1、中國職工基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀及改革方向分析圖 一、基本醫(yī)療保險概念及相關(guān)政策 基本醫(yī)療保險是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。 隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高及政府和相關(guān)分析領(lǐng)域的重視，以及為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國務(wù)院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。 國家出臺了一系列政策對

2、基本醫(yī)療保險進(jìn)行大力扶持，目前，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施運行已滿15年，國家針對基本醫(yī)療保險的政策規(guī)劃不斷出爐，為行業(yè)我國基本醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展提供了良好的政策環(huán)境。基本醫(yī)療保險相關(guān)政策日期部門相關(guān)政策概述2016年1月3日國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義。2017

3、年1月19日國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案的通知為貫徹落實黨的十八屆五中全會精神和中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要，根據(jù)中國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于授權(quán)國務(wù)院在河北省邯鄲市等12個試點城市行政區(qū)域暫時調(diào)整適用中華人民共和國社會保險法有關(guān)規(guī)定的決定2017年6月20日國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新一輪醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅确矫嫒〉梅e極成效，但醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需

4、雙方特別是對供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用2019年6月20日國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知為加快推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，我局研究起草了醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認(rèn)真貫徹落實。2020年2月28日國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部關(guān)于調(diào)整規(guī)范國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄部分藥品名稱等的通知為做好國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（以下簡稱藥品目錄）的落地實施工作，經(jīng)核實、研究，現(xiàn)決定對目錄中部分藥品名稱等內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整規(guī)

5、范，并對部分藥品的醫(yī)保目錄歸屬進(jìn)行了認(rèn)定。2020年7月10日國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┦侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩；踞t(yī)療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提升，對維護(hù)人民群眾健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極作用。特別是在抗擊新冠肺炎疫情過程中，及時出臺有關(guān)政策，把新冠肺炎診療救治納入醫(yī)保基金支付范圍并預(yù)付部分資金，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)、收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，體現(xiàn)了我國社會主義制度的優(yōu)越性。但也要看到，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機(jī)

6、制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻。為全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運行環(huán)境，嚴(yán)守基金安全紅線2018年7月6國家醫(yī)保局、財政部、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）是全民醫(yī)保制度的重要內(nèi)容，對保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保權(quán)益、助力打贏脫貧攻堅戰(zhàn)和為全面建成小康社會奠定健康基礎(chǔ)具有重要意義。黨的十九大提出，要完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。為深入貫徹落實黨的十九大精神，進(jìn)一步加強(qiáng)制度整合，理順管理體制，提升服務(wù)效能 二、職工基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析 1、職

7、工基本醫(yī)療保險參保人員分析 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險自2007年試點2010年在中國鋪開以來，取得了明顯的成效，制度的覆蓋面逐步擴(kuò)大，參保人數(shù)也穩(wěn)步增長。2019年中國職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）個人賬戶累計結(jié)存8426億元。 2018年中國參加職工醫(yī)保31681萬人，同比增長4.5%；2019年中國參加職工醫(yī)保32925萬人，同比增加1244萬人，增長3.9%。 2018年中國在職職工參加職工醫(yī)保23308萬人，同比增長4.6%；2019年中國在職職工參加職工醫(yī)保24224萬人，同比增長3.9%。 HYPERLINK /research/202004/849999.html 相關(guān)報告：智

8、研咨詢發(fā)布的2020-2026年中國基本醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查及發(fā)展趨勢分析報告 2018年中國參加職工醫(yī)保職工中退休職工8373萬人，同比增長4.2%。在職退休比為2.78。2019年中國參加職工醫(yī)保職工中退休職工8700萬人，同比增長3.9%。在職退休比為2.78。 2018年中國企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)、靈活就業(yè)等其他人員這三類參加職工醫(yī)保的參保人（包括在職職工和退休人員）分別為21520萬人、6119萬人、4042萬人，分別同比增加887萬人、159萬人、312萬人，分別占參保總?cè)藬?shù)的67.9%、19.3%和12.8%。2019年企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)、靈活就業(yè)等其他人員這三類參保人（包括在職職工和退

9、休人員）分別為22267萬人、6232萬人、4426萬人，分別同比增加747萬人、113萬人、384萬人，分別占參?？?cè)藬?shù)的67.6%、18.9%和13.4%。 2018年我國職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌參保人員分別為29001萬人、2680萬人，分別占職工醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)的91.5%和8.5%。2019年我國職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌參保人員分別為30235萬人、2690萬人，分別占職工醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)的91.8%和8.2%。 2、基金收支規(guī)模分析 2018年我國職工醫(yī)?；鹗杖?3538億元，同比增長10.3%；基金支出10707億元，同比增長13.1%。2019年我國職工醫(yī)?；穑êｋU）

