1、多發(fā)性骨髓(Sui)瘤診治指南第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾(Ji)病，多發(fā)于老年，目前仍無(wú)法治愈。隨著新藥不斷問(wèn)世及檢測(cè)手段的提高，MM 的診斷和治療得以不斷改進(jìn)和完善。每23 年1 次的中國(guó)MM 診治指南的更新對(duì)于提高我國(guó)MM 的診治水平具有重要意義。第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。 本次指南修訂中增加了達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合治療部分及相關(guān)注意事項(xiàng)，在難治復(fù)發(fā)性MM 部分增加了嵌合抗原受體T 細(xì)胞（chimeric antigen receptor T cell，CART）免疫療法，強(qiáng)(Qiang)調(diào)自體造血干細(xì)胞移植（autolo

2、gous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT）對(duì)于適合移植患者仍然具有不可替代的地位。本文是對(duì)該指南分析解讀，供同行學(xué)習(xí)MM指南修(Xiu)訂情況中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2020 年修訂）標(biāo)準(zhǔn)與討論中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會(huì)通信作者：黃曉軍，北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京大學(xué)血液病研究所 國(guó)家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心100044，Email：xjhrm【提要】 多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病，在很多國(guó)家是血液系統(tǒng)第2 位常見(jiàn)惡性腫瘤，多發(fā)于老年，目前仍無(wú)法治愈。隨著

3、新藥不斷問(wèn)世及檢測(cè)手段的提高，MM 的診斷和治療得以不斷改進(jìn)和完善。本次指南修訂中增加了達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合治療部分及相關(guān)注意事項(xiàng)，在難治復(fù)發(fā)性MM 部分增加了嵌合抗原受體T 細(xì)胞免疫療法，強(qiáng)調(diào)自體造血干細(xì)胞移植對(duì)于適合移植患者仍然具有不可替代的地位?！娟P(guān)鍵詞】 多發(fā)性骨髓瘤； 指南； 診斷； 治療第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。一(Yi)：臨床表現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)(Guan)器官功能損害“CRAB”癥狀 C血鈣增高 R腎功能損害（輕鏈管型腎病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A貧血（常為單純正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)伴白細(xì)胞、血小板減少） B骨?。ü峭?、局部腫塊、病理性骨折） 其他免疫力下降、高粘滯血癥、淀粉樣病變等第四

4、頁(yè)，共四十二頁(yè)。共(Gong)識(shí)更新1.增加了達(dá)雷妥尢單抗聯(lián)合治療部分及相關(guān)注意事(Shi)項(xiàng)2.難治性復(fù)發(fā)性MM部分增加了嵌和抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）免疫療法3.強(qiáng)調(diào)ASCT(自體移植）對(duì)于適于移植患者的不可替代4.強(qiáng)調(diào)維持治療的重要意義：在原有的硼替佐米、來(lái)那度胺、沙利度胺的基礎(chǔ)上，增加了伊沙佐米維持。高危患者，主張用含蛋白酶體抑制劑的方案進(jìn)行維持治療2 年或以上，建議兩藥聯(lián)用，不可單獨(dú)使用沙利度胺。第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。二、診斷(Duan)標(biāo)準(zhǔn)1.血清單克隆M 蛋白(Bai)30 g/L，24 h 尿輕鏈0.5 g2.骨髓單克隆漿細(xì)胞比例10%59%3.無(wú)相關(guān)器官及組織的損害（無(wú)SLi

5、MCRAB等終末器官損害表現(xiàn)） 注：SLiMCRAB 表現(xiàn)具體參見(jiàn)“有癥狀（活動(dòng)性）多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)”部分（一）無(wú)癥狀（冒煙型）骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足第3 條+ 第1 條/第2 條）第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。（二）有癥狀(Zhuang)（活動(dòng)性）多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足第1條及第2條，加上第3條中任何一項(xiàng)）1.骨髓單克隆漿細(xì)胞比例10%和(He)/或組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤2.血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白a3.骨髓瘤引起的相關(guān)表現(xiàn)（1）靶器官損害表現(xiàn)（CRAB）b C 校正血清鈣2.75mmol/Lc R 腎功能損害（肌酐清除率40ml/min或肌酐177umol/L） A 貧血（Hb低于正常

