1、什么是慢性疾病管理？慢性疾病管理是指對患有慢性疾病病人實(shí)施多學(xué)科多領(lǐng)域有協(xié)調(diào)、連續(xù)的照護(hù)，是以高性價(jià)比的方式促進(jìn)病人的自我管理和康復(fù)（正常的生活）慢性腎臟病的特點(diǎn)：慢性疾病的特點(diǎn)：患病長達(dá)一年以上無法治愈并且需要持續(xù)照護(hù)疾病有惡化趨勢兒童患有一種，18歲到65歲患有一種或以上老年人可能患有多種慢性疾病限制患者活動(dòng)能力治療費(fèi)用高慢性腎臟病與急性疾病治療的區(qū)別：康復(fù)是CKD治療的目標(biāo)而不是治愈病人生活方式的調(diào)整是CKD防治的關(guān)鍵而不是藥物醫(yī)護(hù)人員是專業(yè)上的導(dǎo)師，而不再是單純開藥，要教給病人恰當(dāng)?shù)闹R，指導(dǎo)他們掌握相應(yīng)的技巧來改變生活方式病人要主動(dòng)地參與到治療的各項(xiàng)決策中來，病人的自我管理是疾病防治

2、成敗的關(guān)鍵慢病（健康）管理 .生活方式管理-飲食管理 -運(yùn)動(dòng)、能量消耗管理-情緒管理.疾病管理 -藥物管理 -化驗(yàn)管理 -隨訪管理.康復(fù)管理 -學(xué)習(xí)管理 -工作管理慢性病管理的需求具有專業(yè)知識的醫(yī)生（包括中醫(yī)）承擔(dān)責(zé)任制的護(hù)士營養(yǎng)師、理療師、心理咨詢師和社會(huì)工作者信息溝通和質(zhì)量提高平臺授權(quán)教育合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償體系：總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估是指臨床營養(yǎng)專業(yè)人員通過對病史、人體測量、生化檢查及膳食攝入等方面，對患者的營養(yǎng)狀況等進(jìn)行全面檢查評估，以確定營養(yǎng)不良的類型及程度，用于制定營養(yǎng)支持計(jì)劃，并監(jiān)測其效果。終末期腎病病人營養(yǎng)不良的評估方法.體重下降 .食欲減退 .易疲勞.肌肉消耗.血白蛋白

3、.前白蛋白.胰島素樣生長因子-1.血肌酐.血膽固醇.低BMI.皮質(zhì)厚度下降.上臂圍減少.握力.SGA.生物電阻抗（BIA）.雙能X線.總體鉀.ASP/DNA in muscle.總體氮如何執(zhí)行營養(yǎng)治療 人體所需的營養(yǎng)素共五大類 碳水化合物 脂類 蛋白質(zhì) 礦物質(zhì) 維生素 飲食指南慢 性 腎 臟 病低磷飲食：5-7毫克/公斤體重/天(體重60公斤)300-420毫克/天控制水，鹽分(鉀，鈉)的攝入液體：尿量+500毫升鈉：18002300毫克/天鉀：12001600毫克/天非透析病人營養(yǎng)治療原則膳食的選擇及制備蛋白質(zhì)低蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例（占50-70%），而限制

4、主食中植物蛋白質(zhì)的入量。膳食的選擇及制備蛋白質(zhì)可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品：雞蛋、牛奶、瘦肉類（大豆制品、硬果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）。含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低的食品：土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等進(jìn)食量減少時(shí)，可適當(dāng)增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要膳食的選擇及制備高熱量低蛋白的熱量補(bǔ)充品糖類：冰糖、黃糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖高糖份飲品/食品：汽水及其他甜味飲品高淀粉食品：粉絲、麥淀粉、西米粉類：粟粉、生粉、馬蹄粉、藕粉植物油類：葵花子油、花生油、橄欖油、芥花子油 （如有高脂血癥，亦需限量進(jìn)食植

5、物油類）膳食的選擇及制備糖功用：最重要的熱量來源來源： 糖及高糖分制成品 水果 奶及奶品類 含淀粉食物糖類及水果含蛋白質(zhì)極低，可適量作為蛋白質(zhì)較低的熱量補(bǔ)充品奶及奶品和含淀粉質(zhì)的食物含較多份量蛋白質(zhì)，應(yīng)予以控制膳食纖維：可減慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。（豆類及全麥類含磷多，血磷高者應(yīng)注意）膳食的選擇及制備糖膳食的選擇及制備脂肪甘油三酯來源與功用：動(dòng)物/植物脂肪（飽和/不飽和脂肪酸），儲(chǔ)存和提供熱量的最佳燃料，保持體溫。膽固醇來源與功用：動(dòng)物（內(nèi)臟、魷魚、章魚）構(gòu)成細(xì)胞膜，合成膽汁、維生素、激素的原料。對于要限制蛋白質(zhì)及食欲不振的腎病患者，脂肪是提供足夠熱量的重要來源。如有高血脂或已

