1、急診預檢分診第1頁，共50頁。預檢分診處是急診接待病人的第一窗口護士在一瞬間對病人病情做出初步判斷準確率直接影響患者的診斷、治療乃至生命第2頁，共50頁。預檢分診程序快速高效分診根據(jù)病情將急診病人分為四級：第3頁，共50頁。預檢分診程序分診原則一 看二 問三 檢查四 分診第4頁，共50頁。預檢分診程序一看病人外表：衣著情況，有無創(chuàng)傷病人意識：神智、瞳孔，有無大小便失禁病人批復：面部、口唇顏色，皮膚出汗等病人體位：臥位、行走姿態(tài)、肢體活動情況第5頁，共50頁。預檢分診程序二問聽主訴 患者或家屬訴說主觀感覺、發(fā)病情況引導分診 發(fā)病原因、誘發(fā)因素、過去病史、本次疾病發(fā)作時癥狀、院前用藥及治療效果第6

2、頁，共50頁。預檢分診程序三檢查引導問診和分診體檢可同時進行分診體檢僅限于病情有關部位重點檢查 高熱測體溫休克脈搏、血壓昏迷瞳孔、四肢活動狀態(tài)腹痛腹部體征、壓痛反跳痛、肌緊張外傷受傷部位活動及壓痛情況第7頁，共50頁。預檢分診程序分診步驟接診護理評估鑒別分診第8頁，共50頁。預檢分診程序接診 保持綠色通道順暢 急診病人信息登記接聽120 ；了解病人信息，通知急救人員，迎接救護車病人基本信息；就診簡要情況；病人的轉歸；資料信息傳報第9頁，共50頁。預檢分診程序護理評估 常用的分診技巧-SOAP公式S-主訴：病人或家屬提供的最主要資料O-觀察：看到病人的實際情況A-估計：綜合上述情況對病人進行分析

3、P-計劃：組織搶救程序協(xié)調?？茣\第10頁，共50頁。預檢分診程序護理評估 常用的分診技巧-PQRST公式P-誘因：疼痛的誘發(fā)因素，加重及緩解因素Q-性質：病人自己描述疼痛的感覺R-放射：疼痛不問，是否向其他部位放射S-程度：疼痛的程度，用痛尺進行評分T-時間：疼痛持續(xù)時間，開始、終止時間第11頁，共50頁。預檢分診程序 護理評估一級： （急危癥）定義：有生命危險。生命體征不穩(wěn)定需要立即急救。癥狀：心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、急性中毒及老年復合傷。分診：進入綠色通道和復蘇搶救室。第12頁，共50頁。預檢分診程序 護理評估二級： （急重癥）定義：病人情

4、況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化。癥狀：心、腦血管意外；嚴重骨折、突發(fā)劇烈頭痛、腹痛持續(xù)36小時以上、開發(fā)性創(chuàng)傷、兒童高熱等。分診：各診室優(yōu)先就診。第13頁，共50頁。預檢分診程序 護理評估三級： （急癥）定義：病人情況：生命體征尚穩(wěn)定，急性癥狀持續(xù)不能緩解的病人。癥狀：高熱、嘔吐、輕度外傷、輕度腹痛等分診：各診室候診15分鐘內就診。第14頁，共50頁。預檢分診程序 護理評估四級： （非急癥）定義：病情不會轉差的非急診患者癥狀：哮喘，輕度反應，創(chuàng)面感染分診：30分鐘內就診。第15頁，共50頁。癥狀鑒別分診 鑒別分診-腹痛腹痛是促使患者就診的重要原因之一，病因很復雜，其分診涉及到急診四大