6、下限20g/L或小于100g/L） B 溶骨性破壞，通過(guò)影像學(xué)檢查（X線片、CT或PET-CT）顯示1處或多處溶骨性病變 第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。有癥狀(Zhuang)（活動(dòng)性）多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）無(wú)靶器官損害表現(xiàn)，但出現(xiàn)以下1項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)異常（sLiM） S 骨髓單克隆漿細(xì)胞比例60%d Li 受累/非受累血清游離輕鏈比100e M MRI檢查出現(xiàn)1處5mm以上局灶性骨質(zhì)破壞(Huai)注：a無(wú)血、尿M蛋白量的限制，如未檢測(cè)出M蛋白（診斷不分泌型MM），則需骨髓瘤單克隆漿細(xì)胞30%或活檢為漿細(xì)胞瘤并需要免疫組化等證實(shí)或輕鏈限制性表達(dá)；b其他類型的終末器官損害也偶有發(fā)生，且需要治療，若證實(shí)這

7、些臟器的損害與骨髓瘤相關(guān)，可進(jìn)一步支持診斷和分類；c校正血清鈣（mmol/L）=血清總鈣（mmol/L）-0.025血清白蛋白濃度（g/L）+1.0（mmol/L），或校正血清鈣（mg/dL）=血清總鈣（mg/dL）-血清白蛋白濃度（g/L）+4.0（mg/dL）；d漿細(xì)胞克隆性可通過(guò)流式細(xì)胞學(xué)、免疫組化、免疫熒光的方法鑒定其輕鏈、限制性表達(dá)，骨髓漿細(xì)胞比例優(yōu)先于骨髓細(xì)胞涂片和骨髓活檢方法，在穿刺和活檢比例不一致時(shí)，選用漿細(xì)胞比例高的數(shù)值；e建議使用英國(guó)The Binding Site Group（Birmingham，UK）的檢測(cè)技術(shù)，需要受累輕鏈數(shù)值至少100mg/L 第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。

8、三：MM的(De)分型根據(jù)免疫球蛋(Dan)白類型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型及不分泌型根據(jù)輕鏈類型：型、型第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。四：分(Fen)期分期 Durie-Salmon分期體系 分期 分期標(biāo)準(zhǔn) I期 滿足以下所有條件： 1.血紅蛋白100g/L；2.血清鈣2.65mmol/L (11.5mg/dL)；3.骨骼X平片：骨骼結(jié)構(gòu)正?；?骨型孤立(Li)性漿細(xì)胞瘤；4.血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率 低：(1)IgG50g/L;(2)IgA30g/L；(3)本周蛋白 4g/24h II期 不符合I期和III期的所有患者 III期 滿足以下一個(gè)或多個(gè)條件 1.血紅

9、蛋白85g/L；2.血清鈣2.65mmol/L (11.5mg/dL)；3.骨骼檢查中溶骨病變大于3處；4.血清 骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率高：(1)IgG70g/L;(2)IgA50g/L； (3)本周蛋白12g/24h 亞型 A亞型 腎功能正常肌酐清除率40ml/min或血清肌酐水平177umol/L（2.0mg/dl） B亞型 腎功能不全肌酐清除率40ml/min或血清肌酐水平177umol/L（2.0mg/dl）第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。DS分期的應(yīng)(Ying)用和不足1975年Durie和Salmon提出的基于腫瘤負(fù)荷的分期系統(tǒng)不能判斷不分泌型和寡分泌型MM的預(yù)后由于大劑量(Liang)化療和新藥的

10、應(yīng)用可明顯降低MM腫瘤負(fù)荷，使得D-S分期與MM患者生存期相關(guān)性較差第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。ISS及R-ISS分(Fen)期 國(guó)際分期體系（ISS）及修改的 國(guó)際分期體系（R-ISS）分期 ISS的標(biāo)準(zhǔn) R-ISS的標(biāo)準(zhǔn)I期 2-MG3.5mg/L ISS I期和細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)危 和白蛋白35g/L 患者同時(shí)(Shi)LDH正常水平II期 不符合I期和III期 不符合ISS I期和III期的所 所有患者 有患者III期 2-MG5.5mg/L ISS III期同時(shí)細(xì)胞遺傳學(xué)高 ?；颊遖或LDH高于正常水平注：2-MG：2微球蛋白；a細(xì)胞遺傳學(xué)高危指間期熒光原位雜交檢出del(17p),t(4;14

