1、小兒心肺復(fù)蘇簡介和評估方法5歲男童，玩耍時不慎落入河中，40分鐘前被救出，進行現(xiàn)場搶救后由120急救車轉(zhuǎn)入急救室查體：昏迷狀態(tài)，面色發(fā)紺，下頜樣呼吸，7次/分，大動脈搏動消失，聽診無心音。心電圖為直線 急危重癥的早期識別癥狀體征輔助檢查需要快速心肺評價和心肺支持的條件呼吸頻率60心率新生兒200bpm0-1歲 180bpm1-8歲 180bpm8歲 160bpm呼吸做功增加（吸凹征、鼻扇、呻吟）青紫或氧飽和度下降意識狀態(tài)改變（異常煩躁或神志淡漠或?qū)Ω改笩o反應(yīng)）抽痙發(fā)熱、瘀點創(chuàng)傷燒傷10%體表面積心跳呼吸驟停 cardiopulmonary arrest心搏呼吸驟停是指在意想不到的情況下突然發(fā)生

2、的心跳呼吸停止，屬最危急且嚴重的疾病狀態(tài) 心肺復(fù)蘇術(shù) cardiopulmonary resuscitation CPR采用急救醫(yī)學(xué)手段，恢復(fù)已中斷的呼吸和循環(huán)，進而爭取恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能心肺腦復(fù)蘇術(shù) cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR要點與復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點病因臨床表現(xiàn)生命支持方法常用藥物與小兒復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點枕凸明顯頭不易放置于合 適的位置舌大容易堵塞上氣道頸短且胖氣管插管易脫管 不易觸摸頸動脈 氣管切開有難度環(huán)狀軟骨是嬰兒氣道最狹窄部位環(huán)甲膜窄不能作環(huán)甲膜切開與小兒復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點氣道最狹窄部位 嬰兒：環(huán)狀軟骨 成人

3、：聲帶嬰兒環(huán)甲膜很窄 不能行環(huán)甲膜切開術(shù)嬰兒會厭柔軟且狹長卷曲呈形 并向后傾斜，其游離緣與咽喉壁貼近，故要用直葉片、將會厭挑起方可見到聲門嬰兒喉頭位置高，聲門靠前 氣管插管時暴露困難心跳驟停的原因成人：突發(fā)，心律紊亂小兒：繼發(fā)，呼吸、循環(huán)功能衰竭 心律失常是兒童心跳驟停不常見的原因成人竇性心率室性心動過速小兒低氧血癥、休克室顫心停跳除顫+CPR50%存活心肌長時間缺氧臟器損害心動過緩?fù)２〤PR10% 存活小兒心跳呼吸驟停的病因1歲以內(nèi)：呼吸系統(tǒng)疾?。粩⊙Y；神經(jīng)系統(tǒng)疾??；嬰兒猝死綜合癥；氣道阻塞1歲以后：意外事故和創(chuàng)傷呼吸衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、休克、中毒、心臟疾病、代謝性疾病病因 呼吸衰竭：急性

4、上下氣道梗阻、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦膜炎、腦炎、創(chuàng)傷、缺氧缺血性腦損傷肌肉神經(jīng)疾患：如感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等病因 創(chuàng)傷和意外：多發(fā)創(chuàng)傷、兒童受虐待、燒傷、電擊、溺水、手術(shù)治療操作和麻醉意外等休克：低血容量性、感染性環(huán)境因素：低體溫、過敏性反應(yīng)病因 中毒：藥物中毒、滅鼠藥等心源性：先天性心臟病、原發(fā)性心律失常、心肌炎等代謝性：低血糖、低血鈣、高血鉀、嚴重酸中毒等 復(fù)蘇指征意識喪失無呼吸或無效呼吸無動脈搏動或無心音,或小于60次/分, 新生兒小于80次/分 產(chǎn)房新生兒小于100次/分心跳驟停時心電圖特點小兒：心臟靜電息：78% 電機械分離 室顫10% 成人：室顫多病理生理

