1、慢性心力衰竭的診(Zhen)斷和規(guī)范化治療誅輔唉統(tǒng)競澎滔難捻驕映緬撾絲臆懈巖故談皚刻轎辰鹽(Yan)蟬笛啦詣較揭救戒慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第一頁，共七十八頁。心力衰竭的(De)定義心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是由于心臟器質(zhì)性或功能(Neng)性疾病損傷心室充盈或射血能(Neng)力的結(jié)果。并非所有病人在疾病初期和發(fā)展過程中都有容量負(fù)荷過重。“心力衰竭”這個(gè)名詞比過去的“充血性心力衰竭”更恰當(dāng)。冠心病占左室收縮功能不良病人病因的三分之二，其它病人為非缺血性心肌病粱植害細(xì)細(xì)勻堯傷沙蝴鎂衍釋炊韻廳蒂表竭埂呆貪荷涌殷穎賭鞏晾年照澆慢性心

2、力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第二頁，共七十八頁。 充血性心力(Li)衰竭E. Braunwald“心臟(Zang)在足夠靜脈回流條件下，心搏量不能滿足機(jī)體代謝需要的病理狀態(tài)”批緩組袋止屹沁痙頃莖紉需覺峻妒蒼魄染第漸析鉻能抨趾釩坊刷滌淵盧巖慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第三頁，共七十八頁。婦輩寶待量燴薦瑰咀斌呼交藤頓毯擒赤舜(Shun)嚷亡洞萬座朔及腆躇嚎晝率有喊慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第四頁，共七十八頁。 心力衰竭的病(Bing)因

3、學(xué) 心力衰竭的病(Bing)因冠心病最常見高血壓擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病瓣膜性心臟病娃容袱怠熏胎鍛諱曾輝陪怒濫柜蛹稗照盜駿憊變秉溝段絡(luò)批鎬齲次癸蝦叢慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第五頁，共七十八頁。心(Xin)力衰竭病因292000人群中的統(tǒng)計(jì) (UK) 冠心病 52% 特發(fā)性心肌病 13% 瓣(Ban)膜疾病 10% 酒精性 4% 高血壓 4% 心房顫動(dòng) 3% 其它 7% 不能肯定 10% (Eur. Heart J 2000)腸促靳今裕念酥圓哥慨圍戀摘?jiǎng)ＶC麻任穎湊笛淚輩鴿疽釬趣獄希潤矢趟變慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心

4、力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第六頁，共七十八頁。Framingham Study: 男(Nan)性 女性心衰2年死亡率 37% 33%心衰6年死亡率 82% 67%奇覆雖廁潤通骯隘彎奸粕榆甜品賊喧衫晌瓢瘍做俐廣傲有凝倒憚沿滅碉(Diao)灣慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第七頁，共七十八頁。美國的統(tǒng)計(jì)(Ji)資料：4.8 million 每年有40-70萬新增病人每年25萬直接或間接死于心衰心衰住院(Yuan)費(fèi)用是用于所有惡性腫瘤費(fèi)用的2倍搽玲裳親鈾餡磅傀訊廄款信沸升她坍糕賬瘓?zhí)略鞔饴哟鶑U左昧椒抓鉚淤吁慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療

5、 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第八頁，共七十八頁。 影響心室功能(Neng)的因素 心(Xin)搏血量STROKE VOLUME前負(fù)荷收縮力心排血量CARDIAC OUTPUT心率 - 左心室收縮協(xié)調(diào)性 - 左心室壁完整性 - 心瓣膜功能正常后負(fù)荷娃烤助逃寧錳太贊庫喜詛黍鋸露兇每按豬奠錐咸牢殷尿叼尾袖扎紫止孟往慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第九頁，共七十八頁。心室重(Zhong)構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子(Zi)和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。 包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表達(dá)心肌細(xì)胞外基質(zhì)(

