1、第PAGE22頁(yè)共NUMPAGES22頁(yè)2022年壓瘡的防范管理制度(一)三級(jí)監(jiān)控制度1.責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控患者入院后，責(zé)任護(hù)士在_小時(shí)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行全面的護(hù)理體檢，根據(jù)壓瘡的評(píng)估條件對(duì)患者全身情況進(jìn)行評(píng)估。2.護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)控護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)壓瘡的評(píng)估條件，核實(shí)責(zé)任護(hù)士的評(píng)估與患者的實(shí)際情況是否相符、檢查護(hù)理措施是否合理。院前壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況等，根據(jù)實(shí)際情況修訂護(hù)理措施，使護(hù)理措施更合理、有效，并將評(píng)估表上報(bào)護(hù)理部。3.護(hù)理部的監(jiān)控護(hù)理部在收到壓瘡評(píng)估表后，護(hù)理部質(zhì)控員于_小時(shí)內(nèi)到病房進(jìn)行訪(fǎng)視。核實(shí)上報(bào)的情況是否與訪(fǎng)視情況相符；檢查護(hù)理措施是否合理，對(duì)潛在的問(wèn)題提出有關(guān)的注意事項(xiàng)，切實(shí)保證壓瘡護(hù)理措施到位。(

2、二)壓瘡申報(bào)制度對(duì)于已發(fā)生的壓瘡和難免壓瘡均要求在_小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。(三)嚴(yán)格執(zhí)行交班制度對(duì)難免壓瘡及高?；颊卟扇「靼啻才云つw交班并做好記錄。(四)獎(jiǎng)罰制度院外帶入炎性浸潤(rùn)期以上壓瘡治愈，給護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量加分；發(fā)生在院內(nèi)壓瘡(難免壓瘡除外)，將按比例扣質(zhì)量分，與每月獎(jiǎng)金掛鉤。(五)護(hù)理會(huì)診對(duì)創(chuàng)面較大、較深，長(zhǎng)時(shí)間難愈合的院前壓瘡或極易產(chǎn)生難免壓瘡的患者，護(hù)士長(zhǎng)可向護(hù)理部上報(bào)，要求護(hù)理會(huì)診。(六)考核及培訓(xùn)制度各護(hù)理單元和護(hù)理部定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)的考核和培訓(xùn)，同時(shí)也要對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育，使護(hù)理措施達(dá)到護(hù)患共識(shí)。壓瘡的認(rèn)定與報(bào)告制度(一)發(fā)現(xiàn)壓瘡后，首先評(píng)估壓瘡事件發(fā)生的原

3、因。(二)評(píng)估壓瘡的嚴(yán)重程度。(三)壓瘡事件發(fā)生后的處置_小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控員到科室核查。然后以相關(guān)規(guī)定時(shí)間內(nèi)通報(bào)到基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制小組、護(hù)理部，通報(bào)應(yīng)包含壓瘡事件的人、事、時(shí)、地、物、導(dǎo)致因素、傷害程度、處置措施等，而后繼續(xù)檢測(cè)評(píng)估患者發(fā)生壓瘡事件后身體及心理影響。2.填寫(xiě)皮膚壓瘡觀察表(1)在“壓瘡來(lái)源”一欄中，科內(nèi)發(fā)生的要填清科室，院外發(fā)生要注明。(2)在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫(xiě)出院、轉(zhuǎn)科或死亡，如果專(zhuān)科要填寫(xiě)科名；在“預(yù)后”欄中，要填寫(xiě)清楚皮膚狀況。(3)根據(jù)皮膚壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫(xiě)。3.積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。4.當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表或記錄叫

4、有所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫(xiě)。5.當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部。6.如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室每月質(zhì)控成績(jī)掛鉤。7.對(duì)可能發(fā)生皮膚壓力傷的高?；颊邔?shí)行評(píng)估，并給予預(yù)防措施。2022年壓瘡的防范管理制度（二）防范壓瘡管理制度一、評(píng)估對(duì)象對(duì)于皮膚感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、傷口(受壓部位)、大小便失禁，心功能不全、休克、昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良紊亂、高齡(_歲以上)，消瘦、水腫等患者，或長(zhǎng)期臥床、生活自理能力底下、自我認(rèn)知障礙的病人；上述患者進(jìn)入手術(shù)室或轉(zhuǎn)科時(shí)需再次評(píng)估。二、評(píng)估方法使用waterlow危險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分。三、壓瘡分期及臨床表現(xiàn)1、懷疑深層_損傷：(1)皮下軟_受壓力及(或)剪切力損傷，局部變成紫

5、色或褐紅色；表皮原整或呈現(xiàn)充血的水皰，該部分_在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與毗鄰_相比，會(huì)有較暖或較冷的情況出現(xiàn)。(2)進(jìn)一步描述；在深膚色的病人，也許難以發(fā)覺(jué)深層_的損傷，損傷的演變也許由一個(gè)在暗黑色創(chuàng)傷上的薄水皰開(kāi)始，創(chuàng)傷也許進(jìn)一步演變由薄焦痂覆蓋，即使給予適當(dāng)?shù)闹委?，傷患處也許會(huì)有急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下_。2、一期壓瘡(1)完整的皮膚下出現(xiàn)局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突出，深色的皮膚可能看不見(jiàn)變白的情況，但其膚色或與周?chē)钠つw不同。(2)進(jìn)一步描述；該部分_在之間可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與比鄰_比較，有較暖或冷的情況，第一階段的損傷在深膚色的病人，也有難以發(fā)覺(jué)。此情況可預(yù)

