1、關(guān)于健康評(píng)估方法第一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述健康評(píng)估是一個(gè)有計(jì)劃地,系統(tǒng)地收集有關(guān)被評(píng)估者的健康資料,并對(duì)資料的價(jià)值進(jìn)行判斷的過(guò)程。第二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月收集健康資料的意義1.是評(píng)估和進(jìn)一步形成護(hù)理診斷的基礎(chǔ)； 2.為制定和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃及其評(píng)價(jià)提供依據(jù)；3.為使收集的資料準(zhǔn)確、全面和客觀，評(píng)估者必須掌握有關(guān)的健康評(píng)估方法和技巧.第三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、健康資料的來(lái)源主要來(lái)源 即被評(píng)估者本人。 次要來(lái)源 除被評(píng)估者本人外，評(píng)估者從其他人員或記錄中獲得的所需資料。第四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要來(lái)源 即被評(píng)估

2、者本人。 如患病后的感受、對(duì)健康的認(rèn)識(shí)及需求、對(duì)治療及護(hù)理的期望等，只有被評(píng)估者本人最清楚、最能準(zhǔn)確地加以表述，因此也最為可靠。第五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月次要來(lái)源 1.被評(píng)估者的家庭成員或其他與之關(guān)系密切者 如父母、夫妻、兄弟姐妹、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。他 們與被評(píng)估者一起工作和生活，對(duì)其生活和工作的環(huán)境、既往的生活習(xí)慣、健康狀況、對(duì)疾病或健康的態(tài)度等較有全面的了解，而這些信息對(duì)確定護(hù)理診斷、制定護(hù)理計(jì)劃等都有重要的參考價(jià)值。第六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月次要來(lái)源 2.事件目擊者 指目睹被評(píng)估者發(fā)病或受傷過(guò)程的人員，可提供有關(guān)的病因、被評(píng)估者的當(dāng)時(shí)

3、的狀況及進(jìn)展等資料。第七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月次要來(lái)源 3.其他衛(wèi)生保健人員 與被評(píng)估者有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)師、理療師及其他評(píng)估者?？闪私馄渌嘘P(guān)的診療措施、從醫(yī)行為。第八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月次要來(lái)源 4.目前或以往的健康記錄或病歷 如健康體檢記錄或病歷記錄等。第九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、健康資料的類(lèi)型主觀資料是通過(guò)與被評(píng)估者會(huì)談獲得的資料，包括被評(píng)估者的主訴、親屬的代訴及經(jīng)提問(wèn)而獲得的有關(guān)被評(píng)估者健康狀況的描述。 客觀資料是指經(jīng)視、觸、叩、聽(tīng)、嗅、實(shí)驗(yàn)室或器械檢查等獲得的有關(guān)被評(píng)估者健康狀況的結(jié)果。其中被評(píng)估者患病后機(jī)體的體表或

4、內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可以觀察到或感觸到的改變，如黃疸、肝大、心臟雜音等，稱(chēng)為體征。體征是形成護(hù)理診斷的重要依據(jù)。第十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月健康資料的類(lèi)型多數(shù)情況下，主觀資料與客觀資料是相互支持的。例：一個(gè)人訴說(shuō)自己頭暈，心悸（主觀資料），評(píng)估者發(fā)現(xiàn)其脈搏次分（客觀資料），則主觀資料得到了客觀資料的證實(shí)。某些情況下，可能存在主觀資料和客觀資料不一致。 例：一位住院的老人表示兒子們都很孝順、，能得到很好的照顧（主觀資料），評(píng)估者發(fā)現(xiàn)，每到探視時(shí)間老人就會(huì)一個(gè)人到院子里散步，不見(jiàn)家人來(lái)病房探視（客觀資料）。此時(shí)評(píng)估者則需要進(jìn)一步明確其原因及解決途徑。第十一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2

5、022年6月健康資料的類(lèi)型根據(jù)資料的時(shí)間不同可分為：既往資料 是反映此前的資料。目前資料 是反映被評(píng)估者目前狀況的有關(guān)資料。 評(píng)估者必須將目前資料與既往資料不斷地進(jìn)行比較和分析，才能對(duì)健康問(wèn)題及其進(jìn)展情況作出客觀、準(zhǔn)確的判斷。 例:一位“肺炎”患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療及護(hù)理后，目前體溫.、脈搏74/分（目前資料），入院時(shí)體溫床39.8、 脈搏102次/分（既往資料）。兩者比較說(shuō)明治療和護(hù)理有效。第十二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月健康資料的類(lèi)型健康評(píng)估過(guò)程中，主觀資料的獲得可指導(dǎo)客觀資料的收集，而客觀資料則可進(jìn)一步證實(shí)或補(bǔ)充所獲得主觀資料。對(duì)一份完整、全面的健康評(píng)估來(lái)說(shuō)，主觀資料和客