5、 缺氧與代謝性酸中毒二氧化碳潴留與呼吸性酸中毒能量代謝受累，水電解質(zhì)紊亂腦缺血再灌注損傷缺氧與代謝性酸中毒心搏一旦停止，氧合血的有效循環(huán)中斷，供氧立即終止，隨之發(fā)生代謝性酸中毒。嚴重缺氧使心肌傳導(dǎo)抑制，引起心律紊亂及心動過緩；心肌缺血310分鐘，即失去復(fù)蘇的可能。心跳停止30秒即出現(xiàn)神經(jīng)細胞代謝障礙，一般常溫下心跳呼吸停止46分鐘，即存在大腦不可逆性損害。在復(fù)蘇情況下，心停跳10分鐘，腦細胞膜鈉泵功能喪失，即會引起腦細胞水腫。二氧化碳（CO2）潴留與呼吸性酸中毒呼吸心搏驟停時，體內(nèi)CO2以每分鐘0.8kPa(36mmHg)的速度增長。CO2潴留可抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的興奮與傳導(dǎo)，引起心動過緩和心

6、律不齊，還可直接減弱心肌收縮力,并擴張腦血管。同時缺氧與酸中毒使毛細血管通透性增強，這些因素均促使腦水腫形成。CO2持續(xù)過多甚至可直接抑制呼吸中樞。 能量代謝受累，水電解質(zhì)紊亂葡萄糖無氧酵解時所產(chǎn)生的ATP僅為葡萄糖有氧氧化時的1/18或1/19，故能量供應(yīng)大為減少，膜泵功能障礙，膜離子通道失活，造成腦細胞內(nèi)外離子穩(wěn)態(tài)的改變，如細胞外鉀離子急劇升高，鈣、鈉、氯離子逐步降低以及細胞內(nèi)鈣超載、鈉潴留、水腫和酸中毒等腦缺血再灌注損害所謂缺血再灌注損傷是指缺血存在一定時間的組織器官，在重新得到血液灌注后，其功能不僅未能恢復(fù)，結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙反而加重。這種損傷不僅見于腦，也見于心、肺、肝、腎等臟器。腦

7、缺血再灌注損傷的形成與灌注恢復(fù)后相繼發(fā)生的腦血流過度灌注及其后的持續(xù)低灌注有關(guān) 一般規(guī)律心停搏15秒 意識喪失30秒 呼吸停止30-60秒 瞳孔散大、固定 4 分 糖無氧代謝停止 5 分 腦內(nèi)ATP枯竭， 能量代謝停止46分 腦神經(jīng)元可發(fā)生不可逆病 理改變 早期評估氣道呼吸循環(huán)早期干預(yù)最重要 心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時間密切相關(guān)，每延誤一分鐘搶救成功率降低10%心搏驟停1分鐘內(nèi)實施-CPR成功率90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實施-CPR成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實施-CPR成功率約40%心搏驟停8分鐘內(nèi)實施-CPR成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘后實施-CPR成功率幾

8、乎為0臨床表現(xiàn)突然昏迷一般在心跳停止812秒后出現(xiàn) 瞳孔擴大心搏驟停后3040秒瞳孔開始擴大，對光反射消失。瞳孔大小反映腦細胞受損程度。 大動脈搏動消失年長兒可觸摸頸動脈、股動脈搏動。小嬰兒頸部較短，可觸摸股動脈、肱動脈。 心音消失心音消失或心音極微弱，心率緩慢，若充分通氣和供氧后，心率仍低于60次/分，且伴有外周灌注不良表現(xiàn)時，需進行心臟按壓 呼吸停止心搏驟停3040秒后即出現(xiàn)呼吸停止 心電圖異常心跳驟停的心電圖異常等電位線電機械分離室顫或無脈室性快速心律失常復(fù)蘇方法 A:Air Way 開放氣道Basic Life B:Breathing 人工呼吸 Support C:Circulatio

