1、第PAGE12頁共NUMPAGES12頁2022年社區(qū)慢病隨訪制度一、隨訪原則：(一)個體化：根據(jù)患者病情，確定分類管理水平同時考慮患者個人需求心理及家庭因素，制定個體化的隨訪計(jì)劃(二)綜合性：干預(yù)和管理應(yīng)包括：非藥物治療，藥物治療，相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測，健康教育，患者自我管理及其支持等綜合性措施(三)參與性：開發(fā)患者主動參與的意愿，提高患者主動參與的能力，為患者提供咨詢等健康指導(dǎo)(四)及時性：定期為患者進(jìn)行病情并發(fā)癥和相關(guān)危險因素的評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施(五)連續(xù)性：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪綜合醫(yī)院階段性診療，結(jié)合患者日常自我管理，組成對慢病患者的連續(xù)動態(tài)管理二、隨訪管理

2、(1)對各類慢病患者，每年要提供至少_次面對面的隨訪，每半年至少隨訪一次。(2)已經(jīng)開展慢病規(guī)范管理的單位和有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，應(yīng)按照國家相關(guān)要求確定隨訪時間和隨訪次數(shù)。(3)隨訪內(nèi)容參照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(_年版)執(zhí)行。(4)隨訪方式。預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤或家庭訪視。_社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心_年_月_日基本公共衛(wèi)生張某，男，現(xiàn)年_歲，_年_月_日接鄉(xiāng)村醫(yī)生李某通知到村衛(wèi)生室進(jìn)行健康體檢，經(jīng)醫(yī)生檢査和張某自述情況如下：身高172cm，體重83.5腰圍96cm，體溫36.7，脈率_次/分鐘，呼吸_次/分，血壓148/_mmhg，有高血壓和2型糖尿病史，目前有視力模糊、左右眼視

3、力都只有4.4，體重下降情況，足背動脈搏動正常。張_時吃飯以青菜、清淡為主，每_食400g，沒有參加任何體育活動，_歲開始抽煙，目前每天大約抽_支煙，從不喝酒，無職業(yè)病接觸史，其他各項(xiàng)體格檢查均未出現(xiàn)異常。此次體檢空腹血糖_mmo1/l，自述_年_月_日至_日因高血壓在東港區(qū)人民醫(yī)院住院治療，病案號_050028，自住院起一直服用吲達(dá)帕胺緩釋片，每日_次，每次_mg，自_月_日起開始服用鹽酸二甲雙胍，每天_次，每次0.5g，無藥物不良和低血糖反應(yīng)，近一年來未接種過疫苗。請根據(jù)以上情況填寫張某本年度的健康體檢表以及高血壓和2型糖尿病隨訪表。2022年社區(qū)慢病隨訪制度（二）1、慢性病自我管理小組以

4、慢病患者為活動主體和_者，衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員參與技術(shù)指導(dǎo)。2、活動場地可根據(jù)實(shí)際情況，由衛(wèi)生院和各村委會、村衛(wèi)生室提供。3、自我管理小組活動每年開展_次，每_月至少一次。4、小組組長由小組成員共同選舉產(chǎn)生。小組活動的_和開展要充分發(fā)揮組長和志愿者的作用，征詢組員意見，根據(jù)實(shí)際情況整合小組活動。5、可以采用互助形式督導(dǎo)自我管理活動的開展。6、落實(shí)專人按照規(guī)范要求，認(rèn)真做好活動記錄。7、組長要善于收集問題和需求，加強(qiáng)與指導(dǎo)醫(yī)生的聯(lián)系。8、積極培養(yǎng)組內(nèi)骨干，酌情承擔(dān)部分小組工作。慢病管理制度慢性非傳染性疾病是目前嚴(yán)重危害人民健康的主要疾病，為預(yù)防和控制高血壓和型糖尿病等非傳染性疾病的發(fā)生和流行，為了加強(qiáng)