6、接受腎移植，要注意減少高脂肪，特別是飽和脂肪酸及膽固醇的食物。膳食的選擇及制備脂肪攝入要求30%熱量來自脂肪小于10%來自飽和脂肪酸膽固醇少于300mg/日每3-6月檢測TC、TG 每年檢查一次LDL、HDL 使用降脂藥熱量攝入：熱量來源： 膳食的選擇及制備熱量攝入要求成年人：保證30-35卡/kg/日兒童：高于35卡/kg/日60歲以上老人：30卡/kg/日肥胖者：減少熱量攝入60%來自碳水化合物30%來自脂肪3%來自蛋白質(zhì)膳食的選擇及制備無機(jī)鹽的供給膳食中無機(jī)鹽的供給要隨病情的變化而及時(shí)調(diào)整！鈉（Na+）:功能：維持體內(nèi)水分與酸堿平衡、傳送神經(jīng)信息來源：食鹽、高鹽分的調(diào)味料及配料腎功能減弱

7、： Na+積聚，導(dǎo)致浮腫及高血壓鈉（鹽）供給：量視水腫及血壓而定高鈉（鹽）食物：各種腌制過的菜、肉、蛋、生（堅(jiān)）果，雞精、罐頭飲品、朱古力、蠔油、茄汁、腐乳等。膳食的選擇及制備無機(jī)鹽的供給鉀（K+）:功用：維持神經(jīng)和肌肉的活動(dòng)性，參與保持正常心跳規(guī)律來源：動(dòng)物（含量少）及植物性食物（含量多，水果蔬菜）腎功能減弱：血鉀積聚，肌肉癱瘓、心跳減慢/停跳血鉀升高，尿量減少（低于1000ml/日）時(shí)，適當(dāng)限制鉀的攝入；血鉀降低或尿量增多時(shí)，要相應(yīng)補(bǔ)充鉀高鉀食品：各種干貨（紫菜、蘑菇、干棗、百合等）、多數(shù)蔬菜（菜花、油菜等），各種肉類、薯類、粗糧類 飲食的含鉀量 100g谷類中含鉀100200mg 100

8、g豆類中含鉀600800mg 100g肉類中含鉀150300mg 100g魚類中含鉀200300mg 100g蔬菜和水果中含鉀200500mg 常見飲食含鉀量（mg/100g)食物 含量食物 含量食物 含量紫菜 1796牛肉 284胡蘿卜 193黃豆 1503帶魚 280橙 159冬菇 1155玉米 262芹菜 154黑木耳 757雞 251柑 154花生仁 587韭菜 247甘薯 130棗 干 524杏 226蘋果 119土豆 342豬肉 204葡萄 104低磷飲食每天磷攝取量需低于800 mg各食物磷含量奶類: 240cc= 240mg豆?jié){: 240cc= 80mg紅肉內(nèi)臟類:一兩肉= 1

9、00mg白肉: 一兩肉= 20mg蛋: 一顆蛋= 50mg胚芽米飯: 一碗胚芽飯= 100mg白飯：一碗飯= 80mg蔬菜：一碗菜= 30mg如何吃到低磷飲食磷限制在800mg，60公斤的PD病患10份蛋白質(zhì)的分配3碗飯3*80=240 mg3兩紅肉3*100=300mg2兩白肉2*20=40mg1個(gè)蛋1*50=50mg1杯豆?jié){1*80=80mg2碗蔬菜2*30=60mg-磷總攝取量770mg膳食的選擇及制備微量元素腎衰患者容易發(fā)生鋅、鐵、銅、硒、錳的缺乏。應(yīng)適量補(bǔ)充。 膳食的選擇及制備維生素腎衰患者易出現(xiàn)多種水溶性維生素缺乏原因： 限制進(jìn)食導(dǎo)致攝入不足 腎病功能受損導(dǎo)致代謝改變補(bǔ)充：維生素A

10、族、B族、維生素C、葉酸透析患者的營養(yǎng)治療原則增加食物中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝取最佳飲食組合避免身體蛋白質(zhì)分解穩(wěn)定干體重高蛋白質(zhì)飲食每公斤體重 1.0- 1.5克/天50%以上來自于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)低磷飲食每天磷攝取量需低于800 mg水分平衡原則排除=進(jìn)入以體內(nèi)水分衡定為原則，但體內(nèi)水分持續(xù)增加時(shí)，應(yīng)先減鹽水果 該怎么吃 不水腫水分多的水果白天吃 運(yùn)動(dòng)量大的時(shí)候吃不吃超過0.5碗水分少的水果傍晚至8:00以前吃肚子餓時(shí)吃熱量不足時(shí)吃特殊的飲食需要 低嘌呤飲食可用的食物：白米、白面、各種淀粉、蛋及蛋制品、鮮奶、奶酪、酸奶、卷心菜、胡蘿卜、黃瓜、茄子、萵苣、南瓜、冬瓜、番茄、土豆等；各種水果等。可少量選用的食物