5、科室，是最容易誤診的癥狀之一內科外科婦科傳染科第16頁，共50頁。癥狀鑒別分診腹痛分診方法年齡性別神情面色體位腹痛反應：煩躁不安、呻吟、按腹輾轉有無早起休克癥狀一看快速目測二問傾聽主訴、引導問診傾聽主訴腹痛開始時間、部位、疼痛性質、伴隨癥狀引導問診四要點：1胃納情況，2伴隨癥狀，3腹痛性質，4腹痛史第17頁，共50頁。癥狀鑒別分診腹痛分診方法生命體征體溫皮膚腹部外形腹膜刺激征腹部腫塊墨菲氏征三查分診體檢評估危急征象劇烈腹痛胃腸梗阻癥狀可以腹腔出血腹痛伴休克化膿性膽管炎腸系膜動脈栓塞第18頁，共50頁。癥狀鑒別分診內外科腹痛鑒別分診臨床表現(xiàn)外科內科先驅癥狀一般無，但也可有有發(fā)熱先腹痛后發(fā)熱先發(fā)熱

6、后腹痛腹痛由輕到重，由模糊到明確，由局部到彌漫由重到輕，模糊、固定腹膜刺激征明顯持續(xù)進展不很明顯，間歇，消失其他部位體征無常有全身中毒反應腹痛后出現(xiàn)腹痛前出現(xiàn)第19頁，共50頁。癥狀鑒別分診常見腹痛分診育齡期婦女、有停經(jīng)史、突發(fā)下浮持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇婦科傳染科宮外孕可能上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心嘔吐腹瀉，答辯一場，有不潔飲食或暴飲史急性腸胃炎可能第20頁，共50頁。癥狀鑒別分診常見腹痛分診潰瘍病史，餐后上腹突發(fā)劇痛，呼吸活動后加劇體檢：腹膜刺激征，或伴有休克癥狀外科消化道穿孔可能膽道病史，中年女性飽餐油膩食物后突發(fā)右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，向左腰背部放射膽囊炎膽石癥可能第21頁

7、，共50頁。癥狀鑒別分診常見腹痛分診飽餐酗酒后中上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)加劇向左腰背部放射伴有惡心嘔吐甚至休克外科壞死性胰腺炎可能上腹部劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈疼痛，病人輾轉不安難以忍受，可有惡心嘔吐，緩解后無異常膽道蛔蟲癥可能第22頁，共50頁。癥狀鑒別分診常見腹痛分診上腹部或臍周陣發(fā)性疼痛，向右下腹轉移，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、包細胞計數(shù)升高外科闌尾炎穿孔可能上腹部或臍周陣發(fā)性絞痛、腹脹伴有嘔吐、無排便排氣急性腸胃梗塞可能第23頁，共50頁。癥狀鑒別分診常見腹痛分診突然受外力作用后，腹部肝脾區(qū)疼痛外科肝脾破裂可能一側腰部陣發(fā)性絞痛向下放射至大腿內側，病人劇烈疼痛伴惡心嘔吐、面色蒼白、冷汗、排尿異常

8、，見血尿泌尿系統(tǒng)結石可能第24頁，共50頁。癥狀鑒別分診常見腹痛分診老年人有高血壓、冠心病史，突然上腹脹痛、嘔吐伴胸悶氣急、煩躁外科急性心?？赡苡刑悄虿∈罚话l(fā)痙攣性腹痛，體檢腹部無明顯體征，伴全身癥狀，近期有感染、手術等應激狀態(tài)代謝障礙酸中毒引起腹痛第25頁，共50頁。癥狀鑒別分診常見胸痛分診方法年齡性別神情面色：紫紺體位伴隨癥狀：咳嗽、呼吸困難有無早起休克癥狀一看快速目測二問傾聽主訴、引導問診傾聽主訴胸痛開始時間、部位、疼痛性質、伴隨癥狀引導問診四要點：1胸痛誘因，2伴隨癥狀，3胸痛性質及部位，4既往史及疼痛緩解方法第26頁，共50頁。癥狀鑒別分診常見胸痛分診生命體征疼痛部位皮膚呼吸運動呼