5、我鄉(xiāng)慢性病登記報告管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，特制定本制度。一、管理_成立以院長、預(yù)防保健組長和醫(yī)療服務(wù)組人員組成的慢性病管理小組，負(fù)責(zé)慢性病管理工作。組長：李森副組長：徐華東成員：陶潔田效森徐華麗展啟梅田斌吳峰二、報告對象轄區(qū)內(nèi)有常住戶口的居民三、報告單位各村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院各科室四、報告內(nèi)容1、2、糖尿病確診為糖尿病的病例高血壓病例(單指原發(fā)性高血壓)。五、病例個案收集方法1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生室確診新發(fā)型糖尿病病例、高血壓病例。2、漏報調(diào)查通過醫(yī)院漏報調(diào)查發(fā)現(xiàn)的漏報病例應(yīng)及時填寫報告卡補(bǔ)報。3、主動搜索與體檢發(fā)現(xiàn)給_歲以上的居民測量血壓，接合居民健康檔案的建立，發(fā)現(xiàn)病例及可疑病例

6、，應(yīng)做好報告登記或勸其及時診治。六、報告程序和報告要求1、門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)糖尿病病例、高血壓病例，由接診醫(yī)生填寫相應(yīng)的發(fā)病報告卡，并在門診日志上簽上相應(yīng)的慢性病已報簽章，在_小時內(nèi)登記到高血壓、糖尿病發(fā)病登記冊，由疾病防制科收集發(fā)病登記冊，檢查填寫質(zhì)量，每月_日前輸入到高血壓電子管理錄入表。2、醫(yī)院漏報病例由醫(yī)院防保人員負(fù)責(zé)查漏，由接診醫(yī)生補(bǔ)填發(fā)病報告卡和高血壓發(fā)病登記冊。補(bǔ)卡后及時輸入到相應(yīng)的慢性病電子管理錄入表，及時報送區(qū)疾病控制中心。3、疾病防治于每月_日前向區(qū)疾病控制中心上報本轄區(qū)內(nèi)上述慢性病的發(fā)病報告統(tǒng)計(jì)表。七、獎懲辦法1、對認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行慢性病管理制度，正確診治和報告慢性病，全年成績優(yōu)良

7、者除給予精神表彰外，年底作為考核評比先進(jìn)條件。若違反慢性病管理制度可一票否定之。2、對慢性病報告不認(rèn)真執(zhí)行，查出遲報_例扣_元，漏報一例罰_元，新蔡縣櫟城鄉(xiāng)衛(wèi)生院慢病工作管理制度為掌握人群慢病分布情況，扎實(shí)做好以高血壓、冠心病、糖尿病為主的社區(qū)慢性病防治工作，特定本制度。l、慢病管理的對象。所有戶口在轄區(qū)居住半年以上的居民。2、凡年齡在_歲以上，首次門診就診的，必預(yù)測量血壓，設(shè)專職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，根據(jù)入戶門檢查及門診就診情況，制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。3、健康檔案與各全科診室密切聯(lián)系，及時為患有慢性病的群眾建立個人健康檔案，定期隨訪管理，并有詳細(xì)的記錄。4、針對不同人群定期舉辦慢病防

8、治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動，要有詳細(xì)記錄，定期發(fā)放慢性病宣傳材料。5、建立慢性病各項(xiàng)工作登記報告記錄，并按要求統(tǒng)一上報。6、慢性病管理工作納入績效考核獎懲范圍。新坡衛(wèi)生院老年保健工作制度1.設(shè)專(兼)職人員負(fù)責(zé)老年保健工作，建立網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃。2.對轄區(qū)內(nèi)_歲及以上老年人的基本情況和健康狀況，進(jìn)行調(diào)查、登記、建立健康檔案。3.對以社區(qū)居家養(yǎng)老形式為主的老年人進(jìn)行服務(wù)需求評估，提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、保健服務(wù)及精神慰籍、舒緩治療服務(wù)。4.對患有慢性病的老人進(jìn)行管理，進(jìn)行飲食、運(yùn)動、合理用藥、合理就醫(yī)指導(dǎo)。5.對于高危老人，進(jìn)行健康指導(dǎo)、行為危險因素干預(yù)及規(guī)范化管理。6.開展