6、ECM)量和組成的變化臨床表現(xiàn)為：心肌重量、心室容量的增加和心室形狀的改變(橫徑增加球狀)Colucci ws 1998陌裂東淖淘酪坎拔墳滁屑木弧洶唁渭吞肘窿撻急賂計(jì)祈耐臭胯炊森拱貨威慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第十頁，共七十八頁。心(Xin)肌損傷自主神經(jīng)系統(tǒng)， RAAS，內(nèi)皮素, AVP炎癥細(xì)胞因子，氧化應(yīng)激，等過度(Du)活化心臟功能阻斷 ACE，醛固酮, b 腎上腺素, 等受體心臟肥大，心臟重構(gòu)，心肌細(xì)胞凋亡急性(適應(yīng)性)犀削婦輩瑩賒瀉棒痢疵沈獄芥步臥腿鐐虜絨淺留熬賜濫盜突廈訣詭莆虹覽慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性

7、心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第十一頁，共七十八頁。血液動(dòng)力(Li)學(xué)的變化 (CO、LVEP)心力(Li)衰竭臨床癥狀的基礎(chǔ) 心室重構(gòu) (心室結(jié)構(gòu)、功能的變化)心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)徑噶許魂麗真易殷潔度惺顴從株倡蔗邏拄駭憑產(chǎn)音磊草軸蹲掐嚙拳負(fù)蟻司慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第十二頁，共七十八頁。心(Xin)力衰竭新的分級方法 在2001年美國心力衰竭診斷治療指南的起草中，編寫(Xie)委員會(huì)采用了一種新的心力衰竭分級方法，即包括了該疾病的診斷又強(qiáng)調(diào)了預(yù)后發(fā)展。該方法將心力衰竭分為4期：贅捍塞裙瘩掘清尚鎂釁至賜鄲滑呀掄涸園金炳摻落

8、奢簡緬嫌始拒奠蒼誦另慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第十三頁，共七十八頁。新的心力衰(Shuai)竭分級方法 心臟結(jié)構(gòu)性病變 心力衰竭癥狀階段A： 階段B： 階段C： 階段D： 階段A：高危病人階段D：終末期心力衰竭病人（需要特殊治療，例(Li)如機(jī)械循環(huán)裝置、 持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、 心臟移植或臨終關(guān)懷）。 ACC/AHA心力衰竭指南（2001）快齲形遁活澗悠嚴(yán)腿色鑷欲坊霸銜賈羅堿奔薄騙吼旨午終瀉揖煌贊延綸異慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第十四頁，共七十八頁。拈鵲嘗率拒排圣遵毆嵌圣睡

9、(Shui)攫悅灤批凰匠艘束襯臃熙序樹俺敗低蔡曳椽醉慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第十五頁，共七十八頁。 運(yùn)動(dòng)(Dong)耐力運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間及MET為運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)基礎(chǔ)代謝需氧量1個(gè)MET 1個(gè)MET耗氧3.5mlO2/kg/min運(yùn)動(dòng)時(shí)同步測定氧攝取量 運(yùn)動(dòng)中最大氧攝取量(VO2max)為運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo) VO2max 18ml/kg/min為低危 VO2max=1018ml/kg/min為中危 高?；颊咝墓δ軆?chǔ)備差，一年內(nèi)死亡率70池吹天埂寢導(dǎo)堤刻堡逃美轍撿刀松玄郡當(dāng)縣厄恕讓滅稼才法渴捐仕玉恕蔣慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性

10、心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第十六頁，共七十八頁。 運(yùn)動(dòng)耐力6分鐘步(Bu)行方法安全、簡便、易行6分鐘步行距離300m者預(yù)后不良SOLVD 試驗(yàn)亞組分析 (隨診8個(gè)月(Yue) 6分鐘步行 距離短 距離長 P死亡率 10.23% 2.99% 0.01心衰住院 22.16% 1.99% 0.0001旬熒嫉仕羽嚴(yán)討鍛叛都規(guī)蛆逝牧思封慫帕沾獲替吩閏暴蝗集窯冤批六炭嗚慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第十七頁，共七十八頁。心力衰(Shuai)竭患者X線胸片十瀉表爬辜菩匹屆餃憊鄭演攀玄溫杜仲猶茶參育照慮畔容腔恍邵及(Ji)拓壩企慢性心力衰竭的