11、),t(14;16)，標(biāo)危即未出現(xiàn)此類異常第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。ISS和R-ISS的應(yīng)用(Yong)和不足2005年提出的ISS分期比D-S分期簡(jiǎn)單，可有效評(píng)估接受大劑量化療和新藥治療的MM患者預(yù)后不能用于MM的診斷及MGUS和冒煙型MM的預(yù)后評(píng)估，僅適用于已確診的有癥狀患者的預(yù)后判斷臨床上對(duì)于存在腎功能不全的患者，ISS無(wú)法區(qū)分2-MG增高是腫瘤負(fù)荷相關(guān)還是由腎功能損害引(Yin)起對(duì)于接受自體造血干細(xì)胞移植的患者，ISS也不能提示移植后的預(yù)后ISS無(wú)法反應(yīng)腫瘤生物學(xué)行為的相關(guān)因素R-ISS未納入宿主因素，如年齡、體能狀況及并發(fā)癥等第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。預(yù)后評(píng)估和危險(xiǎn)(Xian)分層腫瘤因素

12、中 DurieSalmon 分期主要反映腫瘤負(fù)荷與臨床進(jìn)程 R-ISS 主要用于預(yù)后判斷。此外，Mayo 骨髓瘤分層及風(fēng) 險(xiǎn) 調(diào) 整 治 療（Mayo Stratification of Myeloma And Riskadapted Therapy，mSMART）分層系統(tǒng)也較為廣泛使用，以此提出基于危險(xiǎn)分層的治療。治療反應(yīng)的深度和微小殘留?。╩inimal residual disease，MRD）水(Shui)平對(duì)MM 預(yù)后有明顯影響。第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。五、診斷(Duan)與鑒別診斷(Duan)意義未明的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）華氏巨球蛋白血癥AL 型淀粉樣變性孤立性漿細(xì)胞瘤（骨

13、或骨外）POMES 綜合征反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變漿母細(xì)胞性淋巴瘤 單克隆免疫球蛋白相關(guān)腎損 害（MGRS）：MGRS是(Shi)由于單克隆免疫球蛋白或其片段導(dǎo)致的腎臟損害，其血液學(xué)改變更接近MGUS，但出現(xiàn)腎功能損害，需要腎臟活檢證明是(Shi)M蛋白或其片段通過(guò)直接或間接作用所致。第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。六(Liu)、療效評(píng)估一、傳(Chuan)統(tǒng)的IMWG 療效標(biāo)準(zhǔn)1. 嚴(yán)格意義的完全緩解（stringent complete response， sCR）：滿足CR 標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，加上血清游離輕鏈（free light chain，F(xiàn)LC）比值正常以及經(jīng)免疫組化證實(shí)骨髓中無(wú)克

14、隆性漿細(xì)胞。骨髓克隆性漿細(xì)胞的定義為應(yīng)用免疫組化方法檢測(cè)，連續(xù)2 次/41 或12（分別針對(duì) 型和 型患者，計(jì)數(shù)100 個(gè)漿細(xì)胞），若無(wú)骨髓病理，可以用敏感性達(dá)到10-4 的多色流式細(xì)胞術(shù)監(jiān)測(cè)骨髓標(biāo)本無(wú)克隆漿細(xì)胞代替。2. CR：血清和尿免疫固定電泳陰性，軟組織漿細(xì)胞瘤消失，骨髓中漿細(xì)胞5%；對(duì)僅依靠血清FLC 水平作為可測(cè)量病變的患者，除了滿足以上CR 的標(biāo)準(zhǔn)外，還要求血清FLC 的比值連續(xù)2 次評(píng)估均恢復(fù)正常。應(yīng)注意達(dá)雷妥尤單抗的使用可能會(huì)干擾IgG 型的CR 判定。第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。傳統(tǒng)(Tong)的IMWG 療效標(biāo)準(zhǔn)3. 非 常 好 的 部 分 緩 解（ VGPR）：血清蛋白電泳檢