6、見(jiàn)于高風(fēng)險(xiǎn)的人士。3、二期壓瘡：(1)表皮及部分真皮部分_缺失；表現(xiàn)為無(wú)腐肉的、紅色或粉紅色基底的開(kāi)放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破開(kāi)已爆裂的滿(mǎn)含血清的水皰。(2)進(jìn)一步描述，表現(xiàn)為有光澤的或干固淺層潰瘍，無(wú)腐肉或瘀傷。這階段的狀況不應(yīng)該用于描述皮膚撕裂、粘貼膠引致的烙印、會(huì)陰皮炎、滲漬或表皮脫落，瘀傷表明懷疑深層_的損傷。4、三期壓瘡：(1)全層缺失，傷口可見(jiàn)到皮下脂肪_，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽_破損的深度，潛坑和管道赤可存在。(2)進(jìn)一步描述，第三期壓瘡的深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。鼻梁、耳朵和足踝沒(méi)有皮下_，潰瘍可以是淺層的。相反，大量脂肪聚積的區(qū)域可能出現(xiàn)

7、極深陷的潰瘍。不能看見(jiàn)或直接地觸及骨骼或肌腱。5、四期壓瘡：(1)全皮層缺失，并包括暴露的骨頭，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)，常有潛坑和管道的存在。(2)進(jìn)一步描述；第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)(例如：筋膜、肌腱或者結(jié)締_)，更可能導(dǎo)致骨髓炎，能看見(jiàn)或直接地觸及骨骼或肌腱。6、無(wú)法界定階段(1)全層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。(2)進(jìn)一步描述。要直至去除足夠的腐肉或焦痂；潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段。在腳跟上穩(wěn)定的焦痂(干燥、粘附著、完整而沒(méi)有紅斑或起伏)，可用作“身體自然的覆蓋物”

8、不應(yīng)除去。四、預(yù)防壓瘡措施(一)屬于評(píng)估對(duì)象的病人新入院或轉(zhuǎn)科，接診時(shí)醫(yī)護(hù)人員要為病人做皮膚壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估，并做好記錄，特殊情況下必要在_小時(shí)內(nèi)完成。1、首次評(píng)估分值_分的高危病人，在床頭需掛上“防壓瘡”標(biāo)識(shí)，告知病人或家屬，護(hù)理記錄寫(xiě)明分值、危險(xiǎn)程度及護(hù)理措施。最少每周評(píng)估一次，病情發(fā)生變化，應(yīng)根據(jù)病人情況隨時(shí)評(píng)估。2、皮膚檢查發(fā)現(xiàn)壓瘡應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確作好詳細(xì)護(hù)理記錄和交接班，護(hù)士填寫(xiě)壓瘡情況報(bào)告表并及時(shí)上報(bào)。(二)手術(shù)的患者需進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主管醫(yī)生把術(shù)中皮膚可能出現(xiàn)壓瘡的情況和處理措施告知病人及家屬，術(shù)前簽署知情同意書(shū)。(三)屬于評(píng)估對(duì)象的病人進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室的護(hù)士應(yīng)再次評(píng)估，如評(píng)估分值有

9、改變時(shí)，應(yīng)與病人家屬、病房護(hù)士充分溝通，采取相應(yīng)的防壓瘡措施，并做好記錄。(四)護(hù)士長(zhǎng)每天檢查高危病人皮膚及基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，督促措施落實(shí)到位。(五)加強(qiáng)質(zhì)控1、科護(hù)士長(zhǎng)和病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)抽查高危人壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)情況。2、護(hù)理部將危重病人壓瘡管理納入質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每季度檢查落實(shí)情況，檢查結(jié)果與科室質(zhì)控掛鉤。五、壓瘡報(bào)告及管理病人所有受壓部位出現(xiàn)的皮膚問(wèn)題，需填寫(xiě)壓瘡情況報(bào)告表。(一)院內(nèi)發(fā)生壓瘡。立即告知主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，并在_小時(shí)內(nèi)上報(bào)傷口組長(zhǎng)。傷口組長(zhǎng)接到通知后_小時(shí)內(nèi)會(huì)診；與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及壓瘡質(zhì)控員對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格審核科室的評(píng)分，進(jìn)行定性和確認(rèn)簽名，并給予專(zhuān)科指導(dǎo)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)_護(hù)士對(duì)院

10、內(nèi)壓瘡進(jìn)行原因分析，制定整改措施并跟進(jìn)落實(shí)。若發(fā)生可以避免的壓瘡，科室應(yīng)再填寫(xiě)醫(yī)療安全護(hù)理不良事件報(bào)告表，一周內(nèi)交壓瘡小組討論，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理。(二)院外帶入壓瘡。_小時(shí)內(nèi)要上報(bào)給科主任、病區(qū)護(hù)長(zhǎng)、壓瘡質(zhì)控員及傷口組長(zhǎng)，傷口組長(zhǎng)接到通知后在_小時(shí)內(nèi)到病區(qū)核查，給予專(zhuān)科指導(dǎo)，并進(jìn)行定期跟蹤。如壓瘡嚴(yán)重，治療效果不佳，科主任、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)共同討論治療方案，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜趯?zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助處理。(三)壓瘡報(bào)告表存檔。病人出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士必須把壓瘡報(bào)告表及評(píng)估表填寫(xiě)完整，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)交傷口組長(zhǎng)，傷口組長(zhǎng)于每季度將壓瘡報(bào)告表及相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及匯總后交護(hù)理部存檔。(四)難免性壓瘡