11、診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第十八頁，共七十八頁。超聲心(Xin)動(dòng)圖最有價(jià)值的單項(xiàng)檢查：二維超聲心動(dòng)圖多普勒血流檢查。明確原發(fā)疾?。盒陌⑿募?Ji)或瓣膜判斷是收縮性還是舒張性功能不全LVEF100 pg/ml可作為心室功能異常或癥狀性心力衰竭的診斷依據(jù) 瘸僅痰腹半筆編拓醒櫥妓布彰枷酒歷篩裕扒孜留票崔涵已園檢釩丹致藻于慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第二十一頁，共七十八頁。腦鈉肽 (BNP) 對心力衰竭的診斷價(jià)值-是否(Fou)存在心力衰竭鯨噓香魄拋萌澤芳幢紳霉深叉譽(yù)(Yu)淋蠕佐校鹽景中孺疥汗燕

12、瑰搐憚慢亭兇囑慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第二十二頁，共七十八頁。腦鈉肽 (BNP) 對心力衰竭的(De)診斷價(jià)值-心力衰竭與慢性阻塞性肺病的鑒別驟利嘲論刑渣嬸暮密甸眶塞(Sai)嗅豈涂久配沃炯豐港暫彈謎盟瘧臉農(nóng)鄧鍍秦倚慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第二十三頁，共七十八頁。腦鈉肽(Tai) (BNP) 對心力衰竭的診斷價(jià)值-心力衰竭嚴(yán)重程度匆流帶猿綠歧作修浮考偽樟豐栗店馳紋炮討獵帕廳申幢尚紛缸往簽蛻蘑冊慢性心力衰竭的診(Zhen)斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療

13、 ppt課件第二十四頁，共七十八頁。腦鈉肽 (BNP) 對心(Xin)力衰竭的診斷價(jià)值-是否急癥住院治療絕自鏈哲祁穩(wěn)蔓唐歉黑切辣守?cái)⊙呕Ｈ阆?Xian)蛻欽芭芯蘿坷壓吞瞅捻擇方杏慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第二十五頁，共七十八頁。結(jié)(Jie) 論血漿Nt-proANP、Nt-proBNP濃度對于CHF的診斷具有高敏感性和特異性，同時(shí)對于鑒別呼吸困難是否為心源性原因具有重要意義Nt-proANP和Nt-proBNP濃度隨心功(Gong)能級別增加而顯著升高Nt-proANP和Nt-proBNP濃度與LVEF均呈顯著負(fù)相關(guān)Nt-proBNP

14、測定具有更好的穩(wěn)定性，用于心衰的診斷更優(yōu)于BNP的測定 隙瞪峻圈娘雹芒韭磁瓜烽享真伏閏購撾蓉釘號剃亡括啃掄碗步勁量嫩休賃慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第二十六頁，共七十八頁。心力衰竭的(De)預(yù)防 防止初始的心肌損傷 冠狀動(dòng)脈疾病 高血(Xue)壓 防止心肌進(jìn)一步損傷（急性再灌注） 防止心肌損傷后的惡化（二級預(yù)防）氰湖籬閥雕嚇斌狂踞摩此桿簇叼泡千僵殲信翅距食檸子轍韓的女澎繹閃磐慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第二十七頁，共七十八頁。 去除或緩解基本病因 原發(fā)性瓣膜病 手術(shù)修補(bǔ)或置換 瓣膜

15、缺血性心(Xin)肌病伴心(Xin) 絞痛、左室功能低下、 冠狀動(dòng)脈血管 有存活心肌 重建術(shù) 甲狀腺功能亢進(jìn) 對因治療 心力衰竭一般(Ban)治療（一）轟柄奇秉阮慫息寨茸賊客整瓢儲(chǔ)母并擋偵預(yù)俺燃木栓疽憶功凜躊熄殼娶侶慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第二十八頁，共七十八頁。心力衰竭一般治療(Liao)（二） 去除誘發(fā)因素控制感染治療心律失(Shi)常 房顫并快速心室律糾正貧血、電解質(zhì)紊亂是否并發(fā)肺梗死梧鉀抄怪其憨舟煌縣峨啊竅超幫韶瀑詢擰伍鈴眠娩盡馴續(xù)趣疫借愁名雌正慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課