15、測(cè)不到M 蛋白，但血清和尿免疫固定電泳仍陽(yáng)性；或 M 蛋白降低90% 且尿 M 蛋白90%。4. 部分緩解（PR）：（1）血清 M 蛋白減少50%，24 h 尿M 蛋白減少90% 或降至100 mg/L；（4）若血清和尿中 M 蛋白以及血清FLC 都不可測(cè)定，則要求骨髓漿細(xì)胞比例升高25% 且絕對(duì)值增加10%；（5）出現(xiàn)新的軟組織漿細(xì)胞瘤病變：原有 1 個(gè)以上的可測(cè)量病變SPD 從最低點(diǎn)增加 50%；或原有的1cm 病變的長(zhǎng)軸增加50%；（6）循環(huán)漿細(xì)胞增加50%（在僅有循環(huán)中漿細(xì)胞作為可測(cè)量病變時(shí)應(yīng)用， 絕對(duì)值要求至少200 個(gè)細(xì)胞/l）第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。傳統(tǒng)(Tong)的IMWG 療效

16、標(biāo)準(zhǔn)8.臨床復(fù)發(fā)：符合以(Yi)下1 項(xiàng)或多項(xiàng)：（1）出現(xiàn)新的骨病變或者軟組織漿細(xì)胞瘤（骨質(zhì)疏松性骨折除外）；（2）明確的（可測(cè)量病變SPD 增加50% 且絕對(duì)值1 cm）已有的漿細(xì)胞瘤或骨病變?cè)黾?；?）高鈣血癥（2.75 mmol/L）；（4）血紅蛋白濃度下降20 g/L（與治療或非MM 因素?zé)o關(guān)）；（5）從MM治療開(kāi)始，血肌酐上升176.8 mol/L（2 mg/dl）并且與 MM相關(guān)；（6）血清M 蛋白相關(guān)的高黏滯血癥。第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。傳統(tǒng)的(De)IMWG 療效標(biāo)準(zhǔn)9.CR 后(Hou)復(fù)發(fā)：符合以下之一：（1）免疫固定電泳證實(shí)血或尿M 蛋白再次出現(xiàn)；（2）骨髓漿細(xì)胞比例5%；

17、（3）出現(xiàn)以上PD 的標(biāo)準(zhǔn)之一。第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。二(Er)、IMWG MRD 療效標(biāo)準(zhǔn)1.持續(xù) MRD 陰性（sustained MRDnegative）：二代流式（new generation flow，NGF）或 二 代 測(cè) 序（new generation sequencing，NGS）檢測(cè)骨髓MRD 陰性并且影像學(xué)陰性，至少間隔1 年(Nian)的2 次檢測(cè)均為陰性。進(jìn)一步的評(píng)估用MRD 陰性持續(xù)時(shí)間描述，例如“5 年(Nian)MRD 陰性”。2.二代流式MRD 陰性（NGF MRDnegative）：應(yīng)用NGF檢測(cè)，骨髓無(wú)表型異常的克隆性漿細(xì)胞，流式采用EuroFlow 標(biāo)

18、準(zhǔn)操作規(guī)程（或者應(yīng)用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的等效方法），最低檢測(cè)敏感度為105 個(gè)有核細(xì)胞中可檢測(cè)出 1 個(gè)克隆性漿細(xì)胞。8 色流式抗原組合為 cy、cy、CD19、CD27、CD138、CD45、CD56、CD38，最低敏感度為10-5。3.二代測(cè)序MRD 陰性（NGS MRDnegative）：采用巢式 PCR 擴(kuò)增結(jié)合NGS 深度測(cè)序方法（LymphoSIGHT 平臺(tái)或經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的等效方法），檢測(cè)患者全骨髓細(xì)胞中腫瘤漿細(xì)胞IgH（VDJH）、IgH（DJH）或 IgKappa（IGK）克隆性重排為陰性。最低檢測(cè)敏感度為105 個(gè)有核細(xì)胞中可檢測(cè)出1 個(gè)克隆性漿細(xì)胞。第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。IMWG MR