11、申報(bào)條件。患者有骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身等強(qiáng)迫_者為基本條件，如伴有大小便失禁、高度水腫、極度消瘦_項(xiàng)中的_項(xiàng)或幾項(xiàng)為難免壓瘡的申報(bào)條件。(五)異常情況的處理辦法：1、入院或轉(zhuǎn)科病人帶入的壓瘡，由于交接班不清楚未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，由接診護(hù)士負(fù)全責(zé)，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理。2、對(duì)于出現(xiàn)院內(nèi)壓瘡而隱瞞不報(bào)者，根據(jù)壓瘡的定性分期，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理，對(duì)當(dāng)事人及科室護(hù)士長(zhǎng)予從重處罰。六、護(hù)理記錄資料管理規(guī)定(一)按醫(yī)院病案室管理規(guī)定病人護(hù)理記錄單病歷由病案室統(tǒng)一管理。(二)無(wú)發(fā)生壓瘡的病人waterlow危險(xiǎn)評(píng)估表。出院后由科室保管；已發(fā)生壓瘡的病

12、人waterlow危險(xiǎn)評(píng)估表、壓瘡報(bào)告表，治愈或出院后交護(hù)理部保管，保存時(shí)間_年。2022年壓瘡的防范管理制度（三）一、防范1、凡接收新入院、轉(zhuǎn)入、大手術(shù)等臥床病人，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題當(dāng)面交接。有院外帶來(lái)的壓瘡應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“壓瘡評(píng)估表”，于_小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部備案。對(duì)符合“難免壓瘡”的病人，應(yīng)申報(bào)難免壓瘡表，并上報(bào)護(hù)理部備案，由管轄的科護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)是否為“難免”，審批確認(rèn)后，定期進(jìn)行跟蹤，早期介入預(yù)防干預(yù)措施，盡量避免壓瘡的形成。2、具有壓瘡高危患者，如。年老、體弱、消瘦、癱瘓、昏迷、長(zhǎng)期臥床患者，按壓瘡預(yù)防常規(guī)處理，根據(jù)情況給予使用氣墊床、翻身墊、定時(shí)

13、翻身，懸空按壓部位等預(yù)防措施，并要求有實(shí)施護(hù)理記錄。3、保持臥床患者臥位舒適，床單位平整、干燥，皮膚清潔，肢體保持功能位置。4、告知患者及家屬翻身的意義，取得患者及家屬的配合，每_小時(shí)翻身一次，定期做好患者翻身記錄，對(duì)于病情不允許翻身或經(jīng)過(guò)反復(fù)說(shuō)明而拒絕翻身的病人，應(yīng)做好護(hù)理記錄。二、措施1、各病區(qū)發(fā)現(xiàn)入院病人有壓瘡形成，應(yīng)在_小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“皮膚壓瘡報(bào)告表”注明“院外”帶入，并上報(bào)護(hù)理部，分管的科護(hù)士長(zhǎng)在_小時(shí)內(nèi)深入病房，核查并指導(dǎo)病房護(hù)士做好患者壓瘡的管理。2、各病區(qū)若有患者在住院期間發(fā)生壓瘡，護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)“壓瘡評(píng)估表”應(yīng)主動(dòng)、及時(shí)的上報(bào)護(hù)理部，科護(hù)士長(zhǎng)在接到病區(qū)上報(bào)的壓瘡表后_小時(shí)內(nèi)應(yīng)到該病區(qū)

14、了解情況，確定壓瘡的范圍大小、深度是否準(zhǔn)確，并指導(dǎo)護(hù)士做好記錄及應(yīng)對(duì)的措施，跟蹤“壓瘡評(píng)估續(xù)表”，每周至對(duì)患者壓瘡情況進(jìn)行續(xù)評(píng)一次，必要時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，并將“壓瘡續(xù)表”隨病歷歸病歷檔案，轉(zhuǎn)歸情況告知護(hù)理部。3、定期幫助患者翻身，保持床單位平整、干燥，皮膚清潔，營(yíng)養(yǎng)支持，按時(shí)換藥，保持創(chuàng)面清潔干燥，促進(jìn)傷口早期愈合。三、管理發(fā)生壓瘡科室護(hù)士應(yīng)_護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，護(hù)理部在護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)例會(huì)上進(jìn)行分析，提出整改意見(jiàn)，防止壓瘡的再次發(fā)生。2022年壓瘡的防范管理制度（四）一、壓瘡及高危壓瘡管理制度1、發(fā)現(xiàn)病人存在發(fā)生壓瘡的高危因素或入院帶來(lái)壓瘡者，當(dāng)班護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)必須按要求填寫(xiě)“壓瘡