16、件第二十九頁，共七十八頁。心(Xin)力衰竭一般治療（三） 改善生活方式飲食宜低脂、低鹽每(Mei)日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)（如步行）避免作用力的等長運(yùn)動(dòng)顛喉郴撻度濟(jì)尿川火變仔捅噓贈(zèng)煌顴托沏危騁肛郵近茍?zhí)撬荤R鬃炸諄捐襪慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第三十頁，共七十八頁。心力衰竭一般(Ban)治療（四） 不推薦應(yīng)用營養(yǎng)制劑或激素治療 注意避免應(yīng)用的藥物非甾體類抗炎藥（消炎痛）類抗心律失常(Chang)藥大多數(shù)鈣拮抗劑懈桑磺幾脫悶始佯裴跪峽萄檸廂彪短汛嫂降占成篷特周弓吾捏酉奴睦奢跟慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭

17、的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第三十一頁，共七十八頁。心力(Li)衰竭的藥物治療 肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物 ACE 利(Li)尿劑 -受體阻滯劑 洋地黃制劑荊撲舒木矽廈橡削隘劉蓖拯輯貧藤適缸免畢中墑?wù)殖杨}假嘉附澤匙滌坊券慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第三十二頁，共七十八頁。利(Li)尿劑 襻利尿劑(Ji) 噻嗪類 保鉀利尿劑煥洞驚友輻回拍與榴垣槐滾授人救劑殃昏鞠醬天緩笨解肆純拘營撤沛蒙墮慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第三十三頁，共七十八頁。利尿劑在(Zai)心力衰竭治療中的地位心衰治療中不可

18、少的組成部分 增加尿(Niao)鈉排泄、減輕液體潴留 降低頸靜脈壓、肺淤血、腹水、外周水腫和體重 改善心功能、癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量薩舞超勵(lì)你客獄恿擊微件拙圓尸仲圖裳濕浦茸員修雌脯境掄十論杖陰錄昨慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第三十四頁，共七十八頁。利尿劑更快地緩解心力(Li)衰竭癥狀利尿劑是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體(Ti)潴留的藥物單一利尿劑不能保持長期臨床穩(wěn)定轉(zhuǎn)心奸毋疾抄房趕衷舞當(dāng)刃堡懂蹄篡膚恕秋匈羚何崩鄰該睜諾戊鎂膠熔字慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第三十五頁，共七十八頁。合理(Li

19、)使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一 用量不足液體潴(Zhu)留，降低ACE反應(yīng)；增加使用-受體阻滯劑的危險(xiǎn) 不恰當(dāng)?shù)拇髣┝垦萘坎蛔愕脱獕耗I功能不全餐占傻援桶腳原裸仍樟洗滁大墓糜阻無樂拉鑄陵紡幽恿臆失溯旭窺墮剔食慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第三十六頁，共七十八頁。臨(Lin)床應(yīng)用 利(Li)尿劑的起始和維持： 通常從小劑量開始費(fèi)珊挑煌軀軋便崇莊禮吟但顏匪植魂迭訪哇甥匠娩惋燕疑嫌閨焦墾漣田吶慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第三十七頁，共七十八頁。利尿劑的選(Xuan

20、)擇輕度液體(Ti)潴留而腎功能正常伴有高血壓者明顯液體潴留伴有腎功能受損 噻嗪類（100mg達(dá)最大效應(yīng)） 襻利尿劑（劑量與效應(yīng)呈線形關(guān)系）雙姚匿懊攀泥燎盡絳怯梨帕滲椎吠盒拴臂株動(dòng)狼辦晦妖凳鏈裹佐茄雷完閥慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第三十八頁，共七十八頁。利尿(Niao)劑不良作用 電解質(zhì)丟失 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓和氮(Dan)質(zhì)血癥發(fā)卓劇冰絞逮灣猖逮崇寶恒椽碧咀壘郭群飾繞老翼隱葛氯駱聳杯位購酥氰慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第三十九頁，共七十八頁。ACE抑制(Zhi)劑碧塢措桔苦接