9、吸音心音三查分診體檢評估危急征象突發(fā)胸痛伴咳血胸痛伴低氧血癥胸痛伴心源性休克劇烈胸痛伴瀕死感胸痛伴休克癥狀呼吸循環(huán)衰竭第27頁，共50頁。腹痛反應：煩躁不安、呻吟、按腹輾轉呼吸改變 呼吸變慢伴鼾聲、緩脈，腦出血根據(jù)病情將急診病人分為四級：上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心嘔吐腹瀉，答辯一場，有不潔飲食或暴飲史老年人有高血壓、冠心病史，突然上腹脹痛、嘔吐伴胸悶氣急、煩躁定義：病人情況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化。定義：病人情況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化。引導問診 詢問伴隨癥狀、病因、近期治療用藥情況皮膚瘀點、瘀斑出血性疾病或嚴重感染生命體征不穩(wěn)定需要立即急救。病人外表：衣

10、著情況，有無創(chuàng)傷護士在一瞬間對病人病情做出初步判斷有頸項強直者為中樞病變上腹部或臍周陣發(fā)性絞痛、腹脹伴有嘔吐、無排便排氣快速目測 病人對周圍環(huán)境的反應，四肢活動狀態(tài)，有無異常呼吸心率改變 心動過緩建于顱內壓增高、嗎啡類中毒癥狀鑒別分診常見胸痛分診有心血管疾病、長期臥床史或近期手術者突發(fā)胸痛、咳血、呼吸困難內科急性肺栓塞可能有冠心病史，反復發(fā)作心前區(qū)或胸骨后疼痛向左側肩背部、左臂內側或左頸部、面部放射心絞痛、心肌梗死可能第28頁，共50頁。癥狀鑒別分診常見胸痛分診胸骨下劇烈疼痛向背、頸、下顎放射，咳嗽、呼吸時加重，心率加快，脈壓小，呼吸困難內科急性心包炎可能發(fā)熱、摳搜、一側胸痛肺炎、胸膜炎可能青

11、壯年勞累后突發(fā)胸痛、呼吸困難自發(fā)性氣胸可能第29頁，共50頁。癥狀鑒別分診常見胸痛分診活動后突發(fā)劇烈胸背痛，向腹部、下腹、下肢放射伴有面色蒼白、四肢厥冷、出汗外科急性心包炎可能急性創(chuàng)傷后胸痛，氣促、呼吸、困難、發(fā)紺、煩躁、血壓下降肺炎、胸膜炎可能第30頁，共50頁。癥狀鑒別分診常見胸痛分診胸痛局限于胸壁，有紅腫疼痛外科局部炎癥胸痛，局部肋骨有隆起、壓痛，深呼吸、咳嗽加重肋軟骨炎胸骨后疼痛，進食、吞咽時加重食道縱膈病變第31頁，共50頁。癥狀鑒別分診常見胸痛分診劇烈胸部灼痛、沿一側肋間神經(jīng)分布，表面皮膚有水泡其他帶狀孢疹惡性腫瘤、縱膈腫瘤也可有不同程度的胸痛，并伴有相應的癥狀第32頁，共50頁。

12、癥狀鑒別分診意識障礙-資料收集快速目測 病人對周圍環(huán)境的反應，四肢活動狀態(tài)，有無異常呼吸傾聽主訴 發(fā)病情況及誘因引導問診 詢問伴隨狀態(tài)病因院前處理分診體檢 生命體征 瞳孔的變化 排泄物氣味 意識障礙程度 四肢活動情況 1 軀體有無損傷 輔助檢查 尿液或嘔吐物送檢抽血查血糖電解質CT檢查 第33頁，共50頁。癥狀鑒別分診意識障礙-估計病情估計病情 病人對周圍環(huán)境反應，四肢活動狀態(tài)，有無呼吸異常意識狀態(tài) 嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷 譫妄危急征象 出現(xiàn)心跳呼吸停止應立即搶救第34頁，共50頁。癥狀鑒別分診意識障礙-鑒別分診體溫升高 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或其他繼發(fā)感染心率改變 心動過緩建于顱內壓增高