15、及高危壓瘡報(bào)表”，一式兩份，一份于_小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，一份科室留存?zhèn)浒浮?、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)按規(guī)定認(rèn)真填寫(xiě)“高危壓瘡評(píng)估監(jiān)控表”和“皮膚壓瘡觀察記錄表”，每日采取相應(yīng)措施進(jìn)行壓瘡的防護(hù)，每周評(píng)估一次，記錄皮膚變化情況。3、夜查房護(hù)士長(zhǎng)每晚查房時(shí)詳細(xì)查看各科室“高危壓瘡評(píng)估監(jiān)控表”和“皮膚壓瘡觀察記錄表”的記錄情況，并記錄于夜查房登記表上；護(hù)理部每周檢查一次，通過(guò)監(jiān)控高危壓瘡患者及院外帶來(lái)壓瘡患者轉(zhuǎn)歸情況，了解護(hù)理措施是否落實(shí)到位、切實(shí)有效，根據(jù)情況提出指導(dǎo)性意見(jiàn)并按要求簽名。4、對(duì)于高危壓瘡的臨終患者，其家屬拒絕翻身或危重患者以及病情不允許翻身時(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)后，在記錄表上寫(xiě)明情況，并請(qǐng)家屬在翻身

16、卡上面簽字，護(hù)理人員按要求繼續(xù)做好其他護(hù)理工作，給予臨終關(guān)懷。5、上報(bào)高危壓瘡的患者一旦發(fā)生壓瘡，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理部，凡屬院外帶來(lái)壓瘡的患者，要求每三天做一次壓瘡轉(zhuǎn)歸記錄。6、中午入院的壓瘡或高危壓瘡患者由當(dāng)班護(hù)士下午上班后報(bào)護(hù)理部，夜班入院的壓瘡或高危壓瘡患者由當(dāng)班護(hù)士填表后于次晨_時(shí)前上報(bào)，周六、周日及節(jié)假日入院的壓瘡或高危壓瘡患者由當(dāng)班護(hù)士填表，做好相應(yīng)的記錄，報(bào)告夜查房護(hù)士長(zhǎng)。7、院外帶來(lái)壓瘡的患者出院、死亡、壓瘡治愈或高危壓瘡評(píng)分大于_分停止監(jiān)控時(shí)，將“皮膚壓瘡觀察記錄表”和“高危壓瘡評(píng)估監(jiān)控表”于當(dāng)月底交回護(hù)理部。8、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)將患者的“高危壓瘡評(píng)估監(jiān)控表”和“皮膚壓瘡觀察記錄

17、表”移交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)評(píng)估，接受患者科室按本規(guī)定要求上報(bào)護(hù)理部。9、護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)月工作報(bào)表要有壓瘡情況統(tǒng)計(jì)，數(shù)目與護(hù)理部相符。10、如發(fā)現(xiàn)患者有皮膚壓瘡或高危壓瘡不及時(shí)上報(bào)護(hù)理部者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，與科室負(fù)責(zé)人考核掛鉤。二、難免壓瘡管理制度申報(bào)難免壓瘡。當(dāng)估計(jì)壓瘡難以避免時(shí)向護(hù)理部提交難免壓瘡申請(qǐng)單，護(hù)理部到實(shí)地查看，確定是否符合難免壓瘡的條件，并指出具體的預(yù)防措施。難免壓瘡的因素：強(qiáng)迫_高度水腫極度消廋大小便失禁凡符合以上其中之一者必須申報(bào)難免壓瘡。2022年壓瘡的防范管理制度（五）一、病人皮膚評(píng)估1、入院病人根據(jù)braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)皮膚進(jìn)行評(píng)估并記錄在首次護(hù)理記錄單皮膚情況欄內(nèi)。2、新入院病人如發(fā)現(xiàn)

18、壓瘡或皮膚損傷要詳細(xì)記錄，_小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)皮膚損傷/壓瘡報(bào)告表，三天內(nèi)遞交護(hù)理部。二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的篩查評(píng)估、再評(píng)估、記錄與報(bào)告1、評(píng)估工具：一般病人根據(jù)braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，腫瘤或其它特殊情況可采用諾頓(norton)或其它量表評(píng)估，以更加適合本專(zhuān)業(yè)人群；2、篩查評(píng)估：入院病人、轉(zhuǎn)入病人、手術(shù)時(shí)間超過(guò)_小時(shí)、病人大手術(shù)后第一天、住院期間病情惡化時(shí)；3、再次評(píng)估。braden評(píng)分分值_分應(yīng)填寫(xiě)壓瘡評(píng)估/上報(bào)表，護(hù)理單元內(nèi)壓瘡小組成員進(jìn)行審核提出指導(dǎo)意見(jiàn)。分值在_分之間，需每_天評(píng)估記錄一次；分值在_分之間，需每周評(píng)估一次；分值_分，每天評(píng)估記錄一次，并告知患者及家屬有發(fā)生壓瘡的可能，依據(jù)病情制定預(yù)

19、防壓瘡的護(hù)理措施，同時(shí)向護(hù)理部遞交壓瘡呈報(bào)表和壓瘡評(píng)估/上報(bào)表。每月_日之前將上月出院病人的壓瘡呈報(bào)表和壓瘡評(píng)估/上報(bào)表及跟蹤表交護(hù)理部。三、壓瘡干預(yù)。發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后要積極采取有效措施，防止皮膚傷害的加深或擴(kuò)大，各護(hù)理單元傷口小組成員需對(duì)每例壓瘡干預(yù)進(jìn)行指導(dǎo)，在干預(yù)上有困難者請(qǐng)各區(qū)負(fù)責(zé)人會(huì)診指導(dǎo)，期及以上壓瘡應(yīng)由傷口小組組長(zhǎng)會(huì)診指導(dǎo)并將會(huì)診時(shí)間與處理意見(jiàn)記錄在會(huì)診單上。四、壓瘡報(bào)告。發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后(無(wú)論是院內(nèi)或院外帶入)，或braden評(píng)分分值_分者，當(dāng)班護(hù)士要及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)在壓瘡管理記錄本上，口頭上報(bào)單元內(nèi)傷口小組成員，_天內(nèi)將壓瘡呈報(bào)表和壓瘡評(píng)估/上報(bào)表上報(bào)護(hù)理部，重大壓瘡或特殊情況_