9、n 人工循環(huán) 即心臟按壓 D:Drugs 藥物 E:EKG 心電圖監(jiān)測 糾正心律紊亂 按壓 F:Defibrillation 除顫 藥物 電除顫(BLS)Advanced Life Support (ALS)胸外（閉式）開胸Prolonged Life Support (PLS) 基礎(chǔ)生命支持 基礎(chǔ)生命支持ABCA開放呼吸道B人工呼吸C胸外心臟按壓 開放氣道判斷有無呼吸，5-10秒看聽感覺判斷有無反應(yīng)開放氣道壓額舉頜法托頜法(非醫(yī)務(wù)人員不用)有判斷有無呼吸5-10秒有2次人工呼吸口對口，復(fù)蘇氣囊有判斷有無循環(huán)5-10秒頸A、肱A，股A有僅做人工呼吸12-20次/分鐘 胸外按壓單人：30：2，雙

10、人：15：2院外先呼救 院內(nèi)先實施CPR 開放氣道(Airway，A)外傷者：托頜法非醫(yī)務(wù)人員不推薦使用壓額舉頜法人工呼吸(Breathing，B.)口對口人工呼吸口對口鼻人工呼吸復(fù)蘇器人工呼吸注意: 選擇大小合適的氣囊和面罩BMVE CBagging單人操作雙人操作1人操作2人操作復(fù)蘇囊人工通氣判斷循環(huán)頸A肱A股A5-10秒同時觀察面色、反應(yīng)、呼吸 胸外心臟按壓手法：根據(jù)年齡選擇部位：乳頭連線部位深度：觸摸到動脈搏動頻率：100次/分循環(huán)與呼吸比值：單人：30：2 雙人：15：2 新生兒：3：1 Copyright 2005 American Heart Association Circul

11、ation 2005;112:IV-156-IV-166Two-finger chest compression technique in infant (1 rescuer)Copyright 2005 American Heart Association Circulation 2005;112:IV-156-IV-166Two thumb-encircling hands chest compression in infant (2 rescuers)有效的按壓需要足夠的按壓頻率（100次/分）足夠的按壓深度（胸廓厚度下降1/3-1/2）足夠的胸壁回彈足夠的(不間斷的)按壓雙掌按壓法適用

12、于成人和 8歲以上年長兒單掌按壓法（1-8歲）平臥位雙指按壓法 復(fù)蘇者一手置于患兒后背，另一手食指和中指置于兩乳頭連線水平，向后背按壓。注意消除死腔 。單掌環(huán)抱按壓法用于新生兒和早產(chǎn)兒。復(fù)蘇者一手四指置于患兒后背，拇指置于前胸部位同前雙手環(huán)抱按壓法 用于嬰兒和新生兒 Coronary Artery Perfusion Pressure Improves With Longer Series of Chest Compressions in Adult VictimsCoronary Artery Pressure at 5:1 ratioPressure at 15:2 ratio心臟按壓有效

13、的表現(xiàn) 按壓時可觸及動脈搏動擴大的瞳孔縮小，光反射恢復(fù)口唇、甲床顏色好轉(zhuǎn)肌張力增強或有不自主運動出現(xiàn)自主呼吸藥物治療(Drugs，D) 注意不能取代人工呼吸與心臟按壓 急救藥品柜 給藥途徑靜脈：首選氣管 ：已氣管插管或氣管切開時骨髓 : 方便快捷心內(nèi)注射：不得已時采用 給藥途徑氣管機理支氣管靜脈-心是全身最短靜脈血回心途徑 微?？山?jīng)肺泡微小氣管粘膜吸收藥物腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮離子化藥物（氯化鈣、碳酸氫鈉）及油劑不可用劑量一般用生理鹽水稀釋，利多卡因用蒸餾水稀釋劑量大,腎上腺素可用至10倍，其他藥物2-3倍，總量成人10ml，嬰兒5ml液量過多：窒息、稀釋表面活性物質(zhì)心內(nèi)注射缺點停