6、觀資料同等重要，因?yàn)閮烧叨际菢?gòu)成護(hù)理診斷依據(jù)的重要來(lái)源。評(píng)估所收集資料的類(lèi)型有主觀的和客觀的，有目前的和既往的。必須將各種不同類(lèi)型的資料組合在一起，通過(guò)綜合分析和判斷，才能達(dá)到為確定護(hù)理診斷，制定和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃提供完整、準(zhǔn)確和客觀的健康資料的目的。第十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、收集健康資料的方法與被評(píng)估者會(huì)談身體評(píng)估查閱病歷或有關(guān)輔助檢查結(jié)果 最常用、最基本的是會(huì)談和身體評(píng)估。第十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）會(huì)談會(huì)談的目的 會(huì)談是采集健康史的最重要手段。獲得的是關(guān)于被評(píng)估者健康狀況的主觀資料。會(huì)談的目的是在開(kāi)始身體評(píng)估前獲得完整的有關(guān)被評(píng)估者健康史的

7、基本資料。評(píng)估者可從會(huì)談中獲取許多有助于確立護(hù)理診斷的重要依據(jù)，并可為進(jìn)一步身體評(píng)估提供線(xiàn)索。如訴頭痛、流涕、咳痰，就重點(diǎn)檢查鼻、咽及肺部。第十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響會(huì)談的主要因素 評(píng)估者和被評(píng)估者間的關(guān)系和文化差異 會(huì)談技巧 會(huì)談環(huán)境 被評(píng)估者的年齡和健康狀況第十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月會(huì)談注意事項(xiàng)1.與被評(píng)估者的關(guān)系 會(huì)談開(kāi)始前應(yīng)向其作自我介紹，說(shuō)明會(huì)談目的，獲得其個(gè)人和社會(huì)背景的資料，向其作出病史內(nèi)容保密的承諾。應(yīng)對(duì)被評(píng)估者的回答顯示出感興趣和關(guān)心的態(tài)度，對(duì)其陳述應(yīng)表示理解、認(rèn)可和同情。始終保持與被評(píng)估者的目光接觸，通過(guò)必要的手勢(shì)、體態(tài)語(yǔ)言、

8、適當(dāng)?shù)挠|摸，與被評(píng)估者建立良好的關(guān)系。第十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月會(huì)談注意事項(xiàng)2.會(huì)談技巧 一般從主訴開(kāi)始，有目的、有序地進(jìn)行。提問(wèn)應(yīng)先選擇一般性易于回答的開(kāi)放性問(wèn)題，如“您那兒不舒服？” “病了多長(zhǎng)時(shí)間？”然后耐心聽(tīng)被評(píng)估者陳訴，并耐心啟發(fā)?？芍苯犹釂?wèn)，但應(yīng)避免套問(wèn)或誘問(wèn)，如“您的糞便發(fā)黑嗎？”而應(yīng)問(wèn)“您的糞便什么顏色？”以免其隨聲附和而失真。也應(yīng)避免使用有特殊含義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如“里急后重”等。有時(shí)可提供有多項(xiàng)備選答案的問(wèn)題，如“您的疼痛是鈍痛、銳痛、燒灼痛或別的什么？”必須對(duì)含糊不清、存在疑問(wèn)或矛盾的內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，方法有：澄清、復(fù)述、反問(wèn)、質(zhì)疑、解析。 第十八張，PPT

9、共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月會(huì)談注意事項(xiàng)3.環(huán)境 保證會(huì)談環(huán)境安靜、舒適和私密性，光線(xiàn)、溫度適宜。4.文化 交談時(shí)說(shuō)話(huà)雙方身體的距離和對(duì)疾病的反應(yīng)是文化差異中與會(huì)談特別相關(guān)的兩個(gè)方面，評(píng)估者必須理解其他文化的信仰和價(jià)值觀，熟悉自己與其他文化間的差異。第十九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月會(huì)談注意事項(xiàng)5.年齡的差異 對(duì)成年人，會(huì)談對(duì)象可以使其本人。而對(duì)于兒童或嬰幼兒，信息的主要提供者可能是其父母或家庭其他成員。對(duì)于老年人，應(yīng)注意減慢語(yǔ)速、提高音量，以及采取面對(duì)面交流的方式使其能看清你的表情及口型，說(shuō)話(huà)清楚、簡(jiǎn)單，問(wèn)題應(yīng)限于確實(shí)需要的方面。第二十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