20、小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。五、壓瘡記錄。所有對(duì)壓瘡的預(yù)防、觀察與處理措施，均須在壓瘡發(fā)生高危人群跟蹤評(píng)估表上記錄。六、護(hù)理單元每月對(duì)壓瘡的預(yù)防、干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行討論、分析、提出進(jìn)一步的預(yù)防或處理措施，討論結(jié)果與其它安全事件討論結(jié)果一并記錄在護(hù)理安全事件記錄本上。七、壓瘡小組每半年對(duì)壓瘡的相關(guān)信息進(jìn)行匯總分析，提出壓瘡預(yù)防與干預(yù)的建議，向全院傳達(dá)，不斷提高壓瘡預(yù)防與處理水平和效果。八、壓瘡管理制度培訓(xùn)，由傷口小組組長(zhǎng)_對(duì)全院護(hù)士及新聘護(hù)士壓瘡管理制度和相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。九、壓瘡管理質(zhì)量評(píng)價(jià)。2022年壓瘡的防范管理制度（六）一、壓瘡及高危壓瘡管理制度1、發(fā)現(xiàn)病人存在發(fā)生壓瘡的高危因素或入院帶來(lái)壓瘡者，當(dāng)班護(hù)

21、士或護(hù)士長(zhǎng)必須按要求填寫(xiě)“壓瘡及高危壓瘡報(bào)表”，一式兩份，一份于_小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，一份科室留存?zhèn)浒浮?、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)按規(guī)定認(rèn)真填寫(xiě)“高危壓瘡評(píng)估監(jiān)控表”和“皮膚壓瘡觀察記錄表”，每日采取相應(yīng)措施進(jìn)行壓瘡的防護(hù)，每周評(píng)估一次，記錄皮膚變化情況。3、夜查房護(hù)士長(zhǎng)每晚查房時(shí)詳細(xì)查看各科室“高危壓瘡評(píng)估監(jiān)控表”和“皮膚壓瘡觀察記錄表”的記錄情況，并記錄于夜查房登記表上；護(hù)理部每周檢查一次，通過(guò)監(jiān)控高危壓瘡患者及院外帶來(lái)壓瘡患者轉(zhuǎn)歸情況，了解護(hù)理措施是否落實(shí)到位、切實(shí)有效，根據(jù)情況提出指導(dǎo)性意見(jiàn)并按要求簽名。4、對(duì)于高危壓瘡的臨終患者，其家屬拒絕翻身或危重患者以及病情不允許翻身時(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)后，在記

22、錄表上寫(xiě)明情況，并請(qǐng)家屬在翻身卡上面簽字，護(hù)理人員按要求繼續(xù)做好其他護(hù)理工作，給予臨終關(guān)懷。5、上報(bào)高危壓瘡的患者一旦發(fā)生壓瘡，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理部，凡屬院外帶來(lái)壓瘡的患者，要求每三天做一次壓瘡轉(zhuǎn)歸記錄。6、中午入院的壓瘡或高危壓瘡患者由當(dāng)班護(hù)士下午上班后報(bào)護(hù)理部，夜班入院的壓瘡或高危壓瘡患者由當(dāng)班護(hù)士填表后于次晨_時(shí)前上報(bào)，周六、周日及節(jié)假日入院的壓瘡或高危壓瘡患者由當(dāng)班護(hù)士填表，做好相應(yīng)的記錄，報(bào)告夜查房護(hù)士長(zhǎng)。7、院外帶來(lái)壓瘡的患者出院、死亡、壓瘡治愈或高危壓瘡評(píng)分大于_分停止監(jiān)控時(shí)，將“皮膚壓瘡觀察記錄表”和“高危壓瘡評(píng)估監(jiān)控表”于當(dāng)月底交回護(hù)理部。8、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)將患者的“高危壓瘡評(píng)

23、估監(jiān)控表”和“皮膚壓瘡觀察記錄表”移交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)評(píng)估，接受患者科室按本規(guī)定要求上報(bào)護(hù)理部。9、護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)月工作報(bào)表要有壓瘡情況統(tǒng)計(jì)，數(shù)目與護(hù)理部相符。10、如發(fā)現(xiàn)患者有皮膚壓瘡或高危壓瘡不及時(shí)上報(bào)護(hù)理部者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，與科室負(fù)責(zé)人考核掛鉤。二、難免壓瘡管理制度申報(bào)難免壓瘡。當(dāng)估計(jì)壓瘡難以避免時(shí)向護(hù)理部提交難免壓瘡申請(qǐng)單，護(hù)理部到實(shí)地查看，確定是否符合難免壓瘡的條件，并指出具體的預(yù)防措施。難免壓瘡的因素：強(qiáng)迫_高度水腫極度消廋大小便失禁凡符合以上其中之一者必須申報(bào)難免壓瘡。2022年壓瘡的防范管理制度（七）一、病人皮膚評(píng)估1、入院病人根據(jù)braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)皮膚進(jìn)行評(píng)估并記錄在首次護(hù)理記錄單皮膚