19、D 療效(Xiao)標(biāo)準(zhǔn)4.原 有 影 像 學(xué) 陽(yáng) 性 的 MRD 陰 性（imaingpositive MRDnegative）：要求NGF 或NGS 檢測(cè)MRD 為陰性，并且原有 PETCT 上所(Suo)有高代謝病灶消失，或者病灶標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）低于縱隔血池，或者低于周圍正常組織的SUV 值。5.MRD 陰性后復(fù)發(fā)（relapse from MRD negative）：MRD陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性（NGF 或者NGS 證實(shí)存在克隆性漿細(xì)胞，或影像學(xué)提示MM 復(fù)發(fā)）；固定電泳或蛋白電泳檢測(cè)血清或尿中M 蛋白再現(xiàn)；骨髓中克隆漿細(xì)胞5%；出現(xiàn)任何其他疾病進(jìn)展的情況（例如新的漿細(xì)胞瘤、溶骨性破壞或者高

20、鈣血癥）。第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。七(Qi)、治療一、新診斷(Duan)MM的治療無(wú)癥狀骨髓瘤的治療孤立性漿細(xì)胞瘤的治療有癥狀骨髓瘤的治療（誘導(dǎo)治療+鞏固治療+維持治療）第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。無(wú)癥狀骨(Gu)髓瘤的治療 不推薦治療，高危患者可根據(jù)意愿進(jìn)行綜合考慮或進(jìn)入(Ru)臨床試驗(yàn) 第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。孤立性(Xing)漿細(xì)胞瘤骨型：對(duì)受累野放療（45Gy或更大劑量）骨外型：先對(duì)受累野放療（45Gy或更大劑量），必要時(shí)手術(shù)治療疾病(Bing)發(fā)展為MM者，按MM治療 第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。有癥狀的MM治(Zhi)療MM 如有 CRAB 或SLiM 表現(xiàn)，需要啟動(dòng)(Dong)治療。如年

21、齡65 歲，體能狀況好，或雖65 歲但全身體能狀態(tài)評(píng)分良好的患者，經(jīng)有效的誘導(dǎo)治療后應(yīng)將ASCT 作為首選，以免隨后的干細(xì)胞動(dòng)員采集失敗和（或）造血重建延遲 第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。有癥狀(Zhuang)的MM治療誘導(dǎo)治療 決定是否行造血干細(xì)胞移(Yi)植體能共存疾病狀況年齡（原則上65歲）目前誘導(dǎo)多以蛋白酶體抑制劑聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑及地塞米松的 3 藥聯(lián)合方案為主，3 藥聯(lián)合優(yōu)于 2 藥聯(lián)合方案，加入達(dá)雷妥尤單抗或可提高誘導(dǎo)治療療效, 但目前在中國(guó)尚未批準(zhǔn)為初診MM 患者的一線治療。硼替佐米皮下使用相對(duì)于靜脈推注可減少周圍神經(jīng)病變發(fā)生率第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。移植候選患者誘導(dǎo)治(Zhi)療方案硼

22、替佐米/地塞米松（BD）來(lái)(Lai)那度胺/地塞米松（Rd）來(lái)那度胺/硼替佐米/地塞米松（RVd）硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAD）硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松（BCD）硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（BTD）沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAD）沙利度胺/環(huán)磷酰胺/地塞米松（TCD）在選擇誘導(dǎo)治療方案時(shí)，需避免選擇對(duì)造血干細(xì)胞有毒性的藥物，含來(lái)那度胺的療程數(shù)應(yīng)4 個(gè)療程，盡可能避免使用烷化劑誘導(dǎo)后主張?jiān)缙谛蜇濧SCT，對(duì)中高危的患者，早期序貫ASCT 意義更為重要。 第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。不適合移植患者(Zhe)誘導(dǎo)治療方案除以上方案，尚可選以下方案：馬法蘭/潑尼松/硼替佐米（VMP）馬法蘭