9、多種形式的健康教育，對老年人進(jìn)行疾病的預(yù)防、自我保健、常見傷害預(yù)防、自救和他救等指導(dǎo)。針對老年人開展規(guī)律的生活起居、合理的膳食營養(yǎng)、適度的體能鍛煉及健康的情智心態(tài)的教育和指導(dǎo)。健康教育工作制度1.在上級衛(wèi)生主管部門與健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要明確各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員健康教育職責(zé)，建立健全健康教育工作網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃，定期召開例會，_衛(wèi)生技術(shù)人員積極參與社區(qū)居民健康教育工作。2.健康教育人員落實(shí)，健康教育工作做到有計(jì)劃、有記錄、有總結(jié)，健康教育工作檔案規(guī)范。3.利用健康教育專欄，定期刊出疾病預(yù)防與保健健康知識，每二個月至少更換一次；為社區(qū)居民舉辦疾病預(yù)防與控制健康知識講

10、座，每月至少一次。4.建立社區(qū)居民健康檔案，向社區(qū)居民發(fā)放有針對性的疾病預(yù)防與保健的健康教育處方及各種健康教育宣傳資料。5.利用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育咨詢等各種時機(jī)，開展疾病預(yù)防與保健的健康教育服務(wù)。6.不斷加強(qiáng)健康教育業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真參加有關(guān)機(jī)構(gòu)_的健康教育培訓(xùn)，不斷提高健康教育工作水平。7.完整保存健康教育計(jì)劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果評估等資料。精神衛(wèi)生工作制度1.成立社區(qū)精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立精神衛(wèi)生三級管理網(wǎng)絡(luò)(街道、居委會、監(jiān)護(hù)人)，制定工作計(jì)劃，定期召開例會。2.開展精神衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查，準(zhǔn)確掌握精神病人基本情況，實(shí)行動態(tài)管理，及時準(zhǔn)確上報精神衛(wèi)生工作統(tǒng)計(jì)

11、報表。3.開展重點(diǎn)人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預(yù)、精神疾病預(yù)防等服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。4.開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發(fā)現(xiàn)或疑似病人應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級專業(yè)機(jī)構(gòu)確診。5.建立隨訪制度。定期走訪居委會，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進(jìn)行康復(fù)治療指導(dǎo)。6.指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促病人按時服藥、觀察可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)和精神癥狀，動員病人參加社區(qū)_的康復(fù)活動。7.病人就診或醫(yī)務(wù)人員到病人家中診療時，應(yīng)有家屬或監(jiān)護(hù)人陪同。8.做好重點(diǎn)精神病人的管理，防止肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生。9.對“三無”精神病人登記造冊并上報；對生活困難、符合免費(fèi)服藥治療標(biāo)準(zhǔn)的患

12、者，幫助向民政部門申請享受、發(fā)放免費(fèi)藥物治療。社區(qū)精神病防治工作走訪制度1.社區(qū)精神病防治工作人員，要經(jīng)常深入病人家庭走訪了解情況，進(jìn)行調(diào)查研究，為小組研究工作提供依據(jù)。2.定期對轄區(qū)內(nèi)重度精神病患者進(jìn)行走訪，掌握病情變化，協(xié)調(diào)解決治療中的實(shí)際困難，促進(jìn)精神病患者的康復(fù)。3.居委會監(jiān)護(hù)小組堅(jiān)持定期普遍走訪病人制度，對重度病人每月走訪，做好隨訪記錄，掌握每個病_療康復(fù)情況，幫助病人解決實(shí)際困難，為治療和康復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境4.對已治愈的或病情穩(wěn)定的輕微患者，積極創(chuàng)造條件回歸社會，參與日常生活、工作和學(xué)習(xí)以及社會活動。首診測血壓制度1.各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)實(shí)行首診測血壓制度。2.門診及隨訪時應(yīng)備

13、有立式水銀血壓計(jì)和首診測量血壓登記本。3.接診醫(yī)生對_歲以上首診病人應(yīng)給予測量血壓，并將測得的血壓記錄在病歷、門診病人登記本及隨訪記錄中。4.凡測得收縮壓_mmhg或舒張壓_mmhg者，應(yīng)將其姓名、性別、年齡、地址、電話、高血壓病史等內(nèi)容記錄到首診測量血壓登記本，并進(jìn)行隨訪跟蹤。5.每月_日前將上月首診測量血壓登記情況匯總上報信息資料室。6.各中心(站)應(yīng)對首診測量血壓登記數(shù)據(jù)每半年分析一次，以指導(dǎo)社區(qū)防病工作。7.對診斷為高血壓病患者的，應(yīng)將其納入本社區(qū)慢性病綜合防治管理體系，根據(jù)高血壓，糖尿病防治方案要求，積極開展高血壓病?？崎T診及社區(qū)高血壓健康促進(jìn)干預(yù)，實(shí)施動態(tài)管理。婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作制度