24、情況欄內(nèi)。2、新入院病人如發(fā)現(xiàn)壓瘡或皮膚損傷要詳細(xì)記錄，_小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)皮膚損傷/壓瘡報(bào)告表，三天內(nèi)遞交護(hù)理部。二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的篩查評(píng)估、再評(píng)估、記錄與報(bào)告1、評(píng)估工具：一般病人根據(jù)braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，腫瘤或其它特殊情況可采用諾頓(norton)或其它量表評(píng)估，以更加適合本專(zhuān)業(yè)人群；2、篩查評(píng)估：入院病人、轉(zhuǎn)入病人、手術(shù)時(shí)間超過(guò)_小時(shí)、病人大手術(shù)后第一天、住院期間病情惡化時(shí)；3、再次評(píng)估。braden評(píng)分分值_分應(yīng)填寫(xiě)壓瘡評(píng)估/上報(bào)表，護(hù)理單元內(nèi)壓瘡小組成員進(jìn)行審核提出指導(dǎo)意見(jiàn)。分值在_分之間，需每_天評(píng)估記錄一次；分值在_分之間，需每周評(píng)估一次；分值_分，每天評(píng)估記錄一次，并告知患者及家屬有

25、發(fā)生壓瘡的可能，依據(jù)病情制定預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施，同時(shí)向護(hù)理部遞交壓瘡呈報(bào)表和壓瘡評(píng)估/上報(bào)表。每月_日之前將上月出院病人的壓瘡呈報(bào)表和壓瘡評(píng)估/上報(bào)表及跟蹤表交護(hù)理部。三、壓瘡干預(yù)。發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后要積極采取有效措施，防止皮膚傷害的加深或擴(kuò)大，各護(hù)理單元傷口小組成員需對(duì)每例壓瘡干預(yù)進(jìn)行指導(dǎo)，在干預(yù)上有困難者請(qǐng)各區(qū)負(fù)責(zé)人會(huì)診指導(dǎo)，期及以上壓瘡應(yīng)由傷口小組組長(zhǎng)會(huì)診指導(dǎo)并將會(huì)診時(shí)間與處理意見(jiàn)記錄在會(huì)診單上。四、壓瘡報(bào)告。發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后(無(wú)論是院內(nèi)或院外帶入)，或braden評(píng)分分值_分者，當(dāng)班護(hù)士要及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)在壓瘡管理記錄本上，口頭上報(bào)單元內(nèi)傷口小組成員，_天內(nèi)將壓瘡呈報(bào)表和壓瘡評(píng)估/上報(bào)表上

26、報(bào)護(hù)理部，重大壓瘡或特殊情況_小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。五、壓瘡記錄。所有對(duì)壓瘡的預(yù)防、觀察與處理措施，均須在壓瘡發(fā)生高危人群跟蹤評(píng)估表上記錄。六、護(hù)理單元每月對(duì)壓瘡的預(yù)防、干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行討論、分析、提出進(jìn)一步的預(yù)防或處理措施，討論結(jié)果與其它安全事件討論結(jié)果一并記錄在護(hù)理安全事件記錄本上。七、壓瘡小組每半年對(duì)壓瘡的相關(guān)信息進(jìn)行匯總分析，提出壓瘡預(yù)防與干預(yù)的建議，向全院傳達(dá)，不斷提高壓瘡預(yù)防與處理水平和效果。八、壓瘡管理制度培訓(xùn)，由傷口小組組長(zhǎng)_對(duì)全院護(hù)士及新聘護(hù)士壓瘡管理制度和相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。九、壓瘡管理質(zhì)量評(píng)價(jià)。由傷口小組組長(zhǎng)制定壓瘡管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，每月_小組成員進(jìn)行質(zhì)控檢查，每季度分析總結(jié)并反饋整改

27、情況。2022年壓瘡的防范管理制度（八）1.壓瘡評(píng)估、報(bào)告制度1.1接收入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者時(shí)以及日常護(hù)理危重、生活不能自理及需要重點(diǎn)護(hù)理的患者，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)交接和認(rèn)真評(píng)估患者皮膚情況。1.2高?；颊呒皶r(shí)填寫(xiě)壓瘡護(hù)理記錄單，_小時(shí)內(nèi)由護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估簽名后上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)。1.3科護(hù)士長(zhǎng)收到壓瘡護(hù)理記錄單后在一個(gè)工作日(節(jié)假日除外)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，親臨床旁了解情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施實(shí)施。1.4詳細(xì)記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等(轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病人需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字)及創(chuàng)面處理方法。1.5壓瘡傷口評(píng)估內(nèi)容：(長(zhǎng)_寬)可用直尺測(cè)量傷口，頭到腳方向?yàn)殚L(zhǎng)，左到右為寬。將無(wú)菌止血鉗直接放到傷口

28、最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。測(cè)量時(shí)將無(wú)菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽_、表皮增生、傷口_周?chē)捕?。正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。1.6采取適當(dāng)護(hù)理措施并做好相應(yīng)記錄。1.7對(duì)院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強(qiáng)迫_、癌癥終末期等患者，入院時(shí)未發(fā)生壓瘡但有發(fā)生的危險(xiǎn)，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。2.壓瘡防范監(jiān)控制度2.1每位入科病人均按評(píng)估單中“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”進(jìn)行篩選，并按書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)予以記錄。2.2凡高?；颊?危重病人、生活不能自理、各種原因?qū)е麻L(zhǎng)期臥床、帶入壓瘡