13、、嗎啡類中毒血壓改變 高血壓腦病、腦血管意外、腎病生命體征改變分析呼吸改變 呼吸變慢伴鼾聲、緩脈，腦出血第35頁，共50頁。癥狀鑒別分診意識障礙-鑒別分診雙瞳縮?。河袡C磷中毒，橋腦出血雙瞳散大：顛茄類、氰化物中毒，低血糖狀態(tài)雙通不等大或忽大忽?。耗X疝雙瞳散大固定：腦組織不可逆損傷呼吸有氨味+慢性肝病史肝昏迷呼吸爛蘋果味+糖尿病史酮癥酸中毒呼吸尿味+慢性腎功能不全尿毒癥嘔吐物大蒜味+接觸或服用農藥有機磷中毒瞳孔鑒別氣味鑒別第36頁，共50頁。癥狀鑒別分診意識障礙-鑒別分診皮膚為櫻桃紅一氧化碳中毒全身皮膚發(fā)紺組織缺氧、亞硝酸鹽中毒口唇、指甲發(fā)紺末梢循環(huán)障礙，心肺疾患皮膚瘀點、瘀斑出血性疾病或嚴重感

14、染有頸項強直者為中樞病變一側偏癱常見于腦血管意外外耳道出血者顱底骨折提示皮膚顏色頭頸四肢第37頁，共50頁。癥狀鑒別分診意識障礙-鑒別分診神經(jīng)科 腦血管意外急診科 各類中毒內 科 各類慢性疾病第38頁，共50頁。癥狀鑒別分診發(fā)熱-資料收集快速目測 精神狀態(tài)、意識情況傾聽主訴 發(fā)熱時間、體溫變化規(guī)律引導問診 詢問伴隨癥狀、病因、近期治療用藥情況分診體檢 皮膚黏膜、頸項強直、疼痛 輔助檢查 血、尿、胸片，腹部B超第39頁，共50頁。癥狀鑒別分診發(fā)熱-估計病情發(fā)熱程度危急征象 發(fā)熱伴隨意識障礙、昏迷、休克1、2、3、4、5、第40頁，共50頁。上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心嘔吐腹瀉，答辯一場，

15、有不潔飲食或暴飲史分診體檢 生命體征 瞳孔的變化 排泄物氣味 意識障礙程度 四肢活動情況 1 軀體有無損傷了解病人信息，通知急救人員，迎接救護車外耳道出血者顱底骨折提示上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心嘔吐腹瀉，答辯一場，有不潔飲食或暴飲史伴隨癥狀：咳嗽、呼吸困難惡性腫瘤、縱膈腫瘤也可有不同程度的胸痛，并伴有相應的癥狀腹痛反應：煩躁不安、呻吟、按腹輾轉胸痛開始時間、部位、疼痛性質、伴隨癥狀活動后突發(fā)劇烈胸背痛，向腹部、下腹、下肢放射伴有面色蒼白、四肢厥冷、出汗心率改變 心動過緩建于顱內壓增高、嗎啡類中毒皮膚科 4、上腹部或臍周陣發(fā)性絞痛、腹脹伴有嘔吐、無排便排氣胸痛開始時間、部位、疼痛性質、伴隨癥狀T-時間：疼痛持續(xù)時間，開始、終止時間呼吸改變 呼吸變慢伴鼾聲、緩脈，腦出血O-觀察：看到病人的實際情況癥狀鑒別分診發(fā)熱-鑒別分診感染性發(fā)熱第41頁，共50頁。癥狀鑒別分診發(fā)熱-鑒別分診第42頁，共50頁。癥狀鑒別分診發(fā)熱-鑒別分診第43頁，共50頁。癥狀鑒別分診發(fā)熱-資料