1、咳嗽的鑒別(Bie)診斷第一頁，共五十一頁。第二節(jié)(Jie) 咳嗽的鑒別診斷要點：1.咳(Ke)嗽的伴隨癥狀； 2.分析思路； 3.常見病因。第二頁，共五十一頁。病(Bing)例 患兒，男，3歲，受涼后間斷干咳、發(fā)熱1天，抽搐1次，約30秒(Miao)鐘，抽搐時體溫達39.8 ，即到當?shù)蒯t(yī)院診治。當?shù)蒯t(yī)院查體：T39.3 ，P136次/分，R28次/分。頜下淋巴結(jié)腫大，眼結(jié)膜及咽部充血，雙扁桃體I腫大，充血，無膿點。心肺及其它檢查未見異常。當?shù)蒯t(yī)院給抗感染及退熱治療。 第二天患兒仍發(fā)熱不退，開始陣發(fā)性咳嗽，食欲下降。當?shù)蒯t(yī)院聽診雙肺痰鳴音，右肺底細濕羅音。繼續(xù)抗感染對癥治療兩天。 第四天患兒咳

2、嗽無力，呼吸急促、鼻翼扇動、口周發(fā)紺，大便黃軟，小便減少，急轉(zhuǎn)我院診治.查體：T38.3 , P170次/分，R40次/分。頸靜脈充盈，吸氣三凹征明顯，雙肺均有細濕羅音，心率170次/分，心音較鈍，可聽到第三心音。肝臟右肋下3.5cm。 第三頁，共五十一頁。問(Wen)題患兒第一天在當?shù)?Di)醫(yī)院的診斷？需要與哪些疾病鑒別？第四天到我院時的診斷？需要與哪些疾病鑒別？第四頁，共五十一頁。咳(Ke)嗽(cough) 咳嗽是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為臨(Lin)床病征。第五頁，共五十一頁。小兒特(Te

3、)點 小兒的呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，咳嗽反射較差，加上支氣管(Guan)管腔狹窄，血管豐富，纖毛運動差，痰液不易排出。第六頁，共五十一頁?？人苑?Fan)射延髓咳嗽(Su)中樞化學機械牽張呼吸道粘膜迷走、舌咽、三叉神經(jīng)喉下、膈、脊神經(jīng)聲門、膈肌等收縮咳嗽第七頁，共五十一頁?？人缘蔫b別(Bie)診斷要點 第八頁，共五十一頁。咳(Ke)嗽的性質(zhì)干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺(Fei)結(jié)核等。濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。第九頁，共五十一頁?？人缘臅r間與節(jié)(Jie)律：驟起咳嗽(Su)：刺激性氣體、異物或上呼吸道急性

4、炎癥等慢性咳嗽：慢支炎、支擴等發(fā)作性咳嗽：百日咳、腫瘤等夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等清晨或體位改變時咳嗽等：慢支炎、支擴、肺膿腫等第十頁，共五十一頁。咳嗽的音(Yin)色聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等犬吠樣：會厭、喉部病變或氣管受壓等金屬音調(diào)：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌(Ai)等聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等第十一頁，共五十一頁。痰液的(De)性質(zhì)和痰量粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性漿液血性、血性鐵銹色痰（肺炎球(Qiu)菌）、粉紅色乳狀 痰（金葡菌）灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌）痰量：少量、中量、大量第十二頁，共五十一頁?？人詴r伴隨癥狀(Zhuang)或體征伴發(fā)熱：感染性呼吸道炎癥等伴胸痛：感染性

5、炎癥、腫瘤、氣胸等伴消瘦：結(jié)核、腫瘤等伴咯血：結(jié)核、腫瘤、炎癥等伴呼吸困難：心肺疾患、氣胸、胸腔積液等伴哮鳴音：支哮、氣道異(Yi)物、心性哮喘等伴杵狀指（趾）：支擴、肺膿腫、腫瘤等第十三頁，共五十一頁。常見(Jian)病因 呼吸道(Dao)疾病呼吸道受壓胸膜疾病心臟疾病中樞性因素 第十四頁，共五十一頁。咳嗽的分類和病(Bing)因按時間分為3類: 急性咳嗽(Su)： 8周。第十五頁，共五十一頁。急性咳(Ke)嗽最常見的病因普通感冒其他：急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱(Cheng)哮喘) 等。第十六頁，共五十一頁。亞(Ya)急性咳嗽最常見病因: 感