14、止心臟按壓影響復(fù)蘇效果藥物注入心臟形成病理興奮灶，易致室顫、心律紊亂損傷胸膜發(fā)生氣胸損傷冠狀動脈引起心包填塞適于氣管內(nèi)給藥的藥物利多卡因 Lidocaine腎上腺 Epinephrine阿托品 Atropin納絡(luò)酮 Naloxone氣管內(nèi)給藥的步驟藥物以35 ml生理鹽水稀釋通過氣管插管慢慢推注直接由氣管插管推入 注入 35 ml生理鹽水正壓通氣、心臟按壓脛骨骨髓穿刺 優(yōu)點(多用于6歲或6歲以下兒童） 操作簡單 穿刺成功率高 不僅可應(yīng)用許多藥物 還可輸血、采集標(biāo)本 被譽為永不萎陷的靜脈。骨髓穿刺針的適當(dāng)位置CPCR用藥腎上腺素(Epinephrine,Adrenaline)主要心血管作用(和腎

15、上腺能激動劑)* 全身血管阻力 * 冠脈和腦血流* 收縮壓和舒張壓 * 心肌收縮長度* 心肌電活動 * 心肌需氧* 使細顫轉(zhuǎn)為粗顫 * 自律性腎上腺素用法靜脈/骨髓內(nèi)注射劑量 氣滴劑量 0.01mg/kg (靜脈) 0.01mg/kg(骨髓) 0.1mL/kg 1:10,000 腎上腺素 0.1mg/kg0.1mL/kg 1:1000腎上腺素阿托品藥理直接抑制迷走神經(jīng),增強竇房結(jié)自律性，加速房室結(jié)傳導(dǎo)適應(yīng)證心動過緩,I度房室傳導(dǎo)阻滯,II度莫氏 I型房室傳導(dǎo)阻滯,心動過緩型心跳停止阿托品治療癥狀性心動過緩靜脈/骨髓內(nèi)劑量最小劑量最大單劑劑量（可重復(fù)使用1次）兒童：青少年：1mg多巴胺 510

16、g/（） 6 月交感顆粒少，易發(fā)生多巴胺抵抗 最大不超過 20 g/（）腎上腺素 2 g/（） 用于冷休克多巴胺抵抗 去甲腎上腺素 0.3 g/（） 用于暖休克多巴胺抵抗 血管加壓素 用于 兒茶酚胺受體敏感性下調(diào)時多巴酚丁胺 520 g/（）用于改善心功能 休克時血管活性藥物的使用液體的配制“乘 6原則”藥名計算方法腎上腺素0.6體重 (kg)= 配成 100 ml液體所需的 mg數(shù)1 ml/hr 相當(dāng)于 0. 1ug/（kg.min）液體的配制“乘 6原則”藥名計算方法多巴胺多巴酚丁胺6體重 (kg)=配成 100 ml液體 所需的 mg數(shù)1 ml/hr 相當(dāng)于 1ug/（kg.min）靜點

17、血管活性藥物注意事項輸液速度極慢時藥效的發(fā)揮延遲應(yīng)根據(jù)臨床輸液效果隨時調(diào)整輸液速度持續(xù)監(jiān)測心率和血壓對于大體重兒，“乘6原則” 不夠準(zhǔn)確 需要進行校正藥物劑量備注阿托品0.02mg/kg IV/IO; 0.03mg/kg ET；必要時重復(fù)最低單次劑量：0.1mg；最高：兒童0.5mg/青少年1mg有機磷中毒時劑量要大10%氯化鈣20mg/kg IV/IO(0.2ml/kg)慢！腎上腺素0.01mg/kg IV/IO(1:10,000 0.1ml/kg)0.1mg/kg ET(1:1,000 0.1ml/kg)最大劑量：IV/IO:1mg;ET:10mg可重復(fù)q3-5min葡萄糖0.5-1g/k