11、：蘆筍、花菜、菠菜、蘑菇、魚、蟹等。禁用的食物：腦、肝、腎等動(dòng)物內(nèi)臟、鳳尾魚、沙丁魚、肉汁、雞汁等嘌呤含量高的飲食。 糖尿病腎病飲食攝入足夠熱量，選擇一些含熱量高而蛋白質(zhì)含量低的主食?？捎玫氖澄铮和炼?、藕粉、粉絲、芋頭、白薯、山藥、南瓜、菱角粉、荸薺粉等 糖尿病腎病飲食攝入足夠熱量，選擇一些含熱量高而蛋白質(zhì)含量低的主食。可用的食物：土豆、藕粉、粉絲、芋頭、白薯、山藥、南瓜、菱角粉、荸薺粉等如何進(jìn)行營養(yǎng)治療方案的計(jì)算計(jì)算的步驟第一步：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重第二步：計(jì)算每日所需總熱量第三步：計(jì)算每日蛋白質(zhì)的攝入量第四步：按照食品交換份的原則，計(jì)算 食品交換份份數(shù)第五步：分配各種食物的比例及餐次-應(yīng)用食品交換

12、份 實(shí) 例患者基本病情：男性，58歲，身高170厘米，體重55公斤，職業(yè)為辦公室職員。診斷為慢性腎臟病，血肌酐為221微摩爾/升，尿素氮為30毫克/分升下面分5步制定營養(yǎng)治療方案： 第一步：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重公式：身高值-105=標(biāo)準(zhǔn)體重 如果體重在標(biāo)準(zhǔn)體重上下不超過10%即為理想體重，超過20%為肥胖，低于20%為消瘦。該患者標(biāo)準(zhǔn)體重為170-105=65公斤，而實(shí)際體重為55公斤，低于標(biāo)準(zhǔn)體重18%，接近消瘦。 第二步：計(jì)算每日所需總熱量公式：標(biāo)準(zhǔn)體重每日攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)=全天所需總熱量 患者職業(yè)為會(huì)計(jì)，是輕體力勞動(dòng)消瘦者，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為每公斤體重每日35千卡（見下表），該患者全天所需總熱量為

13、65公斤每公斤體重每日35千卡=每日2275千卡。成人慢性腎臟病患者每日熱能供給量（千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）勞動(dòng)（活動(dòng)）強(qiáng)度消瘦理想肥胖輕體力勞動(dòng)（如坐式工作、日常生活）353025休息狀態(tài)302520 第三步：計(jì)算每日蛋白質(zhì)的攝入量公式：標(biāo)準(zhǔn)體重每公斤體重每日蛋白質(zhì)攝入量=每日蛋白質(zhì)的攝入量 根據(jù)此患者的血肌酐和血尿素氮，其每公斤體重每日的蛋白質(zhì)攝入量為0.6克，所以每日應(yīng)攝入的蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)量為650.6=39克；應(yīng)注意其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占60-70%，約為24-28克，其余由植物蛋白提供。 第四步：按照食品交換份的原則，計(jì)算 食品交換份份數(shù)公式：每日所需總熱量/90（千卡/份）=食品交換份份數(shù)

14、食品交換份：將食品按照來源、性質(zhì)分成四大類，每份食物所含熱量均為90千卡。同類食物在一定重量內(nèi)，所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似。該患者食品交換份數(shù)為2275/90=25份第五步：分配各種食物的比例及餐次-應(yīng)用食品交換份計(jì)算食品交換份份數(shù)：227590 25份，用食品交換份法計(jì)劃食譜全日熱能蛋白總量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)淀粉類谷類乳類肉蛋類蔬菜類鮮果類油脂類22753927.311.76213113.511 011 10.50.5 111.5第五步：分配各種食物的比例及餐次2275千卡、 39g蛋白質(zhì)、25份食品交換份3.502谷薯類 肉蛋類蔬菜類水果淀粉 油脂食物類別 早 午晚2.5

15、 1份數(shù) 2 036奶類10000121.5慢性腎臟病食品交換份四大類（九小類）組別類別每份重量（克）熱量(千卡)蛋白質(zhì)（克）脂肪（克）碳水化合物(克)主要營養(yǎng)素谷薯組1.谷類2.淀粉類50501801804.00.2-0.340.040.0碳水化合物膳食纖維菜果組3.蔬菜類4.水果類50020090905.01.017.021.0無機(jī)鹽膳食纖維肉蛋組5.大豆類 6.奶制品7.肉蛋類25160509090909.05.09.04.05.06.06.0-蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物油脂組8.硬果類9.油脂類151090904.0-7.010.02.0-脂肪蛋白質(zhì)等值谷薯類交換表（1/2份）蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量90千卡 等值蔬菜類交換表供蛋白質(zhì)3-5克，碳水化合物17克，熱量90千卡 等值水果類交換表供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量90千卡 等值大豆食品交換表供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克，熱量90千卡 等值奶類食品交換表供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量90千卡 等值肉蛋類食品交換表供蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量90千卡 等值油脂類食品交換表供脂肪10克（堅(jiān)果類含蛋白質(zhì)4克）熱量90千卡 手掌法則碳水化合物(淀粉和水果): 可以選用相當(dāng)于2個(gè)拳頭大小的淀粉類食物，水果則相當(dāng)于1個(gè)拳頭大小蛋白質(zhì):