1、慢性腎臟病礦物質(zhì)(Zhi)及骨代謝異常CKD-MBD 第一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。慢性腎臟病礦物(Wu)質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概(Gai)念及由來(lái)CKD-MBD生物化學(xué)改變CKD-MBD腎性骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的治療第二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CKD-MBD概(Gai)念以往用語(yǔ)： “腎性骨(Gu)病”和“腎性骨(Gu)營(yíng)養(yǎng)不良”，未能很好地包含鈣、磷代謝紊亂的內(nèi)容。2005年在國(guó)際腎臟病一體化治療協(xié)調(diào)委員會(huì)（K/DIGO）召開(kāi)的礦物質(zhì)代謝及其骨病的會(huì)議上提出統(tǒng)一用語(yǔ)為“慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and

2、Bone Disorder，CKD-MBD）。第三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CKD-MBD的定義：由腎功能下降引起的礦物質(zhì)和骨代謝異常的系(Xi)統(tǒng)性病變。可有：1.生化改變：鈣、磷、PTH和VitD代謝異常。2.腎性骨?。汗堑霓D(zhuǎn)換、礦化、容量等的異常。3.異位鈣化：血管或其他軟組織的鈣化。Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.第四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CKD-MBD生物(Wu)化學(xué)改變之一 磷代謝第五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。正常(Chang)磷代謝正常成人(Ren)體內(nèi)磷儲(chǔ)備為400-800g85%在骨骼中以羥磷灰石的形式存在14%在細(xì)胞內(nèi)存在1%存在于

3、細(xì)胞外血磷正常值范圍，2.54.5mg/dl(0.81-1.45 mmol/L)。第六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。正常磷代(Dai)謝血清中測(cè)得磷的高低只是機(jī)體磷儲(chǔ)存當(dāng)中一小部分的反映，不能完全代表全身磷儲(chǔ)備的狀態(tài)。磷和磷酸鹽通?？梢曰ブ?，但是通常磷包含了兩種血清無(wú)(Wu)機(jī)離子的形式，HPO42-和H2PO4-.磷參與許多重要的生理活動(dòng)，包括骨骼形成、礦物質(zhì)代謝細(xì)胞膜磷脂構(gòu)成線粒體代謝的能量傳遞（ATP)第七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。磷的(De)攝入磷幾乎存在(Zai)于所有食物中。以美國(guó)飲食為例，平均每日飲食中含有磷酸鹽1000 1400mg食物當(dāng)中只有60%70%的磷被吸收，每日800mg左右，即每周

4、約有5000mg的磷進(jìn)入到細(xì)胞外液中。第八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。磷的排(Pai)泄幾乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由糞便排出。絕大多數(shù)無(wú)機(jī)磷能夠自由被腎小球?yàn)V過(guò)，約7080%會(huì)被近曲小管重吸收，這(Zhe)里是腎臟磷排泄的最基本的調(diào)節(jié)點(diǎn)，其余2030%在遠(yuǎn)曲小管重吸收。當(dāng)腎臟排磷減少時(shí)糞便排磷就會(huì)增加。第九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。慢性腎臟病磷(Lin)代謝異常當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降至5060ml/min/1.73m2時(shí)，腎臟對(duì)磷的清(Qing)除功能開(kāi)始下降。第十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。腎臟磷排泄(Xie)的調(diào)節(jié)腎臟磷排泄受到血磷變化的敏感調(diào)節(jié)，既往認(rèn)為PTH、VitD是調(diào)節(jié)鈣磷代謝的主要激素，但

5、是近年來(lái)對(duì)某些先天或后天低磷血癥的罕見(jiàn)疾病的研究發(fā)現(xiàn)存在著PTH、VitD以外的調(diào)節(jié)血磷的物質(zhì)，統(tǒng)稱Phosphatonin(磷調(diào)素) 分(Fen)泌型曲連蛋白4(s FRP-4) 細(xì)胞外基質(zhì)磷糖蛋白(MEPE) 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF-23) 第十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。成纖維細(xì)胞(Bao)生長(zhǎng)因子23(FGF-23)成纖(Xian)維細(xì)胞生長(zhǎng)因子家族的一員，分子量32,000db，主要產(chǎn)生于腎組織、骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞FGF-23促進(jìn)腎臟對(duì)磷的排泄通過(guò)直接作用于近曲小管，較少磷的重吸收；間接作用是抑制1-a羥化酶，減少VitD3的合成，減少磷的重吸收。在慢性腎功能不全患者出現(xiàn)FGF-23