18、g IV/IOD10W：5-10ml/kg;D25W：2-4ml/kg;D50W: 1-2ml/kg利多卡因首劑：1mg/kg IV/IO；最大100mg輸注：20-50ug/kg/min ET：2-3mg兒科復(fù)蘇及心律失常用藥藥物劑量備注硫酸鎂20-50mg/kg IV/IO 10-20分鐘；尖端扭轉(zhuǎn)性心律失常時快一些最大2g納絡(luò)酮20kg:2mg IV/IO/ET逆轉(zhuǎn)與治療用阿片相關(guān)的呼吸抑制時用較低量（1-15ug/kg）普魯卡因酰胺15mg/kg IV/IO 30-60分鐘成人20mg/min輸注直至達到最大總劑量17mg/kg與其它導(dǎo)致QT延長的藥物連用時要謹慎；可請專家會診碳酸氫鈉

19、每次1meq/kg IV/IO 慢推要有恰當(dāng)?shù)耐鈨嚎茝?fù)蘇及心律失常用藥其他治療氧降溫除顫腦復(fù)蘇90 80 70 60 50 40 30 20 10 成 功 %0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 時間（min）100成功機會每分鐘減少7%10%時間就是生命早除顫每延誤一分鐘生存降低710%室速/室顫的治療抗心律失常藥物2005年新指南主張首選胺碘酮沒有胺碘酮可用利多卡因替代無脈室速/室顫的治療 心肺復(fù)蘇 除顫（2焦耳/KG） 心肺復(fù)蘇(1分鐘后判斷) 復(fù)律 除顫（4焦耳/KG） /腎上腺素 心肺復(fù)蘇(1分鐘后判斷) 復(fù)律 除顫（4焦耳/KG） / 胺碘酮/利多卡因 心肺復(fù)蘇除顫(defib

20、rillation，F(xiàn))對1歲以上幼兒和兒童推薦使用目擊突然意識喪失的兒童，若現(xiàn)場有AED，應(yīng)盡快使用院外發(fā)生、且未目擊的SCA兒童，應(yīng)在實施5個周期CPR后使用AED除顫(defibrillation，F(xiàn))首次除顫能量仍為2 J/kg之后可選用4J/Kg一次電擊后立即進行CPR，無需停止CPR而檢查心跳與脈搏 新指南強調(diào)評估應(yīng)在實施5個周期CPR（約2分鐘）后進行 心肺功能恢復(fù)至病前水平無驚厥無喂養(yǎng)困難無肢體運動障礙語言表達正常智力無障礙小兒CPCR成功的標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)瞳孔：若由大變小，復(fù)蘇有效；若由小變大、固定、角膜渾濁，說明復(fù)蘇失敗面色：由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤，復(fù)蘇有效；變?yōu)榛野谆蛱胀辽?/p>

21、說明復(fù)蘇無效大動脈搏動：按壓有效時，每次按壓可摸到1次搏動，若停止按壓，脈搏仍跳動，說明心跳恢復(fù)意識：復(fù)蘇有效，可見患者有眼球活動，并出現(xiàn)睫毛反射和對光反射，少數(shù)患者出現(xiàn)手腳活動自主呼吸：出現(xiàn)自主呼吸，復(fù)蘇有效，但呼吸微弱者應(yīng)繼續(xù)人工呼吸何時停止CPR（院前）恢復(fù)有效自主循環(huán)及通氣病人轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)護人員或醫(yī)院環(huán)境安全危及到施救者判定死亡無救（心電圖、致死性傷害、疾病終末期、死亡已久）原則上院前不停止CPR心肺復(fù)蘇的組織工作 通常有7-8人組成，分工如下：1維持氣道通暢，進行人工呼吸。2胸外心臟按壓3開放給藥途徑和給藥4準(zhǔn)備器械和藥物5記錄搶救過程6負責(zé)組織指揮7機動監(jiān)測1每小時觀察和記錄神志和瞳孔的變化，每日1次Glasgow評分。2持續(xù)心電圖、血壓、經(jīng)皮氧飽和