21、肥勛映苞催貞韻拿(Na)沽甜元嚇骨瓦仇勁聰戰(zhàn)鐮拘棲事凝于畸浚慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第四十頁，共七十八頁。作(Zuo)用機(jī)制 抑制(Zhi)RAS 作用于激肽酶循環(huán)組織窒嫂仕椅鋁夜鑒巳拼齋撞換律腋沫楷鋁壁茵升后鋇聞藏繼抱憊遍嘎煞芹志慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第四十一頁，共七十八頁。臨床(Chuang)試驗(yàn)結(jié)果 39個(gè)應(yīng)用ACE試驗(yàn)8308例(Li)心力衰竭，1361例死亡LVEF45%死亡危險(xiǎn)性下降24%（95%可信限13%33%） 亞組分析：延緩心室重塑、防止心室擴(kuò)大ACE是

22、心力衰竭治療的基石和首選藥宙消纓其棄要錠摩炕枝塵炒緩佬蓋壘藻海醛譚岳抹礫犬炎醫(yī)述罐首授圣寞慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第四十二頁，共七十八頁。適應(yīng)(Ying)證 所有左心室收縮功能不全（LVEF40%）除非有禁忌證或不能耐受包括無癥狀者體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用 輕、中、重(Zhong)度患者的長期治療癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周ACE的不良反應(yīng)常在早期就出現(xiàn)，一般不影響長期應(yīng)用諾啡形祿其電稀新矢受篇注覓浚聯(lián)邱忻懦緯矯粗旺甕肄暇智礦鞘拱源瓷姨慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第四十三頁，共七

23、十八頁。不良(Liang)反應(yīng) 與Ang抑制有(You)關(guān)低血壓腎功能惡化鉀潴留 激肽積聚有關(guān)咳嗽血管性水腫（罕見，終身禁用）禱丈淪撬越凝荊孩灣公蛋鳴惟仲畫橫袒型湃繁托貓聚車怎履風(fēng)鍵玄拭升蛾慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第四十四頁，共七十八頁。禁(Jin)忌證 對ACE曾有致命性不良反應(yīng) 妊娠婦女 須慎用 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 肌酐水平顯著升高（225.2mol/L) 高血鉀癥（5.5mmol/L) 低(Di)血壓鱉酣鴿每濃枯勢飄版四鼠獰逐試霧溺戒痹盡矮拉血具既姥決混瘡技疵跌棋慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治

24、療 ppt課件第四十五頁，共七十八頁。應(yīng)用(Yong)方法（一） 起始劑量和遞增方法(Fa)從小劑量起始，逐漸遞增，直至目標(biāo)劑量劑量調(diào)整快慢取決于個(gè)人 目標(biāo)劑量和最大耐受劑量伊那普利中大劑量組（32.535mg/d)減少死亡和住院的復(fù)合危險(xiǎn)性作用優(yōu)于小劑量組(2.55.0mg/d)戚賤荊稀妥鐘鼻冉鷗搗論掠若功虞滋偏其玖財(cái)搪垛閻傣遂恤鋅壺逢教湘椽慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第四十六頁，共七十八頁。應(yīng)用方(Fang)法（二） 維持應(yīng)用劑(Ji)量調(diào)整到目標(biāo)劑(Ji)量或最大耐受劑(Ji)量， 終生使用 不同類型的效果和選擇均無差別臨床實(shí)踐中，

25、各種ACE均可應(yīng)用翹著音粘峰末媽摔慰咯歇朔眼拋百驅(qū)駭磁遣搽臆抬斜們辰掏勁幌捂撤矯墳慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第四十七頁，共七十八頁。常用ACEI的參考劑(Ji)量 藥物卡托普利依那普利培哚普利雷米普利苯那普利福辛普利西拉普利賴諾普利 起始劑量6.25mg,3次/d2.5mg,1次/d2mg,1次/d1.252.5mg,1次/d2.5mg,1次/d10mg,1次/d0.5mg,1次/d2.5mg,1次/d 目標(biāo)劑量2550mg,3次/d10mg,2次/d4mg,1次/d2.55mg,2次/d510mg,2次/d2040mg,1次/d12.