6、的升高，往往伴隨著磷和PTH水平的升高第十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。高磷血癥(Zheng)及其調(diào)節(jié)血磷升高1羥化酶活性PTHFGF-231,25(OH)2D升高1,25(OH)2D下降腎臟磷排泄刺激抑(Yi)制第十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CRF高血磷的危(Wei)害高血磷可刺激甲狀(Zhuang)旁腺細(xì)胞增生，PTH基因表達(dá)，促PTH分泌增加高血磷抑制腎臟1-a羥化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3對(duì)PTH的抑制作用高血磷可使鈣磷乘積增高，軟組織鈣化危險(xiǎn)增加第十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CKD-MBD生物化學(xué)改(Gai)變之二 鈣代謝第十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。正常(Chang)鈣代謝成年人體內(nèi)鈣主要存在

7、于骨骼（99%）、軟組織（0.6%）及細(xì)胞外液中（0.1%）正常人血清鈣包括 結(jié)合鈣，蛋白結(jié)合鈣，占4045% 離子鈣，占40-50%，生理學(xué)活性部分， 正常人離子鈣濃度1.251.5mmol/L 絡(luò)(Luo)合鈣，如碳酸鈣、磷酸鈣、枸櫞酸鈣 等，占510%第十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。慢性腎臟病鈣代謝異(Yi)常與磷相似，在整個(gè)CKD過(guò)程至GFR降到30ml/ min/1.73m2時(shí)，血鈣水平一般維持在正常水平，但是代價(jià)是甲狀旁腺亢進(jìn)。在CKD晚期，活性維生素D水平不足以維持腸道對(duì)鈣的吸收，即鈣吸收減少。此時(shí)，多數(shù)(Shu)CKD3-4期的患者，腎小管會(huì)最大程度重吸收鈣，尿鈣排出量很低。第十七頁(yè)

8、，共一百一十一頁(yè)。CKD-MBD生(Sheng)物化學(xué)改變之三 維生素D第十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。腎臟病與(Yu)維生素D代謝概念 前體及活性維生(Sheng)素D來(lái)源 皮膚 食物VitD 1-a羥化酶 1,25(OH)2D, 1-a羥化酶主要由腎臟近曲小管產(chǎn)生，因此慢性腎臟病患者會(huì)出現(xiàn)1-a羥化酶的缺乏，進(jìn)入導(dǎo)致活性維生素D的缺乏第十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。1,25(OH)2D3的(De)變化eGFR (mL/min/1.73 m2)152535455565758595105100200300400010203040iPTH (pg/mL)1,25(OH)2D3Calcitriol (pg/m

9、L)Stage 3Stage 2Stage 4CKD Stage 12570targettarget第二十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CKD-MBD生物化學(xué)改變之四 甲狀旁腺(Xian)素第二十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。甲狀旁腺(Xian)素（PTH）甲狀旁腺素（parathyroid gland，PTH）是含有84個(gè)氨基酸殘基的直鏈多肽，分子量為9500，其生物活性取決于氨基端的第1-27位氨基酸殘基。正常人血漿PTH的濃度為10-50ng/L，半衰期為20-30min。PTH主要在肝內(nèi)水解滅活，其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排(Pai)出體外。 第二十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。甲(Jia)狀旁腺激素生理學(xué)PTH是體內(nèi)維持

10、血鈣穩(wěn)態(tài)的主要激素，總的效應(yīng)是升高血鈣和降低血磷水平。在甲狀腺手術(shù)中不慎誤將甲狀旁腺摘除，可引起嚴(yán)重的低血鈣，神經(jīng)和肌肉的興奮性異常增高，可發(fā)生手足搐搦，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸肌痙攣而造成窒息。PTH維持鈣的穩(wěn)態(tài)的機(jī)制包括：1）增加骨骼中礦物質(zhì)溶解，釋放鈣和磷；2）增加腎臟對(duì)鈣的重吸收和磷的排泄；3）增加腎臟1羥化酶的活性；4）通過(guò)對(duì)合成骨化三醇的正性作用間接增加胃(Wei)腸道對(duì)鈣和磷的吸收。第二十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。甲狀旁腺激(Ji)素生理學(xué)PTH的分泌受到低鈣血癥、高磷血癥和骨化三醇缺乏的刺激。上述三種因素在CKD患者都(Du)存在，但早期出現(xiàn)的高磷血癥是導(dǎo)致PTH升高的首要因素第二十四頁(yè)，