10、6月會(huì)談注意事項(xiàng)6.健康狀況 病情許可時(shí)，應(yīng)盡可能以被評(píng)估者為直接會(huì)談對(duì)象。病情危重時(shí)，在作扼要的詢(xún)問(wèn)和重點(diǎn)檢查后，應(yīng)立即實(shí)施搶救，詳細(xì)健康史稍后補(bǔ)充或從其親屬處獲得。第二十一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）身體評(píng)估 身體評(píng)估是評(píng)估者運(yùn)用自己的感官或借助聽(tīng)診器、叩診錘、血壓表、體溫表等簡(jiǎn)單的輔助工具對(duì)被評(píng)估者進(jìn)行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以了解其身體狀況的一組最基本的檢查法。 身體評(píng)估的基本方法包括視診、觸診、叩診、聽(tīng)診和嗅診。第二十二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月視診 視診是評(píng)估者用視覺(jué)觀察被評(píng)估者全身及局部狀態(tài)的評(píng)估方法。全身一般狀態(tài)如年齡、性別、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、面容

11、與表情、體位、步態(tài)等；局部狀態(tài)如皮膚、粘膜顏色，頭顱大小、胸廓、腹部、骨骼、關(guān)節(jié)外形等。第二十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月觸診 觸診是評(píng)估者通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知被評(píng)估者身體某部有無(wú)異常的評(píng)估方法。方法：1.淺部觸診:將手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作，輕柔地進(jìn)行觸摸?？捎|及身體的深度為1-2cm，主要用于評(píng)估淺表器官或包塊等的狀態(tài)。2.深部觸診：用但收獲雙手重疊，由淺入深，逐步施加壓力，以達(dá)深部?？捎|及身體的深度為4-5cm，主要用于察覺(jué)腹腔臟器或病變的情況。第二十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月叩診 叩診是評(píng)估者通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體

12、表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動(dòng)和所聽(tīng)到的音響特點(diǎn)評(píng)判被檢查部位臟器狀態(tài)的評(píng)估方法。方法：1.間接叩診法：評(píng)估者以左手中指第二指節(jié)緊貼叩診部位，其他手指稍抬起，勿與體表接觸。右手自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指節(jié)前端。叩擊方向與叩診部位的體表垂直，叩擊力量要適宜，動(dòng)作要靈活、短促，富有彈性。叩擊后立即抬起，每次連續(xù)2-3下。叩診適應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加活動(dòng)。2.直接叩診法：評(píng)估者用右手中間三指掌面直接拍擊被檢查部位，借拍擊的反響和指下的振動(dòng)感來(lái)判斷病變情況。主要用于檢查大量胸、腹水。第二十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聽(tīng)診 聽(tīng)診是評(píng)估

13、者用耳直接或借助聽(tīng)診器聽(tīng)取身體各部位發(fā)出的聲音進(jìn)行評(píng)估的方法。方法：1.直接聽(tīng)診法：為用耳直接貼附在被評(píng)估者體表進(jìn)行聽(tīng)診的方法。僅用于某些特殊或緊急情況下。2.間接聽(tīng)診法：借助聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診的方法?？捎糜谛?、肺、腹部、血管音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨摩擦音等聽(tīng)診。第二十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嗅診 嗅診室用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自被評(píng)估者的各種氣味及與其健康狀況關(guān)系的一種評(píng)估方法。嗅診時(shí)，評(píng)估者用手將發(fā)自被評(píng)估者的氣味輕輕扇向自己的鼻部，仔細(xì)辨別氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。第二十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月身體評(píng)估時(shí)注意事項(xiàng)1.評(píng)估者應(yīng)儀表端莊、舉止大方，態(tài)度和藹、操作輕柔。應(yīng)向被評(píng)估者