6、冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽) 、細菌 性鼻竇炎、哮喘(Chuan)等。第十七頁，共五十一頁。慢(Man)性咳嗽X線胸片有明確病變：如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。X線胸片無明顯異常：以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的(De)不明病因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽) 。第十八頁，共五十一頁。二(Er)病史與輔助檢查詢問病史和體格檢查相關輔助檢查 誘導痰檢查 肺功能檢查 纖維支氣管鏡檢查食管24 h pH值監(jiān)測咳嗽敏感性(Xing)檢查其他檢查第十九頁，共五十一頁。三 急(Ji)性咳嗽的診斷與治療 最常見的病因為普通(Tong)感冒首選第1代抗組胺藥+偽麻黃堿治療咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥, 如右美 沙芬或可待因

7、等。臨床上通常采用藥物的復方制劑。第二十頁，共五十一頁。四 常(Chang)見慢性咳嗽的病因及診治慢(Man)性咳嗽的常見病因: 咳嗽變異型哮喘(CVA) 鼻后滴流綜合征( PNDs) 嗜酸粒細胞性支氣管炎( EB) 胃- 食管反流性咳嗽(GERC) 其他（變應性咳嗽、反復呼吸道感染等）第二十一頁，共五十一頁。咳嗽變異(Yi)型哮喘（CVA） CVA是一種特殊類型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn), 無明顯喘息、氣促等癥狀或體征(Zheng), 但有氣道高反應性。第二十二頁，共五十一頁。診斷(Duan)標準慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。支(Zhi)氣管激發(fā)試驗陽性或 PEF(最大呼氣流

8、量) 晝夜波動率（日變異率） 20%。支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。排除其他原因引起的慢性咳嗽。第二十三頁，共五十一頁。氣道反應性：指氣道對各種物理、化學藥物或生物因子刺的收縮反應，氣道反應性增高是支氣管哮喘的重要特征。方法：先測FEV1.0值，爾后通過霧化吸入刺激劑（組胺或乙酰甲膽堿），由低濃度、低劑量開始逐漸增加吸入濃度和劑量，直至FEV1.0較基礎值降低20%時終止。試前24h停用支氣管擴張藥。 判定：以(Yi)使FEV1.0降低20所需藥物累積量，組胺7.8mol、乙酰甲膽堿 12.8mol，有意義，示氣道反應性增高。支氣管激發(fā)(Fa)試驗第二十四頁，共五十一頁。治(Zhi)療治療

9、原則：與哮喘(Chuan)相同。治療時間：不少于68w。第二十五頁，共五十一頁。鼻后滴流綜合(He)征( PNDs) PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部, 甚至反流入聲門或氣管, 導致以咳嗽為主要(Yao)表現(xiàn)的綜合征。第二十六頁，共五十一頁。診斷標(Biao)準發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽, 以白天咳嗽為主, 入睡后較少咳嗽。鼻后滴流和(或) 咽后壁黏液附著感。有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣(Yang)觀。 經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。第二十七頁，共五十一頁。治(Zhi)療依據(jù)導致PNDs的基礎疾病而(Er)定。第二十八頁，共五十一頁。嗜酸粒細

10、(Xi)胞性支氣管炎( EB) 一種以氣道嗜酸性粒細胞浸潤(Run)為特征的非哮喘性支氣管炎, 是慢性咳嗽的重要原因。第二十九頁，共五十一頁。診斷(Duan)標準慢性咳嗽, 為刺激性干咳,或伴少量黏痰。X線胸片正常。肺(Fei)通氣功能正常, 氣道高反應性檢測陰性, PEF日間變異率正常。痰細胞學檢查嗜酸性粒細胞比例0.03。排除其他嗜酸性粒細胞增多性疾病?？诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。第三十頁，共五十一頁。治(Zhi)療通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療持續(xù)應用4周以(Yi)上第三十一頁，共五十一頁。胃- 食管反流(Liu)性咳嗽(GERC) 因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管(Guan), 導致以咳嗽為