11、共一百一十一頁(yè)。隨著CKD的進(jìn)展(Zhan)PTH、鈣和磷的變化Martinez I, et al. Am J Kidney Dis. 1997;29:496-502.*P 100 and CrCl 50-59, N = 1570255075100125150175200100+90-9980-8970-7960-6950-5940-4930-3920-2910-19CrCl mL/mPTH, pg/mL23456100+90-9980-8970-7960-6950-5940-4930-3920-2910-19CrCl mL/mmg/dLIonized CalciumPTH*Phosphoru

12、s第二十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CKD-MBD生物化學(xué)指標(biāo)檢測(cè)(Ce)時(shí)機(jī)第二十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁(Pang)亢從CKD第3期即需(Xu)監(jiān)測(cè)iPTH及血清鈣、磷變化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002第二十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。血清鈣磷檢(Jian)測(cè)時(shí)機(jī)GFR降在60ml/min水平，血磷才明顯升高GFR降在30ml/min水平，血鈣才呈(Cheng)現(xiàn)異常第二十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。KDIGO-20093.1章:CKD-MBD的診斷:生(S

13、heng)化異常3.1.1我們推薦CKD3期開(kāi)始監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、PTH和堿性磷酸酶活性水平（1C）。3.1.2. 對(duì)于(Yu)CKD3期-5D患者血清鈣、磷和PTH的監(jiān)測(cè)頻率，可以根據(jù)其檢測(cè)的異常及嚴(yán)重性以及CKD進(jìn)展的速度來(lái)決定（未分級(jí)）。第二十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。KDIGO-20093.1章:CKD-MBD的診斷(Duan):生化異常3.1.3. 在CKD3期5D的患者，我們建議檢測(cè)25羥維生素D (骨化二醇)水平，并根據(jù)(Ju)基線水平和治療干預(yù)情況進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)（2C）。我們建議采用對(duì)一般人群建議的方法糾正維生素D的缺乏和不足（2C）。3.1.5. 在CKD3期5D的患者，我們建議對(duì)個(gè)

14、體的血清鈣和磷的水平共同評(píng)估，來(lái)指導(dǎo)臨床治療，而不以鈣磷乘積(Ca X P)這個(gè)數(shù)學(xué)計(jì)算的結(jié)果指導(dǎo)臨床(2D)。第三十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。甲狀旁腺素檢測(cè)(Ce)意義PTH水平與腎性骨病狀態(tài)十分相關(guān)PTH水平極高預(yù)示高轉(zhuǎn)換(Huan)骨病 （透析病人PTH450pg/ml）PTH水平中度升高預(yù)示正常轉(zhuǎn)換骨病PTH低于目標(biāo)值預(yù)示低轉(zhuǎn)換骨病 （透析病人PTH65pg/ml）第三十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。慢性腎臟病礦(Kuang)物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概(Gai)念及由來(lái)CKD-MBD生物化學(xué)改變CKD-MBD腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的治療第三十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。

15、腎性(Xing)骨營(yíng)養(yǎng)不良的定義、評(píng)估和分類(lèi) 2006年KDIGO權(quán)威論述會(huì)議推(Tui)薦： 1、“腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良”（renal steodystrophy） 是經(jīng)骨組織形態(tài)學(xué)檢查，在測(cè)定骨轉(zhuǎn)換（T） 、骨礦化（ M）及骨容量（V）指標(biāo)基礎(chǔ)上，對(duì)慢性腎臟病骨病變進(jìn)行的病理診斷第三十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。Classification of ROD T M VTurnover High Normal LowMineralization Normal AbnormalVolume High Normal LowSlide courtesy of Susan Ott第三十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。腎性(