14、說(shuō)明評(píng)估目的，爭(zhēng)取其合作。2.評(píng)估的環(huán)境應(yīng)具有適當(dāng)?shù)墓饩€(xiàn)和室溫、安靜舒適和具有私密性。3.評(píng)估要細(xì)致、準(zhǔn)確、全面而又重點(diǎn)突出，操作要規(guī)范。4.評(píng)估應(yīng)依頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器和肛門(mén)、神經(jīng)反射順序進(jìn)行，以避免不必要的重復(fù)或遺漏。5.做到手腦并用，邊檢查邊思考其解剖位置關(guān)系及病理生理意義。6.根據(jù)病情變化，隨時(shí)復(fù)查以及發(fā)現(xiàn)新的體征，不斷補(bǔ)充和修正評(píng)估結(jié)果，調(diào)整和完善護(hù)理診斷和護(hù)理措施。第二十八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、健康史內(nèi)容 健康史是關(guān)于被評(píng)估者目前、過(guò)去健康狀況及其影響因素的主觀資料。主要內(nèi)容包括被評(píng)估者目前及既往的健康狀況、影響健康狀況的有關(guān)因素，以及被評(píng)估者

15、對(duì)自己健康狀況的認(rèn)識(shí)與反應(yīng)等。第二十九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）、一般資料 包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療付費(fèi)形式、通訊地址、電話(huà)、聯(lián)系人及聯(lián)系方式等。同時(shí)應(yīng)注明資料來(lái)源（若資料來(lái)源并非被評(píng)估者本人，應(yīng)注明其與被評(píng)估者的關(guān)系）及可靠程度、會(huì)談日期等。第三十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）、主訴 主訴是被評(píng)估者感覺(jué)最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。陳述時(shí)注意：1.注明主訴從發(fā)生到就診的時(shí)間，語(yǔ)句要簡(jiǎn)短扼要和高度概括；2.用被評(píng)估者自己的語(yǔ)言，而不是診斷用語(yǔ)；3.若主訴在1個(gè)以上，應(yīng)按發(fā)生的先后順序排列。第三十一張，PP

16、T共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）、現(xiàn)病史（目前健康狀況） 圍繞主訴詳細(xì)描述被評(píng)估者自患病以來(lái)健康問(wèn)題的發(fā)生、發(fā)展以應(yīng)對(duì)的全過(guò)程。主要內(nèi)容如下：1.問(wèn)題發(fā)生時(shí)的情況（時(shí)間、誘因、緩急等）；2.主要癥狀及其特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、起病情況、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、有無(wú)加重或緩解因素）；3.伴隨癥狀；4.健康問(wèn)題的發(fā)展演變過(guò)程；5.所采取的處理措施及其效果；6.健康問(wèn)題對(duì)被評(píng)估者的影響。第三十二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）、既往健康史 主要包括：1.被評(píng)估者對(duì)自己既往健康狀況的評(píng)價(jià)；2.既往病史（既往患病史、住院史、手術(shù)史、外傷史、傳染病史、地方病史、輸血史）；3.過(guò)敏史

17、。第三十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）、目前用藥史 包括藥物名稱(chēng)、用藥時(shí)間、用法與劑量，效果與不良反應(yīng)。第三十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（六）、成長(zhǎng)發(fā)展史1.生長(zhǎng)發(fā)育情況；2.月經(jīng)史；3.婚姻史；4.生育史。第三十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（七）、家族健康史 主要了解被評(píng)估者直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況，特別應(yīng)注意是否患有同樣的疾病，以及與遺傳有關(guān)的疾病。第三十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（八）、系統(tǒng)回顧 系統(tǒng)回顧是通過(guò)詢(xún)問(wèn)被評(píng)估者各系統(tǒng)或與各健康功能型態(tài)有關(guān)癥狀的有無(wú)及其特點(diǎn)，全面系統(tǒng)回顧地評(píng)估被評(píng)估者以往已發(fā)生的健康問(wèn)題及其與本次健康問(wèn)題的關(guān)系。系統(tǒng)回顧的組織與安排可根據(jù)需要采用不同的系統(tǒng)模式。第三十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月戈登（Gordon）功能性健康型態(tài)模式系統(tǒng)回顧 1.健康感知-健康管理型態(tài)；2.營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)；3.排泄型態(tài)；4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)；5.睡眠-休息型態(tài)；6.認(rèn)知-感知型態(tài)；7.自我感知-自我概念型態(tài)；8.角色-關(guān)系型態(tài)；9.性-生殖型態(tài)；10.應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)；11.價(jià)值-信念型態(tài)。第三十八張，