14、1.根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局的要求，負(fù)責(zé)本轄區(qū)“三網(wǎng)”監(jiān)測與婦幼衛(wèi)生報表的統(tǒng)計(jì)工作。落實(shí)專人負(fù)責(zé)，制定工作計(jì)劃，加強(qiáng)質(zhì)量管理。2.每月對上報數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制，核對原始資料和上報數(shù)據(jù)，及時糾正錯報、漏報，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。3.負(fù)責(zé)對上報報表進(jìn)行審核匯總，按時報市婦幼保健所。4.每年對報表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握轄區(qū)內(nèi)婦幼保健的主要指標(biāo)和婦_童的健康狀況，開展敏感指標(biāo)動態(tài)分析，并進(jìn)行雙向信息反饋。孕產(chǎn)婦死亡報告制度1.了解轄區(qū)內(nèi)婦女健康狀況，掌握孕產(chǎn)婦死亡情況，分析死亡原因，制訂有效的干預(yù)措施。2.監(jiān)測對象為轄區(qū)內(nèi)(不管其戶口所在地)死亡的孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn)婦死亡是指從妊娠期開始至產(chǎn)后_天內(nèi)死亡者，

15、包括妊娠各期和不同部位，凡與妊娠有關(guān)或因妊娠病情加重及治療上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地來克就醫(yī)而死于本市者。3.發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫孕產(chǎn)婦死亡病歷報告，并報市婦幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕產(chǎn)婦，由死亡孕婦所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)負(fù)責(zé)填報孕產(chǎn)婦死亡病歷報告。4.凡發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的機(jī)構(gòu)，應(yīng)在_小時內(nèi)以電話或以孕產(chǎn)婦死亡報告卡形式報市婦幼保健所；在一周內(nèi)將孕產(chǎn)婦死亡病歷報告上報市婦幼保健所。以上年_月_日當(dāng)年_月_日為一個統(tǒng)計(jì)年度。5.加強(qiáng)孕產(chǎn)婦死亡補(bǔ)漏、質(zhì)控工作的管理，孕婦產(chǎn)婦死亡病例要經(jīng)過醫(yī)院、市級圍產(chǎn)保健協(xié)作組二級評審，質(zhì)控和死亡評審做到有記錄可查。

16、出生缺陷監(jiān)測報告制度1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要開展出生缺陷監(jiān)測工作，填寫圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表、出生缺陷兒登記卡。2.填報范圍為轄區(qū)內(nèi)(不管其戶口所在地)，妊娠滿_周(或出生體重_克)至出生后_天的圍產(chǎn)兒(包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡)。若雙胎或多胎均為缺陷兒，則需每例各填一張出生缺陷兒登記卡。3.以上年_月_日當(dāng)年_月_日為一個統(tǒng)計(jì)年度。4.填報單位每月_日前將上月的圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表、出生缺陷兒登記卡報市婦幼保健所。5.加強(qiáng)出生缺陷監(jiān)測的質(zhì)量控制管理，做到有記錄可查。老年健康管理制度1.制定為老年人建立健康檔案和定期健康體檢制度。2.制定并實(shí)施老年人群整體自然療法健康管理運(yùn)營流程和管理辦法。3.根

