物活性功能的抗氧化維生素和硒可降低胃癌發(fā)生的危險度 萎縮性胃炎的抗氧化治療維生素C 預(yù)防胃癌的作用可能與糾正由H. pylori 引起的高胺環(huán)境有關(guān) 維生素E是否具有預(yù)防胃癌的作用目前仍有爭議補充硒預(yù)防胃癌的劑量與劑型: 肝腎毒性、納米硒Kim DS, et al.Eur J Epidemiol, 2019, 20: 6771. Taylor PR, et al. J Natl Cancer Inst, 2019, 95