16、Xing)骨營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)分類(lèi)原則 疾病名稱病理生理分類(lèi)高轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)換骨病病理解剖分類(lèi)纖維性骨炎無(wú)動(dòng)力骨病 軟骨病病因?qū)W分類(lèi)甲旁亢甲旁低等 活性VD缺乏鋁中毒第三十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。Spectrum of Renal Osteodystrophy鈣(Gai), Vitamin D PTH高轉(zhuǎn)換(Huan)型低轉(zhuǎn)換型Normal bone formation動(dòng)力缺失型骨軟化Mild纖維性骨炎鋁混合型骨病300-400 pg/mLSherrard DJ, et al. Kidney Int. 1993;43:436-442.Wang M, et al. Am J Kidney Dis. 19

17、95;26:836-844.第三十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。高轉(zhuǎn)(Zhuan)運(yùn)骨病纖維性骨炎成骨細(xì)胞活躍大量骨樣(Yang)組織形成，并礦化成骨組織破骨細(xì)胞活躍骨吸收增加，形成大量囊腔纖維組織廣泛增生 （囊性）纖維性骨炎第三十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。KDIGO-20093.2章：CKD-MBD的(De)診斷：骨3.2.1. 在CKD3期5D的患者，存在如下但不限于以下各種情況下，進(jìn)行骨活檢是合理的：不能解釋的骨折、持續(xù)骨痛、不能解釋的高鈣血癥、不能解釋的低磷血癥、可能的鋁(Lv)中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸鹽治療前（未分級(jí)）。（生化等檢查可以明確的骨病不行骨活檢）3.2.2. 有CKD-MB

18、D證據(jù)的CKD3期5D患者，我們不建議常規(guī)進(jìn)行BMD測(cè)定，因?yàn)椴煌谄胀ㄈ巳?，BMD不能預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，而且BMD不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型。3.2.3. 在CKD3期5D的患者，血清PTH或骨特異性堿性磷酸酶測(cè)定可用于評(píng)價(jià)骨病，因?yàn)槠渌降娘@著增高或降低能夠預(yù)測(cè)潛在的骨轉(zhuǎn)化水平（2B）。第三十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。骨質(zhì)稀(Xi)少第三十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 骨(Gu)吸收第四十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。SCI 6.418分(Fen)第四十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face Appearance in Late and Severe

19、 Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Renal Failure第四十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。Kidney International (2006) 70, 13581366骨折的發(fā)生(Sheng)率From DOPPS第四十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代(Dai)謝異常CKD-MBD概念及由來(lái)CKD-MBD生物化學(xué)改變CKD-MBD腎性骨病CKD-MBD的血(Xue)管鈣化CKD-MBD的治療第四十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CKD-MBD的血管(Guan)鈣化慢性腎病病人的骨外鈣化可發(fā)生于很多部位，如角膜、關(guān)節(jié)周?chē)课?、呼?Xi)系統(tǒng)、

20、心臟系統(tǒng)，但表現(xiàn)最為明顯的是血管系統(tǒng)的鈣化 第四十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CKD-MBD的血管(Guan)鈣化1979年，Ibels和同事們證明，與移植供體相比，腎(Shen)移植受體的腎(Shen)血管及髂血管的粥樣硬化及血管鈣化都更為明顯。而且，與供體相比，移植受體血管中層越厚，發(fā)生鈣化更明顯 透析患者血管硬化程度及內(nèi)膜增生程度與非透析但死于心臟事件患者相當(dāng)，但是透析患者的血管鈣化更為明顯。而且，通過(guò)形態(tài)測(cè)量學(xué)發(fā)現(xiàn)這些動(dòng)脈多表現(xiàn)為動(dòng)脈中層的增厚 第四十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CKD-MBD的血管鈣(Gai)化第四十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CKD-MBD的血(Xue)管鈣化血管平滑肌細(xì)胞分化至類(lèi)成