23、/潑尼松/沙利(Li)度胺（MPT）馬法蘭/潑尼松/來(lái)那度胺（MPR）馬法蘭/潑尼松（MP） 第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。鞏固治(Zhi)療移植后是否需鞏固治療尚存爭(zhēng)議，建議在ASCT 后進(jìn)行(Xing)再分層，對(duì)于高?；颊呖梢允褂渺柟讨委煟柟讨委熞话悴捎孟惹坝行У姆桨?，24 個(gè)療程，隨后進(jìn)入維持治療。對(duì)于不行鞏固治療的患者，良好造血重建后需進(jìn)行維持治療。 第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。維持(Chi)治療可選擇來(lái)那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，對(duì)于有高危因素的患者，主張用(Yong)含蛋白酶體抑制劑的方案進(jìn)行維持治療2 年或以上。高?；颊呓ㄗh兩藥聯(lián)用，不可單獨(dú)使用沙利度胺。 第三十二頁(yè)，共四十二

24、頁(yè)。異(Yi)基因移植對(duì)于年輕的具有高危預(yù)(Yu)后因素且有合適供者的患者， 可考慮異基因造血干細(xì)胞移植。 第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。二、復(fù)發(fā)MM 的治(Zhi)療定義：首次復(fù)發(fā)：治療目標(biāo)是獲得最大程度的緩解，延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存（progressionfree survival，PFS）期。在患者可以耐受的情況下，選用含蛋白酶體抑制劑(Ji)、免疫調(diào)節(jié)劑(Ji)或達(dá)雷妥尤單抗的34 藥聯(lián)合化療。有條件者，可序貫ASCT。治療方案應(yīng)該考慮患者復(fù)發(fā)的時(shí)間，如6 個(gè)月以內(nèi)復(fù)發(fā)，應(yīng)盡量換用與復(fù)發(fā)前不同作用機(jī)制藥物組成的方案。侵襲/癥狀性復(fù)發(fā)：侵襲性復(fù)發(fā)及癥狀性 復(fù)發(fā)的患者應(yīng)該啟動(dòng)化療；生化復(fù)發(fā):對(duì)于僅有生化

25、復(fù)發(fā)的患者，不需要立即開(kāi)始治療，這些患者如果出現(xiàn)單克隆球蛋白增速加快（如3 個(gè)月內(nèi)增加1 倍）時(shí)，才應(yīng)該開(kāi)始治療。對(duì)于無(wú)癥狀的生化復(fù)發(fā)患者，受累球蛋白上升速度緩慢，僅需觀察，建議3 個(gè)月隨訪1 次。 第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。復(fù)發(fā)MM 的治療(Liao)方案首先推薦進(jìn)入適合的臨床試驗(yàn)，尤其是CART 臨床試驗(yàn)89使用以前化療方案再治療（可能對(duì)既往化療方案敏感的復(fù)發(fā)患(Huan)者）伊沙佐米/來(lái)那度胺/地塞米松（IRd）達(dá)雷妥尤單抗/來(lái)那度胺/地塞米松（DRD）達(dá)雷妥尤單抗/硼替佐米/地塞米松（DVD）達(dá)雷妥尤單抗/伊沙佐米/地塞米松（DID）地塞米松/環(huán)磷酰胺/依托泊苷/順鉑 硼替佐米（DCEPB）地塞米松/沙利度胺/順鉑/阿霉素/環(huán)磷酰胺/依托泊苷硼替佐米（DTPACEV）條件合適者進(jìn)行自體或異基因造血干細(xì)胞移植 第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。三、原發(fā)耐藥(Yao)MM 的治療換用未用過(guò)的新方案，如(Ru)能獲得PR 及以上療效，條件合適者應(yīng)盡快行ASCT；符合臨床試驗(yàn)條件者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)，尤其是CART 臨床試驗(yàn)。 第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。四(Si)、支持治療骨病的治療雙磷酸鹽：適用于所有有癥狀MM，包括氯屈瞵酸、帕米磷酸二鈉和唑來(lái)膦酸。靜脈使用雙膦酸鹽建議在 MM 診斷后前 2 年每月1 次、2 年之后每3 個(gè)(Ge)月1 次持續(xù)使用。口服雙膦酸鹽可以長(zhǎng)期使用。手術(shù)治療：長(zhǎng)