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文檔簡介
1、行政調(diào)解案件登記簿序號雙方當事人當事人聯(lián)系電話爭議糾紛主要內(nèi)容調(diào)解機關(guān)受理日期結(jié)案日期調(diào)解過程調(diào)解結(jié)果案件類型復(fù)雜/簡易行政調(diào)解宣傳工作臺賬序號標題(活動)刊登媒體(活動場地)時間備注行政調(diào)解口頭協(xié)議登記表(簡易程序)行政調(diào)解口頭協(xié)議登記表編號:2017()號當事人:姓名及基本情況信息,聯(lián)系方式調(diào)解主要事實和爭議事項:經(jīng)調(diào)解,雙方自愿達成如下協(xié)議(包括履行方式、期限): 糾紛來源:依申請調(diào)解/主動調(diào)解/受委托或移交調(diào)解。糾紛類型:婚姻家庭;鄰里糾紛;房屋宅基地;合同糾紛;生產(chǎn)經(jīng)營;損害賠償;勞動爭議;村務(wù)管理;山林土地;征地拆遷;環(huán)境保護;道路交通事故;物業(yè)糾紛;醫(yī)療糾紛;其他糾紛 。調(diào)解情況
2、:(1)調(diào)解成功;(2)調(diào)解不成,告知當事人其他途徑解決。履行情況:(1)履行;(2)未履行。本糾紛涉及當事人名。當事人簽名: 。 行政調(diào)解員(簽名):(行政調(diào)解單位印章)年月日備注:(1)此表用于口頭調(diào)解,并由行政調(diào)解員填寫,做到一案一表及時存檔。(2)在相關(guān)欄目序號上打“”。行政調(diào)解卷宗格式(試行)(一)卷 宗 卷宗類別:年度: 卷號:卷名: 調(diào)解員: 結(jié)案日期:立卷人: 立卷日期:保管期限:備注:(二)行政調(diào)解申請書 申請人(自然人或法人的基本信息):被申請人:行政調(diào)解請求:事實及理由:特申請予以調(diào)解。 申請人(簽名)申請日期年月日 (三)行政調(diào)解受理通知書:于年月日向本機關(guān)提出的行政調(diào)解申請,經(jīng)審查,符合行政調(diào)解條件,本機關(guān)決定受理你(單位)的行政調(diào)解申請。特此通知。 單位名稱: 日期: (四)行政調(diào)解調(diào)查筆錄 時間地點事由當事人參加人:調(diào)解員:記錄人:筆錄: 當事人(簽名)調(diào)解員(簽名)記錄人(簽名)(五)行政調(diào)解協(xié)議書 編號: 當事人(自然人或法人的基本信息):糾紛概況: 經(jīng)調(diào)解,自愿達成如下協(xié)議: 履行協(xié)議的方式、地點、期限:本協(xié)議一式份,當事人、行政機
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