21、骨細(xì)胞可能是一個(gè)重要的啟動(dòng)因素。血磷、血清尿毒素、高血糖、氧化物蓄積、炎癥因子及其他所謂的非傳統(tǒng)的心血管因子的升高都可能引起這種分化。一旦血管平滑肌細(xì)胞分化為類(lèi)成骨細(xì)胞，它們(Men)可能會(huì)以一種類(lèi)似骨細(xì)胞的形式礦化最終是否鈣化決定于局部促礦化因子（如鈣磷升高）和抗礦化因素（胎球蛋白A和基質(zhì)Gla蛋白）的平衡，后者在尿毒癥患者往往水平較低。第四十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。血管鈣化(Hua)的機(jī)制高磷血(Xue)癥高鈣血癥Elevated Ca x P骨代謝異?；|(zhì)沉積尿毒癥毒素血管平滑肌細(xì)胞成骨樣細(xì)胞刺激因子Cbfa-1BMP-2鈣化抑制因子的缺失Fetuin-AMatrix Gla Protei

22、n血管鈣化骨喪失了對(duì)鈣磷緩沖的能力 GRF下降第四十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CKD-MBD的血管(Guan)鈣化1996年Braun發(fā)現(xiàn)血液凈化的病人血管鈣化程度是年齡相當(dāng)患有普通腎病且經(jīng)過(guò)血管成像證實(shí)患有冠心病的病人的兩倍到五倍。Goodman又證實(shí)，血液透析的兒(Er)童和年輕人的冠狀動(dòng)脈也會(huì)發(fā)生進(jìn)一步鈣化，并且鈣化程度與含鈣的磷結(jié)合劑劑量及鈣磷乘積相關(guān)。幾乎50-60%的開(kāi)始血透的患者都冠狀動(dòng)脈鈣化的證據(jù)，70-80%的透析病人都有冠狀動(dòng)脈鈣化的證據(jù)。第五十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。導(dǎo)致CKD-MBD血管鈣化 的(De)危險(xiǎn)因素上述研究中所有的研究中共有的危險(xiǎn)因素是患者年齡和透析齡絕大多(Duo

23、)數(shù)研究證實(shí)礦物質(zhì)代謝紊亂包括高磷血癥、鈣磷乘積升高及磷結(jié)合劑導(dǎo)致的鈣負(fù)荷過(guò)重是冠狀動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因子。第五十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。冠狀動(dòng)脈鈣(Gai)化與血透時(shí)間Goodman WG et al. N Engl J Med. 2000;343:1478.1.00.90.80.70.60.5Proportion with calcification04812162024Duration of dialysis (yrs)第五十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。KDIGO-2009 ：血管(Guan)鈣化3.3.1. 對(duì)于CKD 3期-5D患者，建議可以使用側(cè)位腹部X線片(Pian)檢測(cè)是否存在血管鈣化，使

24、用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)是否存在瓣膜鈣化，作為替代CT為基礎(chǔ)的成像檢查的合理選擇（2C）。3.3.2.建議將已知存在血管/瓣膜鈣化的CKD 3期-5D患者視為心血管的最高危人群（2A）。應(yīng)用這一信息指導(dǎo)CKD-MBD的治療。第五十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。血管鈣化與死亡(Wang)率鈣化積(Ji)分: 0鈣化積分: 1鈣化積分: 2鈣化積分: 3鈣化積分: 4Probability of SurvivalDuration of Follow-up (months)020406080Blacher J et al. Hypertension. 2001;38:938.1.000.750.000.250.50

25、Comparison between curves was highly significant (x2 = 42.66, P 0.0001)第五十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。動(dòng)(Dong)靜脈內(nèi)瘺(AVF)CTMSCT第五十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。X-線平片椎旁動(dòng)脈鈣化(Hua)積分 Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppilas method(Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240)Raggi et al. Kidney Int

26、ernational 2007第五十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。指南將超聲評(píng)價(jià)瓣膜鈣化的(De)地位提升Bi-dimensional echocardiographic studies were performed utilizing Sequoia 512 (Siemens, Erlangen, Germany) or Vivid 7 (General Electric, Milwaukee, WI) equipment. Aortic and mitral valve calcification were simply assessed as present or absent without

27、applying any quantification methodRaggi et al. Kidney International 2007第五十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代(Dai)謝異常CKD-MBD概念及由來(lái)CKD-MBD生物化學(xué)改變CKD-MBD腎性(Xing)骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的治療第五十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CKD-MBD的(De)治療降低血磷調(diào)整血鈣應(yīng)用活性維生素(Su)D鈣敏感受體激動(dòng)劑甲狀旁腺酒精注射術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)第五十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。降低(Di)血磷第六十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。磷(Lin)的目標(biāo)值K/DOQIKDIGOCKD

