1、門急診病歷留官病歷運(yùn)行病歷質(zhì)量評估表病歷書寫質(zhì)量評估表門（急）診病歷評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)封面姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、聯(lián)系方式（電話或地址）、藥物過敏史等6現(xiàn)場抽查門（急）診病歷每缺一項(xiàng)扣1分一般項(xiàng)目就診時(shí)間（年、月、日，急診患者應(yīng)具體到分鐘）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科別3每缺一項(xiàng)扣1分主訴主要癥狀(或體征)和時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。10每缺一項(xiàng)扣5分，描述有缺陷扣2分。病史1.現(xiàn)病史：能反映疾病的主要癥狀和發(fā)展以及診治過程，復(fù)診病歷則簡要描述。151.不能反映疾病的主要癥狀扣5分。2.既往史、個(gè)人史、家族史32.漏寫重要的既往疾病史扣3分；漏寫與本次有關(guān)的個(gè)人史、家族史或其他病史，扣1

2、分/項(xiàng)。體檢重要陽性、必要陰性體征：包括主要陽性體征及有助于鑒別診斷的主要陰性體征，復(fù)診病歷重點(diǎn)描述陽性體征的變化或新出現(xiàn)的陽性體征。15漏一項(xiàng)陽性體征扣5分，漏主要陰性體征扣3分。輔助檢查就診時(shí)已有的和本次的輔助檢查結(jié)果2漏寫輔助檢查結(jié)果，扣2分。診斷1.有診斷或初步診斷。“待查”則應(yīng)有進(jìn)一步的處理措施；2.3次門診不能確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師診治。101.無診斷扣10分，“待查”無措施或建議扣3分；2.處理不及時(shí)扣2分處理1.必要的輔助檢查申請；2.治療措施及療程，必要時(shí)給予生活指導(dǎo)；3.必要的復(fù)診告知。151.無處理意見扣15分；2.每缺一項(xiàng)內(nèi)容扣5分；3.治療措施或療程不明確，扣5分。其他

3、1.危重患者必須有體溫、呼吸、脈搏、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等；2.搶救病例，應(yīng)有搶救記錄，死亡患者應(yīng)有死亡日期及時(shí)間（具體到分鐘）、死亡診斷；3.病情危重的搶救病人，應(yīng)記錄病情、告知情況及患方簽名；4.特殊檢查及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院應(yīng)有記錄；5.應(yīng)記錄病假單休假時(shí)間；6.法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告時(shí)間。101.危重病人無T、P、BP、R生命體征記錄，扣1分/項(xiàng)；2.缺搶救記錄、死亡日期及時(shí)間、死亡診斷扣3分/項(xiàng)；3.無知情告知為不合格門（急）診病歷；4.缺特殊檢查及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄扣5分/項(xiàng)；5.無病假單休假時(shí)間扣1分；6.傳染病漏報(bào)扣5分。病歷書寫字跡清楚，規(guī)范修改，語句通順，醫(yī)療術(shù)語

4、正確，無錯(cuò)別字。6字跡不清扣0.5分/處；有不規(guī)范修改為不合格病歷。醫(yī)師簽字和蓋章經(jīng)治醫(yī)師簽全名并蓋章，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷要有上級醫(yī)師簽名。51.經(jīng)治醫(yī)師未簽全名，或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫病歷無上級醫(yī)師簽名，扣5分。2.醫(yī)師簽名字跡潦草難以辨認(rèn)或無蓋章扣2分。注：90分為合格門（急）診病歷，90分為不合格門（急）診病歷。病歷書寫質(zhì)量評估表留觀病歷醫(yī)院名稱：科室名稱：患者姓名：考評得分：考評人：日期：項(xiàng)目考評要素分值扣分原因留觀記錄2小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決一般項(xiàng)目5病史5查體5初步診斷5重要檢查結(jié)果5急診處理10醫(yī)師簽名5病程記錄每次記錄有精確到分鐘的時(shí)間2留觀觀察病情記錄每24小時(shí)不得少于兩次，急、危、重癥隨

5、時(shí)記錄5搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄10特殊操作、門診小手術(shù)、交接班、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、收入院、轉(zhuǎn)院均應(yīng)有相應(yīng)病程記錄5病歷中有體現(xiàn)主要診斷和處置原則變化的記錄與分析3留觀期間能反映出上級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行，體現(xiàn)上級醫(yī)師指導(dǎo)意見5留觀時(shí)間不超過72小時(shí)（有特殊情況須說明）5患者離開留觀室時(shí)，記錄出觀后患者去向5出觀時(shí)有出觀診斷及有關(guān)復(fù)診醫(yī)囑的說明5醫(yī)囑單內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚，下達(dá)時(shí)間具體到分鐘5使用法定計(jì)量單位，藥品使用通用名5書寫清晰、工整、規(guī)范修改5留觀記錄未在2小時(shí)內(nèi)完成不合格，病歷涂改不合格，得分小于90分不合格。病歷書寫質(zhì)量評估表運(yùn)行病歷 評估項(xiàng)目和時(shí)間要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分說明立即完成麻醉記錄4

6、術(shù)后醫(yī)囑2搶救記錄（特殊情況6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）3危、急、重病例的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)記錄（含會(huì)診記錄）3轉(zhuǎn)出記錄（緊急情況除外）3手術(shù)安全核查記錄3手術(shù)清點(diǎn)記錄3術(shù)后首次病程記錄3交班記錄32h普通病人的處置28h普通病人的首記4術(shù)前術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄3術(shù)前小結(jié)3大型手術(shù)術(shù)前討論記錄3麻醉術(shù)前訪視記錄3術(shù)后連續(xù)三天病程記錄3麻醉術(shù)后訪視記錄324h更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄2診療操作記錄3病情變化記錄）2普通病人的入院記錄4手術(shù)記錄4病例討論記錄3接班記錄2各項(xiàng)特檢和檢驗(yàn)結(jié)果分析記錄2死亡記錄或出院記錄3轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)348h普通病人的會(huì)診記錄2上級醫(yī)師查房472h上級醫(yī)師查房入院連續(xù)三天病程記錄31周三級醫(yī)師查房3死亡討論3其他（字跡潦草、不規(guī)范修改、拷貝、無知情同意書等）6最后得分注：1、完成時(shí)限根據(jù)病歷書寫規(guī)范的要求計(jì)