17、據(jù)老人的體檢結(jié)果和各類問卷調(diào)查作出健康狀況評估，并制定個性化健康管理計(jì)劃。計(jì)劃應(yīng)包括醫(yī)療、護(hù)理、健康教育、行為干預(yù)及功能訓(xùn)練等。4.定期_健康知識講座，倡導(dǎo)居民自我健康管理。定期提供綜合健康體檢評估和營養(yǎng)膳食處方、運(yùn)動處方(有氧運(yùn)動、養(yǎng)生操及心智訓(xùn)練)。5.定期對計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行評估并根據(jù)評估結(jié)果，對健康管理計(jì)劃作出調(diào)整。_歲兒童健康管理工作制度1.按照_歲_次、_歲_次、_歲_次、_歲每年體檢一次的體檢原則，對每名兒童定期進(jìn)行健康檢查，并對體檢結(jié)果進(jìn)行綜合評價。_個月以上兒童每年至少測查一次血紅蛋白，對結(jié)果異常者進(jìn)行登記管理和治療。3.8-_月齡兒童進(jìn)行一次智力測查，對具有智力高危因素的兒

18、童全部進(jìn)行智力監(jiān)測。對智力可疑、異常兒童進(jìn)行登記、轉(zhuǎn)診和追蹤。4.對_歲兒童進(jìn)行口腔檢查和聽力篩查，_歲以上兒童進(jìn)行視力測查，發(fā)現(xiàn)聽力、視力異常和患齲的兒童都要及時登記、轉(zhuǎn)診和治療。5.按照體弱兒童管理常規(guī)，對在兒童定期健康體檢中發(fā)現(xiàn)的維生素d缺乏性佝僂病、小兒營養(yǎng)性缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良和肥胖兒全部進(jìn)行登記和管理。6.根據(jù)兒童的年齡特點(diǎn)和體檢結(jié)果，有針對性地對家長進(jìn)行_喂養(yǎng)、輔食添加、智能發(fā)育、疾病預(yù)防等方面知識的宣傳。7.規(guī)范填寫“兒童保健體檢記錄”及相關(guān)登記表、冊，認(rèn)真做好兒童健康體檢資料的信息收集、統(tǒng)計(jì)和上報工作。2022年社區(qū)慢病隨訪制度（三）為轄區(qū)居民群眾打造一個良好的無煙環(huán)境。根據(jù)

19、關(guān)于展開控?zé)煿ぷ鱛通知文件精神，進(jìn)一步推進(jìn)轄區(qū)控?zé)煿ぷ鞯纳钊胝归_，完成無煙社區(qū)的工作，把展開無煙社區(qū)活動作為社區(qū)精神文明建設(shè)和健康教育的一項(xiàng)重要工作，_轄區(qū)居民群眾開展形式多樣的控?zé)熁顒?。一、指?dǎo)思想樹立良好的社會形象，積極倡導(dǎo)文明之風(fēng)。改善轄區(qū)環(huán)境，增強(qiáng)全社會衛(wèi)生意識，為促進(jìn)社會精神文明建設(shè)作貢獻(xiàn)。二、任務(wù)措施明確分工?？?zé)煿ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一安排部署下，1調(diào)整“控?zé)煿ぷ餍〗M”組成成員。定期布置檢查“控?zé)煛惫ぷ鳌Ｍㄟ^以“吸煙有害健康”為主題的宣傳活動，2宣傳發(fā)動。并利用黑板報、健康教育宣傳欄等宣傳載體，明確要求，落實(shí)措施。嚴(yán)格執(zhí)行控?zé)熤贫取?加強(qiáng)督查.提醒吸煙者自覺禁煙。_公共場所醒目處設(shè)置禁煙標(biāo)志。5會議室和辦公室設(shè)置禁煙標(biāo)志。三、工作要點(diǎn)努力做好控?zé)熀徒】到逃ぷ鳌?貫徹各種衛(wèi)生工作評估細(xì)則要求。利用黑板報、宣傳窗每月一到兩次宣傳衛(wèi)生保健控?zé)熤R，2加強(qiáng)控?zé)熀徒】到逃Ｔ鲩L健康知識，自覺采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預(yù)防疾病提高生活質(zhì)量和健康水平。定期_青少年參加小型多樣、豐富多彩的體育和娛樂活動，讓青少年在輕松愉快的氛圍中鍛煉身體、增強(qiáng)體質(zhì)、陶怡情操。堅(jiān)持做好禁止吸煙的宣傳工作，并在禁止吸煙的場所內(nèi)設(shè)置醒目的禁止吸煙的標(biāo)志，不設(shè)置吸煙的器具，3結(jié)合本社區(qū)實(shí)