28、3-4維持正常值 2.7 4.6 mg/dl維持正常值2.7 4.6 mg/dlCKD5-5D3.55.5mg/dl 沒(méi)有給出CKD-5D期病人的血磷水平目標(biāo)值，2C級(jí)建議為“降低以達(dá)到正常值” 第六十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。降低(Di)血磷減少(Shao)攝入減少腸道吸收增加透析對(duì)磷的清除第六十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。降低(Di)高血磷治療飲食限磷限制飲食磷攝入量 當(dāng)(Dang)血清磷或（和）iPTH值超過(guò)目標(biāo)值時(shí)，應(yīng)限制飲食磷攝入量至8001000mg/d改善飲食結(jié)構(gòu)-低磷食物限制蛋白質(zhì)總量第六十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。飲食限(Xian)磷 磷是動(dòng)植物細(xì)胞的固有元素之一，但是，蛋白質(zhì)食物中的含磷

29、量及磷吸收的比例差異都很大。植物源性的食物含磷量高，但是攝入的磷需要植酸鹽酶才能分解，可是人體中又缺乏這種酶，因此植物源性食物蛋白中的磷吸收是不完全的。在一些加工的食物包括肉類(lèi)、果醬、布丁、焦糖可樂(lè)以及許多快餐中也有特別添加的磷。聚磷酸鹽及焦磷酸鹽加工過(guò)的食物都能很快被吸收。一項(xiàng)隨即研究發(fā)現(xiàn)，不吃(Chi)深加工過(guò)食物的透析病人，血清中磷水平較低 第六十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。減少腸道磷吸(Xi)收磷結(jié)合劑在腸道與食物中的磷結(jié)合，阻止磷的吸收 鋁(Lv)劑 含鈣磷結(jié)合劑 不含鈣鋁的磷結(jié)合劑 第六十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。不同類(lèi)型的磷結(jié)(Jie)合劑的比較Cannata-Andia JB. Neph

30、rol Dial Trans. 2002;17(Suppl 11):1619.Ritz EJ. J Nephrol. 2005;18;221-228.Goodman WG. Neph Dial Trans. 2003;18(Suppl 3):iii2-iii8.Binder優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)含鋁的強(qiáng)效的神經(jīng)毒性，骨病（骨軟化）含鈣的價(jià)格便宜，廣泛應(yīng)用高鈣風(fēng)險(xiǎn)，作用不如鋁制劑強(qiáng)鹽酸思維拉姆Sevelamer減低了高鈣引起的血管鈣化，降低膽固醇和低密度脂蛋白作用中等，價(jià)格太高碳酸鑭強(qiáng)效的，減低了高鈣引起的血管鈣化價(jià)格太高，為稀有金屬，安全性有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)第六十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CaPO4PTH磷(Lin

31、)結(jié)合劑(含(Han)鈣的)含鈣的磷結(jié)合劑有升高血鈣的風(fēng)險(xiǎn)第六十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。Hypercalcemia 10.5 mg/dL (2.63 mmol/L)Percentage of PatientsStudy Week-2036912162024283236404448520510152025Sevelamer Calcium Sevelamer與鈣劑比高鈣血癥(Zheng)的發(fā)生率低Kidney Int. 2002;62:245-252.第六十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。碳酸(Suan)鑭（Lanthanum） Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract

32、. 2006;102:c61-c71.Ca x P decreasedSerum phosphate decreased0501001502000497510112815401234567nCa x P (mM2) Weeks10.09.08.07.05.04.02.00.0012345913172125293337414549Modal use of lanthanum carbonate: 1,500 mg/dayModal use of calcium carbonate: 3,000 mg/dayWeeks on TreatmentSerum phosphate (mg/dL)Cont

33、inued-lanthanum groupCalcium groupSwitch group (calcium to lanthanum)Comparator-controlled trial6.03.01.0第六十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。磷結(jié)合(He)劑的選擇K/DOQIKDIGOCKD3-4鈣（專家意見(jiàn)）3-4期：沒(méi)有優(yōu)先推薦CKD5-5D任何能夠有效降磷的藥物都，但每日使用含鈣磷結(jié)合劑中活性鈣應(yīng)小于1500mg，如果PTH150pg/ml或出現(xiàn)血管鈣化則需使用不含鈣的磷結(jié)合劑（專家意見(jiàn)） 對(duì)磷結(jié)合劑沒(méi)有特殊推薦（2B）。如果PTH低或動(dòng)力缺失性骨病或血管鈣化應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑 第七十頁(yè)

