1、急性腹痛的診斷思路腹痛（Abdominal Pain）腹痛是腹部疼痛的感覺，臨床常見癥狀多由腹部本身的多種疾病引起，也可由腹部以外的多種疾病引起傷害性刺激腹部不適感伴有自主神經(jīng)紊亂情緒反應發(fā)生機制 致痛物質痛覺感受器傳入神經(jīng)神經(jīng)中樞感覺疼痛Abdominal Pain- Mechanism空腔臟器平滑肌收縮實質臟器腫大化學刺激缺血牽涉痛腹壁病變其他，如過敏炎癥、痙攣、機械、化學因素腹痛的三種類型軀體性疼痛 (somatic pain)內臟性疼痛 (visceral pain)牽涉痛 (referred pain)痛覺感受器痛覺神經(jīng)痛覺中樞痛覺感受器 脊神經(jīng)傳入壁層腹膜、皮膚機械性刺激（如針刺、

2、切割和燒灼）和化學性刺激（如胃酸、膽汁和胰液）敏感 植物神經(jīng)傳入臟層腹膜和腹腔臟器牽拉、擠壓和增加張力敏感。軀體性腹痛來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根疼痛特點 感覺敏銳，定位準確 疼痛的程度強烈而持續(xù) 可有局部腹肌強直 腹痛可因咳嗽、體位變化而加重Pain originating from the skin or parietal peritoneum,Pain is usually severe, steady localized easily.內臟性腹痛是腹內某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓疼痛特點 定位不準確 性質：鈍痛、酸痛、燒灼痛、絞痛 常伴隨惡心、嘔吐

3、、出汗等植物神經(jīng)紊亂表現(xiàn)Pain originating from a hollow viscus (stomach, intestine, gallbladder) Often described as vague, crampy (colicky), dull . Difficult to localize牽涉痛內臟痛覺神經(jīng)受到強烈刺激時，內臟神經(jīng)傳導的興奮影響相應節(jié)段的脊髓神經(jīng)，產生這一脊髓節(jié)段神經(jīng)所對應的體表區(qū)域的疼痛，這種疼痛稱為牽涉痛臨床意義牽涉痛與病變的內臟有一定解剖相關性，故對病變部位的判斷有一定幫助膽囊疾?。荷细雇礌可嬷劣壹缤葱慕g痛：牽涉至左上肢內側匯聚-投射假說 Refer

4、red Paincharacteristics痛覺尖銳，定位明確，相關脊髓節(jié)段對應的皮膚痛覺過敏可有壓痛及肌緊張體表疼痛的部位可距內臟病變的部位較遠常見牽涉痛：膽囊炎右肩背部Felt at some distance from a diseased or affected organ,Well localized,Felt in skin or deeper tissues that share a central afferent pathway,Develops as the intensity of a visceral pain stimulus increasesReferred P

5、ain Angina pectoris典型部位非典型部位止痛解痙藥物不緩解可稍緩解體位改變不常伴常伴惡心嘔吐持續(xù)性周期性局限對稱，多在中線刺痛、刀割樣絞痛、燒灼痛 脹痛脊髓神經(jīng)交感或副交感神經(jīng)有髓鞘無髓鞘壁層腹膜、橫膈平滑肌痙攣，被膜擴張軀體內臟內臟性和軀體性腹痛的鑒別腹痛分類 (classification)根據(jù)腹痛的病程區(qū)分急性腹痛 (acute abdominal pain)慢性腹痛 (chronic abdominal pain)急性腹痛起病急、病情變化快、病情嚴重內臟的急性炎癥胃腸穿孔臟器破裂臟器扭轉、套疊、絞窄急性血管性疾病胸腔疾病全身性疾病手術？病因及臨床表現(xiàn)急性腹痛Cause

6、and Manifestation急性腹痛分類疼痛特點疾病舉例腹腔臟器急性炎癥伴炎癥表現(xiàn)急性膽囊炎臟器阻塞或扭轉多為劇烈絞痛尿路結石內臟破裂伴失血或休克表現(xiàn)外傷脾破裂急性血循環(huán)障礙多有基礎血管疾病腸系膜上動脈栓塞急性腹膜炎癥肌緊張，壓痛反跳痛胃潰瘍穿孔其他：中毒、其他臟器或全身疾病無明顯壓痛反跳痛，癥狀與體征分離心肌梗塞，糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)起病情況腹痛部位腹痛性質和程度發(fā)作時間與體位誘發(fā)、緩解因素伴隨癥狀Perception of visceral pain is localised to the epigastric、umblilcal or suprapubic region acc

