1、第二十一章治療心力衰竭的藥物 段小毛湘南學院藥理教研室治療心力衰竭的藥物充血性心力衰竭 心臟長期負荷過重或慢性心肌損傷，心肌收縮力減弱，心室舒張期順應性降低，造成循環(huán)不暢。出現(xiàn)動脈供血不足，靜脈淤血。 動脈系統(tǒng)供血不足：倦怠、乏力 肺充血 呼吸困難勞力性、端坐肝淤血 上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化消化道淤血 食欲、惡心、嘔吐腎臟淤血 蛋白尿、腎功能減退靜脈系統(tǒng)淤血治療： 加強心肌收縮力，應用 正性肌力作用藥 減輕心臟前后負荷，應用 利尿藥和血管擴張藥 新型藥物 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥治療CHF的藥物分類 心腎模式洋地黃和利尿藥，4060年代心循環(huán)模式強心，利尿+擴血管藥，7080年代神經(jīng)內(nèi)分泌綜

2、合調(diào)控模式 受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代 現(xiàn)代治療目標：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚， 延長壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量 治療CHF的藥物分類第一節(jié) 正性肌力作用的藥物 分類：慢效：洋地黃毒苷 中效：地高辛速效：毛花苷丙西地蘭 毒毛花苷K一強心苷 一、強心苷洋地黃毒苷、地高辛脂溶性較高，口服生物利用度高；毒毛花苷K脂溶性低，一般靜脈給藥。洋地黃毒苷肝腸循環(huán)率高，易蓄積，主要經(jīng)肝代謝，肝功能不全時半衰期延長。地高辛的肝代謝較少，大部分以原形經(jīng)腎小球濾過和腎小管分泌排泄，腎功能不全和老年人可使半衰期延長，要防止用藥過量中毒?！舅巹訉W】 一、強心苷1.正性肌力作用

3、 2.負性頻率作用 3.負性傳導作用 【藥理作用】 一、強心苷1.正性肌力作用 增強心肌收縮效能縮短收縮期，相對延長舒張期 增加衰竭心臟的心排出量 降低衰竭心肌耗氧量 總耗氧量減少是強心苷區(qū)別非強心苷藥物的主要特點。 【藥理作用】 一、強心苷2 .負性頻率作用 可使心功能不全患者過快的心率明顯減慢，因此進一步延長心室舒張期，并降低心肌耗氧量。 由于心肌收縮力加強，心輸出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)而使心率減慢。 【藥理作用】 一、強心苷3.負性傳導作用 對房室結(jié)，強心苷可因興奮迷走神經(jīng)而減慢傳導。 大劑量時可直接作用而減慢竇房結(jié)、房室結(jié)和浦氏纖維的傳導。 此外，強心苷也能延長房室結(jié)的有效不應期。

4、 【藥理作用】 一、強心苷【機制】 抑制Na+-K+-ATP酶 Na+/K+交換心肌細胞內(nèi)Na+Na+ /Ca+交換胞內(nèi)Ca+心肌收縮力加強Na+K+Ca+靜息態(tài)Na+K+Ca+剛完成一次動作電位Ca+Na+K+抑制Na+-K+-ATP酶一、強心苷 心房纖顫、心房撲動 陣發(fā)性室上性心動過速 【臨床用途】 一、強心苷強心苷可加強心肌收縮力，是治療慢性心功能不全的主要藥物：對風濕性、高血壓性心臟病、冠心病引起者療效良好；對甲亢、嚴重貧血及維生素B1缺乏癥誘發(fā)的心功能不全療效差；對心肌炎等心肌嚴重損傷以及肺心病所致的心功能不全療效差且易中毒。 對心肌外機械性因素如縮窄性心包炎引起者無效。 【臨床用途

5、】 一、強心苷 心房纖顫、心房撲動 通過抑制房室結(jié)傳導作用而減慢心室率； 通過縮短心房肌有效不應期，使房撲變?yōu)榉款潱^而發(fā)揮治療房顫的作用。 陣發(fā)性室上性心動過速 【臨床用途】 一、強心苷 強心苷類藥物，治療安全范圍窄，個體差異大，中毒癥狀與心衰癥狀不易區(qū)別。因此毒性反應發(fā)生率高。 1.胃腸道反應 中毒先兆，為停藥指征 2.神經(jīng)系統(tǒng)反應及視覺障礙視覺異常為停藥指征【用藥護理要點】 一、強心苷3.心臟毒性主要表現(xiàn)為各種類型心律失常快速型心律失常：以室性早搏最常見，為停藥指征。房室傳導阻滯竇性心動過緩：心率低于60次/分，為停藥指征。 【不良反應及藥療須知】 一、強心苷3.心臟毒性的防治：預防：注

6、意發(fā)現(xiàn)早期停藥指征；給藥個體化。治療：停藥 強心苷特異性抗體 快速心律失常：補鉀；苯妥因鈉，利多卡因 緩慢型心律失常：阿托品【不良反應及藥療須知】 一、強心苷【給藥方法】 全效量：使用強心苷時，在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮效應，而不致中毒的最大耐受劑量。二、受體激動藥多巴酚丁胺正性肌力，血管擴張應用時應注意： 安全性和有效性尚待觀察，較輕的心衰多不使用； 與強心苷不同，其不同制劑血流動力學效應有很大差異，故宜在血流動力學監(jiān)護下用藥； 有誘發(fā)心律失常和心絞痛的潛在危險；長時間應用可因受體向下調(diào)節(jié)而產(chǎn)生耐受性，使療效降低。 三、磷酸二酯酶抑制藥PDE-抑制藥 氨力農(nóng) (氨吡酮為正肌擴管藥，其機制：PDE-被抑制cAMP心肌收縮，血管擴張僅用于短期靜脈給藥治療急性心衰。 第二節(jié) 減負荷藥一、利尿藥 作用機制：1.排鈉利尿，減少血容量和回心血量，降低心臟前負荷；Na+含量，減弱Na+/Ca2+交換，降低血管張力和收縮力，減輕心臟后負荷。應用：輕、中度心功能不全 第二節(jié) 減負荷藥二、血管擴張藥1.擴張小動脈為主：肼屈嗪、鈣拮抗藥；2. 擴張小靜脈為主：硝酸酯類；3. 擴張小動脈小靜脈：卡托普利、哌唑嗪、硝普鈉注：不能代替正性肌力藥，適用于對正性肌力藥、利尿藥無效的頑固性心衰病人。 血壓維持在90-100/50-60mmHg。給藥個體化；不可突然停