29、、評(píng)分7)科室必須及時(shí)預(yù)報(bào)壓瘡，并實(shí)施全程跟蹤防范。2.3加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩淖o(hù)理、觀察、防范，按書(shū)寫(xiě)規(guī)范做好相應(yīng)記錄。2.4護(hù)理部每季度在護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)上公布與講評(píng)壓瘡的監(jiān)控情況。2.5對(duì)壓瘡隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)的疑難病例_護(hù)理會(huì)診，以指導(dǎo)壓瘡護(hù)理工作，持續(xù)改進(jìn)壓瘡護(hù)理管理質(zhì)量。告知病人或家屬，請(qǐng)家屬在護(hù)理安全系列告知書(shū)上簽名。全程觀察：從評(píng)估到終止監(jiān)控。全程防護(hù)。填寫(xiě)壓瘡護(hù)理記錄單，適宜的措施，作好護(hù)理記錄。出院轉(zhuǎn)歸。病人出院或停壓瘡預(yù)報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)在壓瘡轉(zhuǎn)歸中對(duì)疾病與壓瘡情況予以描述。信息上報(bào)。_小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)帶領(lǐng)護(hù)士積極做好壓瘡預(yù)防及壓瘡治療工作，跟蹤觀察，在壓瘡護(hù)理記錄單上動(dòng)態(tài)記錄壓瘡情

30、況每周至少一次。院內(nèi)壓瘡，科室分析、討論、提出整改措施，填寫(xiě)壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。收到壓瘡護(hù)理記錄單后在一個(gè)工作日(節(jié)假日除外)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，親臨床旁，了解情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施實(shí)施?？谱o(hù)士長(zhǎng)每周至少跟蹤一次，予以登記。特殊病人上報(bào)護(hù)理部。參與院內(nèi)壓瘡的科內(nèi)討論。護(hù)理部隨機(jī)監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)病區(qū)隱瞞不報(bào)或壓瘡未報(bào)，登記資料不真實(shí)的，追究護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任。_安全評(píng)估組對(duì)院內(nèi)壓瘡的分析討論及認(rèn)定。護(hù)理部病人壓瘡轉(zhuǎn)歸記錄后停止對(duì)病人監(jiān)控。附：壓瘡分期及診療護(hù)理規(guī)范1.定義。壓瘡是指局部_長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟_損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目

31、前傾向于將壓瘡改稱(chēng)為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。2.壓瘡的分期及護(hù)理。第一期。淤血紅潤(rùn)期。局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不見(jiàn)消退。2.1給予營(yíng)養(yǎng)支持。2.2保持床單元平整干燥，避免摩擦、潮濕、排泄物的刺激，可采用噴涂賽膚潤(rùn)、中藥金黃膏外方、外貼安普貼等方法給予皮膚保護(hù)。2.3避免局部皮膚持續(xù)受壓，改善局部血液循環(huán)。可采取q2h翻身、放置氣墊床等護(hù)理措施，保持皮膚清潔干燥。2.4向患者及家屬做好護(hù)理安全健康宣教工作。第二期。炎性浸潤(rùn)期。受壓部位呈紫紅色，皮下硬結(jié)，皮膚因水腫變薄，可出現(xiàn)水皰，極易破潰。繼續(xù)上述2.1-2.4的護(hù)理。2.6創(chuàng)面處理。對(duì)未破小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，

32、讓其自行吸收；大水泡用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體(不剪去表皮)，涂以皮膚消毒劑，用無(wú)菌敷料包扎。第三期。淺度潰瘍期。表皮水皰逐漸擴(kuò)大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層_壞死形成潰瘍。繼續(xù)上述2.1-2.4的護(hù)理，保持傷口濕潤(rùn)，但周?chē)つw要保持干燥。2.7局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，用生理鹽水沖洗，局部用濕敷料，保持傷口濕潤(rùn)，但周?chē)つw要保持干燥。第四期。壞死潰瘍期。壞死_侵入真皮下層和肌肉層，膿性分泌物多，壞死_發(fā)黑，可深達(dá)骨面，易引起全身感染。繼續(xù)上述2.1-2.4的護(hù)理。2.8創(chuàng)面處理。每日以生理鹽水、_%雙氧水清潔創(chuàng)面，以去除壞死_；必要時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診或做創(chuàng)面培養(yǎng)以清創(chuàng)換藥，排除膿液，去

33、腐生肌，促進(jìn)_愈合。2022年壓瘡的防范管理制度（九）為了提高護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防壓瘡的發(fā)生和有效地治愈院外帶入壓瘡特制訂以下管理制，實(shí)行壓瘡的三級(jí)監(jiān)控管理，即責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部三級(jí)監(jiān)控體系。1.住院病人因病情導(dǎo)致不能自主變換_或有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素者，護(hù)士必須對(duì)此類(lèi)病人進(jìn)行評(píng)估，壓瘡危險(xiǎn)因素量表評(píng)分16或16(或_分但病情特殊)者予以報(bào)卡、登記及皮膚護(hù)理，合理使用防壓用具，酌情采取措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2.因病情特殊有可能發(fā)生不可避免的壓瘡，如危重、生命體征不穩(wěn)定或心肺復(fù)蘇等原因，確實(shí)不能翻身者，由醫(yī)生開(kāi)具暫不翻身醫(yī)囑，報(bào)護(hù)理部備案。3.無(wú)論壓瘡高危病人還是壓瘡病人均須及時(shí)交報(bào)告單于護(hù)理部，平時(shí)