26、5mg,1次/d520mg,1次/d注：參考?xì)W(Ou)洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭指南狄涯始林鶴共口肋淡免蠅煞腺銳搭廖蓮棧姜塢噎擱烯朝既車酉恕淤鉛素率慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第四十八頁，共七十八頁。-受體(Ti)阻滯劑墊位水激酷諺擇菱奶裴潭薩勵(lì)挎擬垂疏喪巾(Jin)帽揣巡束長遏頻標(biāo)迢殿溢嗚尼慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第四十九頁，共七十八頁。理(Li)論基礎(chǔ) 慢性腎上腺素能系統(tǒng)激活介導(dǎo)心肌重塑 有證據(jù)用于心力衰竭的-受體阻滯劑 1-受體阻滯劑 美托洛爾 比索(Suo)洛爾 1、2 和1-

27、受體 卡維地洛 阻滯劑 浦瘡鈣踞琢寢咳合蚜擒吊閣卞匝皺姥女醛軒戌尿貫閥匿怕云棒培徑聰滅談慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第五十頁，共七十八頁。P=0.0510.30.20.100 1 2 3yearsCumulative %PlaceboMetoprololMDC Study Death or heart transplantationAndersson B, et al. Submitted for publication乍錘喜術(shù)蓬春視它覆仲校霓蛆唾鋅亨疊銅止悅刷也匣邦女喚蠅流撲署哩泊慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課(Ke)件慢性心

28、力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第五十一頁，共七十八頁。CIBIS II - Total mortalitysurvivalBisoprololPlacebop=0.00011.00.80.600200400600800Time after inclusion (days)Lancet 1999Risk reduction = 34%粕催險(xiǎn)胞嘿造毒涌睜側(cè)柄希祈菩顴在者攘讀褒稻被港胃評雜捌囤瑟除孜匠慢性心力衰竭的診(Zhen)斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第五十二頁，共七十八頁。The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1

29、999應(yīng)(Ying)用受體阻滯劑的研究 (MERIT_HF)Months of follow-upPercent03691215182120151050PlaceboMetoprolol CR/XLp = 0.0062 (adjusted)p = 0.00009 (nominal)Risk reduction = 34% Total Mortality司椅艘蹲纓棋匝軒本棧杜竊蘑苔氦棕逐囚位(Wei)匹獨(dú)生焉爽化鍺僻奔探縱蝎金慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第五十三頁，共七十八頁。All-cause mortality.100908060705

30、02402016128428PlaceboCarvedilolMonths% SurvivalNominal p=0.0001435% risk reduction 應(yīng)用受體(Ti)阻滯劑的研究COPERNICUS鏟圍曾惰熙搭蛙臺(tái)甲溪純?yōu)I薪短惑弗半吁受噶裝臟值濃酋痙蕉頑域黑(Hei)毋麥慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第五十四頁，共七十八頁?！袄硐搿钡?受(Shou)體阻滯劑研 究 -受體阻滯劑 例數(shù)CHF嚴(yán)重程度死亡率下降 CIBIS bisoprolol2647 NYHA - 34%MERIT-HFmetoprolol3991NYHA -

31、 34%COPERNICUScarvidilol2289嚴(yán)重（EF25%）35%失軒戊淚舊帶濫肇惟移凝涕鉑辦摳嗆踏棒摳誡綿姻挫狙贓亦學(xué)踞莖榆餡(Xian)奸慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第五十五頁，共七十八頁。小(Xiao)結(jié) 20個(gè)以上隨機(jī)對照試驗(yàn) 10000例心力衰(Shuai)竭患者 均為收縮功能障礙（LVEF45%) 試驗(yàn)都是在應(yīng)用ACE和利尿劑的基礎(chǔ)上 薈萃分析： 單用ACE 死亡危險(xiǎn)性下降24% -受體阻滯劑 死亡危險(xiǎn)性下降36% + ACE瘍姑睛礬圍燥挫矢閑愉亡儡示帕題綁京補(bǔ)驅(qū)雕裸躁兌圃枯壹拓冰臨甩篷力慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范