34、，共一百一十一頁(yè)。增加透析對(duì)(Dui)磷的清除每次血液透析排磷約800mg， 相當(dāng)于每天225-350mg。腹膜透析每日(Ri)排出300mg如何增加血液透析對(duì)磷的清楚呢？第七十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。第七十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。透析液(Ye)磷透析對(duì)磷的清除不(Bu)夠主要是因?yàn)榱自隗w內(nèi)的分布的問(wèn)題，而不是透析清除效率的問(wèn)題。在標(biāo)準(zhǔn)的透析過(guò)程中，清除磷效果最好的是透析剛開(kāi)始階段，隨后迅速下降，清除效果的下降是因?yàn)檠姿降难杆傧陆?，而從?xì)胞內(nèi)及骨骼內(nèi)流出較慢，這是制約磷的清除的主要因素，而不是透析膜（雖然也有一定的影響）的原因。 第七十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。如何提高透析(Xi)對(duì)磷的清除增加透

35、析次數(shù)最為有效 3/周 540*7-800*3=1380mg 4/周 540*7-800*4=580mg 6/周 540*7-800*6=1020mg延長(zhǎng)透析時(shí)間增加血流量高通(Tong)量透析（增加5-10%）血液透析濾過(guò)（增加15%）第七十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CKD-MBD的(De)治療降低血磷調(diào)整血鈣應(yīng)用活性維生素D鈣敏感受體激動(dòng)劑甲狀旁腺酒精注(Zhu)射術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)第七十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。調(diào)整(Zheng)血鈣血液透析患者高鈣、高磷、鈣磷乘積、iPTH升高均是心血管疾(Ji)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中影響最大的是高鈣血癥高鈣血癥制約著高磷血癥、甲旁亢的治療高鈣血癥往往是醫(yī)源性的

36、，腎科醫(yī)生有責(zé)任時(shí)刻提高警惕，盡量避免醫(yī)源性高鈣血癥的發(fā)生全國(guó)：46.5% 血鈣9.5mg/dL應(yīng)用含鈣磷結(jié)合劑第七十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。調(diào)整血鈣(Gai)血鈣的目標(biāo)值病人血清總鈣值應(yīng)保持在： 8.49.5 mg/dl（ 2.10 2.37mmol/L） 超(Chao)過(guò)10.2mg/dl （2.54mmol/L）應(yīng)與予治療第七十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。透析液鈣濃(Nong)度低(Di)鈣透析越來(lái)越成為趨勢(shì)第七十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CKD-MBD的治(Zhi)療降低(Di)血磷調(diào)整血鈣應(yīng)用活性維生素D鈣敏感受體激動(dòng)劑 降低PTH甲狀旁腺酒精注射術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)第七十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。KD

37、IGO-2009：異常(Chang)PTH水平的治療4.2.1. CKD 3-5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。然而，我們建議對(duì)于全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平超過(guò)正常上限的患者，應(yīng)首先評(píng)價(jià)高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏的情況（2C）。4.2.2. CKD 3-5期非透析患者在糾正了可變因素后，血清PTH仍進(jìn)行(Xing)性升高及持續(xù)高于正常值上限，建議給予骨化三醇或維生素D類(lèi)似物治療（2C）。第八十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。KDIGO-2009：異常PTH水(Shui)平的治療4.2.3. 建議血透患者的iPTH水平維持于正常值高限的大約二到九倍（2C）。4.2.4. 透析伴PTH升高的

38、患者，建議給予骨化三醇或維生(Sheng)素D類(lèi)似物，或聯(lián)合應(yīng)用鈣敏感受體激動(dòng)劑,以降低PTH水平（2B） 對(duì)于高鈣血癥的患者，推薦減量或停用骨化三醇或其他維生素D制劑（1B）。4.2.5. CKD 3-5D期伴嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者藥物治療無(wú)效時(shí)，建議行甲狀旁腺切除（2B）。 第八十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)?；钚?Xing)維生素D治療甲旁亢機(jī)制直接作用：抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖；減少PTH合(He)成和分泌；增加甲狀旁腺鈣敏感性間接作用：促進(jìn)小腸鈣吸收，提高血鈣水平，反饋抑制PTH分泌第八十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)?；钚?Xing)VD3的應(yīng)用適應(yīng)證當(dāng)iPTH水平超過(guò)CKD各期目標(biāo)值時(shí)(Shi)或（