11、突出的臨床表現(xiàn)。第三十二頁，共五十一頁。診(Zhen)斷標準慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主。24 h 食管pH 值監(jiān)測Demeester 積分12.70, 和(或)癥狀相關概率（SAP)75%。排除CVA、EB、PNDs等疾病。抗反流治療后咳嗽明顯減輕(Qing)或消失。第三十三頁，共五十一頁。治(Zhi)療調(diào)整生活方式制酸藥:質(zhì)子泵抑制劑或H2 受體拮抗劑促胃動力藥: 如多潘立酮等。如有胃十二指腸基礎疾病伴有幽門螺桿菌感(Gan)染患者均應進行相應的治療。內(nèi)科治療時間要求3個月以上, 一般需24周方顯療效。第三十四頁，共五十一頁。變應性咳(Ke)嗽(AC) 具有一些特應癥的因素, 抗組胺藥物及糖

12、皮質(zhì)激素治療有效, 但不能診斷為哮喘、變應性鼻(Bi)炎或EB, 將此類咳嗽定義為AC。第三十五頁，共五十一頁。診斷(Duan)標準慢性咳嗽。肺通氣功能正常, 氣道高反應性檢測陰(Yin)性。具有下列指征之一: 過敏物質(zhì)接觸史。皮膚點刺試驗（skin prick test，SPT）陽性。血清總IgE或特異性IgE增高?？人悦舾行栽龈摺Ｅ懦鼵VA、EB、PNDs等原因引起的慢性咳嗽。抗組胺藥物和(或) 糖皮質(zhì)激素治療有效。第三十六頁，共五十一頁。治(Zhi)療對抗組胺藥物治療有一定效果, 必要時加用吸入或(Huo)短期(37 d) 口服糖皮質(zhì)激素。第三十七頁，共五十一頁。反復呼吸道感(Gan)染

13、 (RRI) 一年內(nèi)發(fā)生10次以上感冒或3次以上肺(Fei)炎。第三十八頁，共五十一頁。診(Zhen)斷標準0-2歲(Sui)：URI 7次，LRI 3次。3-5歲：URI 6次，LRI 2次。6-12歲：URI 5次，LRI 2次。第三十九頁，共五十一頁。治(Zhi)療合理的生活習慣和體格(Ge)鍛煉抗感染免疫調(diào)節(jié)劑維生素和微量元素第四十頁，共五十一頁。支氣管哮喘（單獨講(Jiang)授） 第四十一頁，共五十一頁。支氣管(Guan)異物 異物進入支氣管(Guan)而引起咳嗽、喘息 、呼吸窘迫等癥狀。第四十二頁，共五十一頁。診斷(Duan)標準突然出現(xiàn)咳、喘、呼吸窘迫、一過性屏氣 。呼吸窘迫呈

14、多變性局部呼吸音降低或消失，聞及異物“拍擊聲”。影象學檢查發(fā)現(xiàn)局部肺氣腫或肺不張(Zhang)或異 物或支氣管擴張或縱隔擺動征的征象。纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物。第四十三頁，共五十一頁。治(Zhi)療氣管鏡或(Huo)纖維支氣管鏡抗感染體位引流第四十四頁，共五十一頁。感(Gan)染后咳嗽 當呼吸道感染本身急性期癥狀(Zhuang)消失后, 咳嗽仍然遷延不愈, 臨床上稱之為感染后咳嗽。第四十五頁，共五十一頁。診(Zhen)斷標準刺激性干咳或咳少量白色黏液痰, 可以持續(xù)38周, 甚至更長時(Shi)間。X線胸片檢查無異常。自限性, 通常能自行緩解?？咕幬镏委煙o效。第四十六頁，共五十一頁。治(Zhi)療抗組胺H1 受體拮抗劑(Ji)及中樞性鎮(zhèn)咳藥糖皮質(zhì)激素順爾寧第四十七頁，共五十一頁。心理性咳(Ke)嗽 心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉(Hou)引起。第四十八頁，共五十