34、_小時(shí)內(nèi)上報(bào)，節(jié)假日在其后第一個(gè)工作日上報(bào)。4.院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡【包括壓瘡高危病人】要及時(shí)填寫(xiě)壓瘡報(bào)告表，護(hù)士長(zhǎng)查看并在登記本上簽名，經(jīng)常督導(dǎo)責(zé)任護(hù)士、值班護(hù)士觀察、護(hù)理和記錄，護(hù)理部質(zhì)控人員及時(shí)按期(每周二)下病房查看，并將結(jié)果記錄在報(bào)表上。5.院外帶入壓瘡，首次評(píng)估情況及時(shí)告知患者家屬，并請(qǐng)家屬在護(hù)理記錄單上簽名確認(rèn)，隨時(shí)告知壓瘡動(dòng)態(tài)及處理情況。6.凡報(bào)卡病人均須跟蹤觀察酌情護(hù)理，皮膚情況無(wú)變化者，責(zé)任護(hù)士按時(shí)(每周二)評(píng)估記錄，皮膚情況有變化時(shí)隨時(shí)記錄，直至患者離院(科)。解除警報(bào)后予以記錄并電話(huà)通知護(hù)理部。7.無(wú)論院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，均應(yīng)將療效及病人轉(zhuǎn)歸反饋給護(hù)理部。

35、8.院外帶入壓瘡治愈后，經(jīng)護(hù)理部鑒定情況屬實(shí)者，予以獎(jiǎng)勵(lì)。9.于院內(nèi)發(fā)生壓瘡，除不可避免發(fā)生壓瘡?fù)猓堪l(fā)生一例對(duì)科室罰款，并與護(hù)士長(zhǎng)的工作考核掛鉤。12022年壓瘡的防范管理制度（十）防范壓瘡管理制度一、評(píng)估對(duì)象對(duì)于皮膚感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、傷口(受壓部位)、大小便失禁，心功能不全、休克、昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良紊亂、高齡(_歲以上)，消瘦、水腫等患者，或長(zhǎng)期臥床、生活自理能力底下、自我認(rèn)知障礙的病人；上述患者進(jìn)入手術(shù)室或轉(zhuǎn)科時(shí)需再次評(píng)估。二、評(píng)估方法使用waterlow危險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分。三、壓瘡分期及臨床表現(xiàn)1、懷疑深層_損傷：(1)皮下軟_受壓力及(或)剪切力損傷，局部變成紫色或褐紅色；表皮原整或呈

36、現(xiàn)充血的水皰，該部分_在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與毗鄰_相比，會(huì)有較暖或較冷的情況出現(xiàn)。(2)進(jìn)一步描述；在深膚色的病人，也許難以發(fā)覺(jué)深層_的損傷，損傷的演變也許由一個(gè)在暗黑色創(chuàng)傷上的薄水皰開(kāi)始，創(chuàng)傷也許進(jìn)一步演變由薄焦痂覆蓋，即使給予適當(dāng)?shù)闹委煟瑐继幰苍S會(huì)有急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下_。2、一期壓瘡(1)完整的皮膚下出現(xiàn)局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突出，深色的皮膚可能看不見(jiàn)變白的情況，但其膚色或與周?chē)钠つw不同。(2)進(jìn)一步描述；該部分_在之間可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與比鄰_比較，有較暖或冷的情況，第一階段的損傷在深膚色的病人，也有難以發(fā)覺(jué)。此情況可預(yù)見(jiàn)于高風(fēng)險(xiǎn)的人士。3、二

37、期壓瘡：(1)表皮及部分真皮部分_缺失；表現(xiàn)為無(wú)腐肉的、紅色或粉紅色基底的開(kāi)放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破開(kāi)已爆裂的滿(mǎn)含血清的水皰。(2)進(jìn)一步描述，表現(xiàn)為有光澤的或干固淺層潰瘍，無(wú)腐肉或瘀傷。這階段的狀況不應(yīng)該用于描述皮膚撕裂、粘貼膠引致的烙印、會(huì)陰皮炎、滲漬或表皮脫落，瘀傷表明懷疑深層_的損傷。4、三期壓瘡：(1)全層缺失，傷口可見(jiàn)到皮下脂肪_，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽_破損的深度，潛坑和管道赤可存在。(2)進(jìn)一步描述，第三期壓瘡的深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。鼻梁、耳朵和足踝沒(méi)有皮下_，潰瘍可以是淺層的。相反，大量脂肪聚積的區(qū)域可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍。不能看見(jiàn)或直接地觸及骨骼或肌腱。5、四期壓瘡：(1)全皮層缺失，并包括暴露的骨頭，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)，常有潛坑和管道的存在。(2)進(jìn)一步描述；第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)(例如：筋膜、肌腱或者結(jié)締_)，更可能導(dǎo)致骨髓炎，能看見(jiàn)或直接地觸及骨骼或肌腱。6、無(wú)法界定階段(1)全層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。(2)進(jìn)一步描述。要直至去除足夠