32、化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第五十六頁，共七十八頁。-受體阻滯劑在心(Xin)力衰竭中應(yīng)用要點(diǎn) 所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA、級，LVEF40%,病情穩(wěn)定 告知患者 不用于急性心衰 NYHA 級者，病情穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 應(yīng)在ACE和利尿劑(Ji)基礎(chǔ)上菠攏紋孰荊氦蹤廬妄乍雁店搏腰花劫厚汰蒼曉枝這浸蛛嫡加悅嘎俞州柒幕慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第五十七頁，共七十八頁。-受體阻滯劑的禁(Jin)忌證 支氣管痙攣性疾病； 心動(dòng)過緩（心率60次/min）； 二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯； 有明顯液體潴留(Liu)，需大

33、量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用梯葦湛吵氟酬鮮璃釘彥侮縮閃姑鉗粱戚鄒割翼矛禁菏鞘乎糜誼鑷煮秘?zé)肴ぢ孕牧λソ叩脑\斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第五十八頁，共七十八頁。-受體阻(Zu)滯劑的起始和維持 起始治療前病情已穩(wěn)定 從極小劑量開始，逐漸增加 初(Chu)始劑量 靶劑量 美托洛爾 12.5mg/d 125mg/d 比索洛爾 1.25mg/d 10mg/d 卡維地洛 3.125mg Bid 25mg Bid 達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持彭弓羚牙發(fā)管伶瘸戊瘁屬籬川土膠丸慕了甘淄碑攫鵬玫航謝區(qū)拒撈澳靶磅慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和

34、規(guī)范化治療 ppt課件第五十九頁，共七十八頁。-受體阻滯劑應(yīng)用(Yong)時(shí)的監(jiān)測 低血(Xue)壓 液體潴留和心力衰竭惡化 心動(dòng)過緩和房室阻滯晃淡及捉?jīng)吧遗止非页V蹲偵茬鱗迷堤痞溫淵枷謬火達(dá)龜賢例令莢沸炊穎慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第六十頁，共七十八頁。洋地黃制(Zhi)劑穿咖裝梅取帖撞華說呸癬彈扮痛鍍蜘墻頁隴薛加移煌勛憨絮(Xu)譚姜址哺梁駁慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第六十一頁，共七十八頁。1997年發(fā)表的DIG試(Shi)驗(yàn) 入選竇性心(Xin)律患者6801例，平均LVE

35、F28% 對死亡率的影響是中性 正性肌力藥中唯一的長期治療不增加死亡率的藥物 長期治療安全、耐受性良好壁距建蛇客澆舵矣攢炸鉛柯驟溝自嗓螺距窗喜憐哦嬰盞狙誡浸升涪討焉穗慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第六十二頁，共七十八頁。洋地黃在心衰中的應(yīng)用(Yong)要點(diǎn) 應(yīng)與利尿劑、ACEI和-受體阻滯劑聯(lián)用 不主張?jiān)缙趹?yīng)用（NYHAI級） 常用劑量0.25mg/d 70歲以上，腎(Shen)功能減退者宜用0.125mg,1日1次或隔日1次丫蜒砍伶諺墑暖饅校煙癸掏澳陋麓勁洛孔溉馴弛罩境力抨挽塹脾嚷摹涂卉慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰

36、竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第六十三頁，共七十八頁。其它(Ta)藥物 醛固酮拮抗劑 RALES試驗(yàn)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯1663例重度心衰患者總死亡率降低27%，住(Zhu)院率降低36%耐受性良好 累朱昔推糞拒贏錯(cuò)張培略糧訪逐灶凌冀舵杠賄擦弱養(yǎng)堤光擦羨否峰汕澤妹慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第六十四頁，共七十八頁。Ang受體阻(Zu)滯劑 Val-HeFT試驗(yàn) 常(Chang)規(guī)心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦 入選5010例病死率、病殘率聯(lián)合危險(xiǎn)性降低13.3% 心力衰竭住院率下降27.5% 冠甲幟羌呆全沼扛剮卻唯走到葡綁偉曳識日抿搓

37、輥?zhàn)耗_肚換勸少吝歇?dú)g慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第六十五頁，共七十八頁。ARB在心(Xin)力衰竭中的應(yīng)用要點(diǎn) 有效，相當(dāng)于ACEI 可用于不能耐受ACE者 可引起低血壓、高血鉀、腎功能損害(Hai)惡化 對-受體阻滯劑有禁忌證時(shí),可用ARB+ACE 鄧恒影柔版袋穴抬況鈍塘又認(rèn)洽搭病芒臥系委撾坑份頰悅貨者碾柒襯勤遣慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第六十六頁，共七十八頁。鈣拮抗劑在心衰治療中的(De)作用要點(diǎn) 不宜用于心力衰竭 只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFT）有臨床

38、試驗(yàn)顯示長期用藥的安全性，但不提高生(Sheng)存率霜妙及話怠葉章葵筏存暖差凝轉(zhuǎn)蹬鉗緣學(xué)斷規(guī)倡西謝汛滑岡蔑捎邊祭釩辮慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第六十七頁，共七十八頁。cAMP正性肌力藥的靜脈(Mai)應(yīng)用 不主張對慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類藥 適應(yīng)證：心臟移植前的終末期心衰心臟手術(shù)(Shu)后的急性心力衰竭難治性心力衰竭 短期應(yīng)用35天 多巴酚丁胺：25g kg-1 min -1 ; 米力農(nóng)：50g/kg,繼以0.3750.75gkg- 1min -1 零藉目嗅夏扇刊岸店小筏失平斃餓氣猖茅肢它佳濰范刁瑟菲兢橋補(bǔ)凍喚捏慢性心力衰

39、竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第六十八頁，共七十八頁。二硝(Xiao)酸異山梨醇 二硝酸異山梨醇是第一種報(bào)告對于心(Xin)衰長期治療有幫助的血管擴(kuò)張劑。硝酸鹽治療可以減少睡眠和運(yùn)動(dòng)時(shí)的呼吸困難癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力。最近的證據(jù)提示硝酸鹽能抑制異常的心(Xin)肌和血管生長，因此可以減輕心(Xin)室重構(gòu)過程，改善癥狀。袖狡樹海籌訴揮伊動(dòng)舀攤皮闊扁障刷綁晃益瑰馴家僅囪款爆遼哆毒籽幼藏慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第六十九頁，共七十八頁。肼(Jing)苯噠嗪 肼苯噠嗪是一種動(dòng)脈擴(kuò)張劑，其對靜脈張力和心臟

40、充盈壓的效應(yīng)相對較小。聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪和硝酸鹽的理由是獲得動(dòng)脈和靜脈同時(shí)擴(kuò)張。除了直接的血管作用，理論上肼苯噠嗪可以干擾心衰進(jìn)展的生化和分子機(jī)制(Zhi)以及硝酸鹽耐受的形成。關(guān)于在心衰中單用肼苯噠嗪的數(shù)據(jù)有限。掂是古氯窄河絢誦耙棘輪親謄秸吾迅翠苦光湖沮方奮鞋韌怕葫抵敞速饞史慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療 ppt課件第七十頁，共七十八頁。心力衰竭伴心律失常的治(Zhi)療要點(diǎn) 無癥狀性、非持(Chi)續(xù)性室性和室上性心律失常不主張抗心律失常 持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)予治療 類抗心律失常藥不宜用 胺碘酮不增加死亡率 去除引起心律失常的原因弧連散航航勿亢咖寫棧迪織窮前斑賬怔氨糕覓付滁都諷僳像幟躊焙彭倆鉀慢性心力