10、收入15845億元，同比增長10.7%；基金（含生育保險）支出12663億元，同比增長10.4%。 2018年中國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入8241億元，同比增長7.8%；統(tǒng)籌基金支出6494億元，同比增長12.7%；統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存1747億元，累計結(jié)存11466億元。2019年我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含生育保險）收入10005億元，同比增長10.9%；統(tǒng)籌基金（含生育保險）支出7939億元，同比增長9.4%；統(tǒng)籌基金（含生育保險）當(dāng)期結(jié)存2066億元，累計結(jié)存（含生育保險）14128億元。 2018年我國職工醫(yī)保個人賬戶收入5297億元，同比增長14.3%；個人賬戶支出4212億元，同比增長13.

11、7%；個人賬戶當(dāng)期積累1084億元，累計積累7284億元。2019年我國職工醫(yī)保個人賬戶收入5840億元，同比增長10.3%；個人賬戶支出4724億元，同比增長12.2%；個人賬戶當(dāng)期結(jié)存1116億元，累計結(jié)存8426億元。 3、享受待遇人次分析 2018年參加職工醫(yī)保人員享受待遇19.8億人次，同比增長9.0%。其中：普通門急診17.1億人次，同比增長8.8%；門診慢特病2.1億人次，同比增長12.7%；住院0.6億人次，同比增長6.7%。2019年參加職工醫(yī)保人員享受待遇21.2億人次，同比增長7.3%。其中：普通門急診18.1億人次，同比增長5.8%；門診慢特病2.6億人次，同比增長19

12、.4%；住院0.6億人次，同比增長6.8%。2018-2019年中國職工醫(yī)保就診人數(shù)情況-普通門急診就診人數(shù)：億人次普通門急診就診人數(shù)同比增長%門診慢特病就診人數(shù)：億人次門診慢特病就診人數(shù)同比增長%住院人數(shù)：億人次住院人數(shù)同比增長%2018年17.18.80%2.112.70%0.66.70%2019年18.15.80%2.619.40%0.66.80%2018-2019年中國職工醫(yī)保參保人員人均就診及住院情況-職工醫(yī)保參保人員人均就診：次同比增加：次住院率%同比增長%在職職工住院率%同比增長%退休人員住院率%同比增長%2018年6.20.318.30%0.40%9.70%0.20%42.10

13、%0.90%2019年6.40.218.70%0.40%10.10%0.40%42.50%0.40% 4、次均住院費用分析 2018年中國職工醫(yī)保次均住院費用為11888元，同比增長6.3%；次均住院統(tǒng)籌基金支出7839元。2019年中國職工醫(yī)保次均住院費用為11888元，同比增長6.3%；次均住院統(tǒng)籌基金支出7924元。 在住院費用的構(gòu)成方面，西藥費、手術(shù)費、治療費為醫(yī)?；颊咦≡嘿M用的主要支出項目。城鎮(zhèn)職工住院總費用構(gòu)成中，西藥費、手術(shù)費、治療費排在前3位，構(gòu)成比分別為3991、2721、1415。護(hù)理費、中藥費、其他費用排在后3位，構(gòu)成比分別為151、148、091。 5、住院報銷水平分析

14、 2018年中國職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付81.6%。其中統(tǒng)籌基金支付79.7%，個人負(fù)擔(dān)28.2%。二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費用基金支付84.0%，高出三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.5%。2019年中國職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付85.8%，實際住院費用基金支付75.6%，個人負(fù)擔(dān)24.4%。二級、一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費用基金支付分別為87.2%、89.3%，分別高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.2個、4.3%。2018年職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費用12140億元，同比增長26.9%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費用10495億元，個人賬戶在藥店支出費用1645億元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費用中，退休人員醫(yī)療費

15、用6256億元，同比增長8.9%；在職職工醫(yī)療費用4239億元，同比增長10.8%；人均醫(yī)療費用3313元，同比增長5.0%。 2019年我國職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費用14001億元，同比增長15.3%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費用11971億元，個人賬戶在藥店支出費用2029億元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費用中，退休人員醫(yī)療費用7054億元，同比增長12.8%；在職職工醫(yī)療費用4918億元，同比增長16.0%；人均醫(yī)療費用3723元，同比增長12.4%。 二、職工醫(yī)保個人賬戶的問題及改革方向分析 醫(yī)療保險是為了補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度,我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險體系主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(大病救助醫(yī)療保險、公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療保險和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險)