7、ording to origin of the diseased organ.epigastric area periumbilical areasuprapubic areas腹痛的部位腹痛的部位右上腹膽囊炎、膽石癥、肝炎等中上腹胃、十二指腸疾病、胰腺炎腰腹部腎及輸尿管疾病右下腹急性闌尾炎彌漫性或部位不定急性胃腸穿孔引起的急性腹膜炎、腸梗阻、糖尿病酮癥酸中毒、過敏性紫癜等刺激強弱敏感性 疼死啦！腹痛的性質和程度燒灼樣痛-炎癥和化學物質的刺激持續(xù)性鈍痛、脹痛-實質性臟器的被膜張力增加劇烈刀割樣痛-胃腸穿孔撕裂樣痛-臟器破裂隱痛和脹痛絞痛（腸、膽、腎）-平滑肌的痙攣、擴張或梗阻鉆頂樣痛膽道蛔蟲誘

8、發(fā)因素飲食：餐后痛饑餓痛外傷藥物毒物手術 進食 排便 藥物 改變體位緩解或減輕腹痛的因素體位與腹痛的關系體位固定，不敢活動，拒按 (腹膜炎) 變換體位，輾轉不安（膽道蛔蟲癥）左側臥位(胃黏膜脫垂)俯臥位或膝胸臥位(十二指腸淤滯)前傾位或側臥位(胰腺炎)直立（食管炎）伴隨癥狀發(fā)熱黃疸休克嘔吐反酸血尿腹瀉血便包塊腹痛時的心理行為變化心身疾病內在因素：精神、情緒和性格等外在因素：環(huán)境、暗示等銘記格言所有腹痛，尤其是上腹痛的患者必須確定是否存在胸內疾病并且不要因有胸內疾病而忽略腹腔疾病診斷方法和要點1、問診要點1）起病情況2）誘因3）腹痛的性質、部位、有無牽涉痛4）腹痛的嚴重程度5）伴隨癥狀6）影響腹

9、痛的因素7）緩解或減輕腹痛的方法8）既往發(fā)作情況9）有無基礎病、家族史、個人史、月經(jīng)史2、體格檢查：*全面體檢3、輔助檢查：*有針對性的檢查 1）實驗室檢查： 2）影像學檢查： 3）內鏡： 4）腹腔穿刺物病理組織學檢查 5）其他：心電圖等 腹痛的診斷1、定位診斷： 腹痛發(fā)生的部位與其所對應的器官系統(tǒng)2、定性診斷： 腹痛的性質與其所對應的病因3、病因診斷： 引起腹痛的疾病的確立引起腹痛的常見疾病1、消化系統(tǒng)疾病2、泌尿系統(tǒng)疾病3、腹腔內血管疾病4、婦產科疾病5、神經(jīng)、精神疾病6、腹腔以外疾病7、全身性疾病診斷要點病史(history)男性，26歲，以反復上腹痛3年，突發(fā)加重1小時入院。3年前開始

10、出現(xiàn)間斷上腹疼痛，多于氣候變化、精神緊張、飲食失調時發(fā)生，多于餐后3-4小時，進食可緩解。1小時前進食羊肉泡饃后，突感上腹劇烈絞痛，疼痛迅速蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐、大汗。既往體健，無手術外傷史。初步診斷：十二指腸潰瘍？穿孔？ 急性胰腺炎？其他？起病急緩疼痛部位性質和程度放射部位誘發(fā)因素伴隨癥狀手術及外傷史既往史女性：月經(jīng)婚育史診斷要點 (physical examination)查體：急性病容，輾轉體位（略）腹部平坦，腹式呼吸減弱，無胃腸型及蠕動波。腹肌緊張，全腹壓痛并有反跳痛，以上腹部最明顯。肝臟濁音界消失，移動性濁音陰性。腸鳴音減弱。可能診斷：急性腹膜炎 消化道穿孔 十二指腸潰瘍？腹部檢查是重點視診觸診：腹肌緊張度，壓痛，反跳痛，臟器及腫塊叩診聽診診斷要點 (assistant examination)實驗室檢查：血常規(guī)白細胞增高，血尿淀粉酶正常影像學檢查：腹部平片見膈下游離氣體診斷：急性腹膜炎 消化道穿孔 十二指腸潰瘍？手術所見：十二指腸潰瘍穿孔根據(jù)具體情況選擇實驗室檢查：血尿便常規(guī)，肝功能，淀粉酶等影像學檢查：X線，超聲等其他：心電圖，內窺鏡等SummaryMechanismTypessomatic painvisceral painreferred painClassificationacutechronic Diagnosishistory