39、和）血清25羥VD3水平低于30ng/ml時(shí)（美）必須在校正后血清總鈣9.5mg/dl，血清磷4.6mg/dl條件下才能應(yīng)用（美）、鈣磷乘積1000pg/ml，每次4.06.0ug 每周2次口服，夜間空腹，或透后靜注第八十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)?；钚訴D3的應(yīng)用(Yong)用法如果應(yīng)用活(Huo)性VD治療后發(fā)生如下情況：iPTH值低至各期目標(biāo)值以下血清校正后血清總鈣9.5mg/dl 血清磷4.6mg/dl需要及時(shí)停止活性VD治療，待上述各值恢復(fù)后，從半量開(kāi)始再用活性VitD治療第八十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)?；钚訴itD3的應(yīng)用目(Mu)前存在的問(wèn)題不檢測(cè)血清iPTH，凡慢性腎功能不全即用(Yon

40、g)活性VD。此危害是：誘發(fā)無(wú)動(dòng)力性骨病致成軟組織鈣化未將血磷水平及鈣磷乘積將達(dá)許可范圍，就給予活性VD治療不知道不同CKD分期病人，應(yīng)用活性VD治療甲旁亢血清iPTH指標(biāo)及治療目標(biāo)值不同不知道沖擊治療劑量要參考血清iPTH水平?jīng)Q定第八十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。01236.05.85.65.45.25.04.64.8Mean P (mg/dL) (95% CI)PhosphorusMonths After Initiation of IV Vitamin DCalcitriol (n = 2,667)Paricalcitol(n = 1,697)Doxercalciferol(n = 2,010

41、)Tentori F, et al. Kidney Int. 2006;70:1858-1865. 0123400350300250200150100Mean iPTH (pg/mL) (95% CI)01239.69.49.29.08.88.28.08.68.4Mean Ca (mg/dL) (95% CI)iPTHCalciumVitamin D在抑制PTH的同時(shí)(Shi)升高了鈣,磷MonthsMonthsMonths第八十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。8989Vitamin D的利(Li)與弊PTH reductionCa homeostasisHypercalcaemiaHyperphosp

42、hataemiaVascular calcification第八十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 CKD 3、4、5期的患者，血漿(Jiang)PTH超過(guò)目標(biāo)范圍 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ）治療前糾正鈣、磷水平異常， 使Ca P1000pg/ml,37ug，每周23次，口服PTH 1000pg/ml, 46ug，每周2次（812ug/w）第九十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。III、劑量調(diào)(Diao)整若iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的 25-50%，或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍.若iPTH水平?jīng)]有明(Ming)顯下降

43、，則增加原來(lái)劑量的25-50%。治療48周后iPTH仍無(wú)下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法.原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。第九十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。IV、目標(biāo)(Biao)范圍分期 PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同 上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4

44、-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血Ca、P維持相應(yīng)的正常水(Shui)平* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) 第九十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。V、監(jiān)(Jian)測(cè)CKD分期監(jiān)測(cè)頻率PTHCaP3、4期6月內(nèi) 至少1次/3月6月后 1次/3月3月內(nèi) 1次/月3月后 1次/3月3月內(nèi) 1次/月3月后 1次/3月5期3月內(nèi) 至少1次/月3月后 1次/3月1月內(nèi) 1次/2周1月后 1次/月1月內(nèi) 1次/2周1月后 1次/月治療的初期，PTH尚未達(dá)到目標(biāo)范(Fan)圍、活性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時(shí)，監(jiān)測(cè)頻率需增加；反之可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。平均約1-3月檢測(cè)1次。第九十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。CKD-MBD的治(Zhi)療降低血磷調(diào)整血鈣應(yīng)用活性維生素D鈣敏感受體激動(dòng)(Dong)劑甲狀旁腺酒精注射術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)第九十六頁(yè)，共一百一