1、國家根本公共衛(wèi)生效力規(guī)范2021年版宿城區(qū)疾病防治控制中心2021年01月18日.前 言為貫徹落實衛(wèi)生部、財政部、人口計生委結(jié)合印發(fā)的衛(wèi)婦社發(fā)202170號，規(guī)范國家根本公共衛(wèi)生效力工程管理，衛(wèi)生部在總結(jié)各地實施根本公共衛(wèi)生效力工程閱歷的根底上，組織制定了以下簡稱。.主要作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生效力中心站等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)為居民免費提供根本公共衛(wèi)生效力工程的參考根據(jù)，其他醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)提供國家根本公共衛(wèi)生效力可參照執(zhí)行。 .所列公共衛(wèi)生效力工程主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效力中心擔任組織實施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力站應(yīng)分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效力中心的業(yè)務(wù)管理并合理承當公共衛(wèi)生效

2、力義務(wù)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)開展國家根本公共衛(wèi)生效力應(yīng)接受各專業(yè)公共衛(wèi)活力構(gòu)的業(yè)務(wù)指點。 .目錄1、城鄉(xiāng)居民安康檔案管理效力規(guī)范 2、安康教育效力規(guī)范 3、老年人安康管理效力規(guī)范 4、高血壓患者安康管理效力規(guī)范 5、2型糖尿病患者安康管理效力規(guī)范 6、重性精神疾病患者管理效力規(guī)范 .城鄉(xiāng)居民安康檔案管理效力規(guī)范 一、效力對象二、效力內(nèi)容三、效力要求四、考核目的五、附件.一、效力對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以036個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點。 .二、效力內(nèi)容 一居民安康檔案的內(nèi)容 居民安康檔案內(nèi)容包括個人根本信息、安康體檢、重點人群安康管理記錄和

3、其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄。 .1.個人根本情況包括姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本安康信息。2.安康體檢包括普通安康檢查、生活方式、安康情況及其疾病用藥情況、安康評價等。3.重點人群安康管理記錄包括國家根本公共衛(wèi)生效力工程要求的036個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的安康管理記錄。 .4.其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。5.鄉(xiāng)村地域在居民個人安康檔案根底上可添加家庭成員根本信息和變卦情況,及家庭成員主要安康問題,社會經(jīng)濟情況,鄉(xiāng)村家庭廚房、廁所運用,禽畜欄設(shè)置等信息。.二居民安康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、

4、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站接受效力時，由醫(yī)務(wù)人員擔任為其建立居民安康檔案，并根據(jù)其主要安康問題和效力提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時為效力對象填寫并發(fā)放居民安康檔案信息卡。.2.經(jīng)過入戶效力調(diào)查、疾病篩查、安康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立安康檔案，并根據(jù)其主要安康問題和衛(wèi)生效力需求填寫相應(yīng)記錄。.3.將醫(yī)療衛(wèi)生效力過程中填寫的安康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民安康檔案袋一致存放。鄉(xiāng)村地域可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地域錄入計算機，建立電子化安康檔案。.三居民安康檔案的運用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站復(fù)診時，應(yīng)持居民安康檔案信

5、息卡，在調(diào)取其安康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補充相應(yīng)記錄內(nèi)容。 .2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生效力時，應(yīng)事先查閱效力對象的安康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在效力過程中記錄、補充相應(yīng)內(nèi)容。3.對于需求轉(zhuǎn)診、會診的效力對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。.4.一切的效力記錄由責任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員一致匯總、及時歸檔。5.鄉(xiāng)村地域建立居民安康檔案可與新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療任務(wù)相結(jié)合。.三、效力要求一安康檔案的建立要遵照自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原那么，在運用過程中要留意維護效力對象的個人隱私。二鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站應(yīng)經(jīng)過多種信息采集方式建立居民安康檔案。安康檔案應(yīng)及時更新，堅持資料的延續(xù)性

6、。.三一致為居民安康檔案進展編碼，采用16位編碼制，以國家一致的行政區(qū)劃編碼為根底，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村居委會為單位，編制居民安康檔案獨一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定根底。.四按照國家有關(guān)專項效力規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完好、真實準確、書寫規(guī)范、根底內(nèi)容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。.五安康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)備設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管安康檔案，指定專兼職人員擔任安康檔案管理任務(wù)，保證安康檔案完好、平安。.六加強信息化建立，有條件的地域應(yīng)利用計

7、算機管理安康檔案。七積極運用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)安康效力，記錄相關(guān)信息納入安康檔案管理。.四、考核目的一安康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。二安康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。三安康檔案運用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類效力規(guī)范要求的相關(guān)效力記錄的安康檔案。.五、附件1.居民安康檔案表單目錄2.居民安康檔案封面3.個人根本信息表4.安康體檢表5.接診記錄表6.會診記錄表7.雙向轉(zhuǎn)診單8.居民安康檔案信息卡.老年人安康管理效力規(guī)范一、效力對象 轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。.二、效力內(nèi)容一

8、每年進展1次老年人安康管理，包括安康體檢、安康咨詢指點和干涉等。二生活方式和安康情況評價：包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見病癥和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。.三體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽力和活動才干的普通檢查。四輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。有條件的地域建議添加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認知功能和情感形狀的初篩檢查。.五告知居民安康體檢結(jié)果并進展相應(yīng)干涉 1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者安康管理。2.對存在危險要

9、素且未納入其他疾病安康管理的居民建議定期復(fù)查。3.告知居民進展下一次安康檢查的時間。 .六對一切老年居民進展慢性病危險要素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、不測損傷和自救等安康指點。.三、效力要求一加強與村居委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)絡(luò)，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。二加強宣傳，告知效力內(nèi)容，使更多的老年居民情愿接受效力。三約定65歲及以上居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站接受安康管理。對行動不便、臥床居民可提供約定上門安康檢查。四每次安康檢查后及時將相關(guān)信息記入安康檔案，詳細內(nèi)容詳見安康體檢表。五積極運用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等安康指點。.四、考核目的一老年居

10、民安康管理率接受安康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。二安康體檢表完好率填寫完好的安康體檢表數(shù)/抽樣的安康體檢表數(shù)100。.高血壓患者安康管理效力規(guī)范一、效力對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。.二、效力內(nèi)容一高血壓篩查 1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站就診時為其丈量血壓。.2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和或舒張壓90mmHg的居民在去除能夠引起血壓升高的要素后約定其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者

11、安康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少丈量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指點。.二對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站每年要提供至少4次面對面的隨訪。 1.丈量血壓并評價能否存在危急病癥，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg；認識改動、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處置的其他疾病時，須在處置后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站應(yīng)在2周內(nèi)自動隨訪轉(zhuǎn)診情況。.2.假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，訊問上次隨訪到此次

12、隨訪期間的病癥。3.丈量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)BMI。4.訊問患者病癥和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。 .6.根據(jù)患者血壓控制情況和病癥體征，對患者進展評價和分類干涉。 1對血壓控制稱心、無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，約定進展下一次隨訪時間。 2對第一次出現(xiàn)血壓控制不稱心，即收縮壓140和或舒張壓90mmHg，或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時添加現(xiàn)用藥物劑量、改換或添加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。 3對延續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不稱心或藥物不良反響難以控 制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建

13、議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)自動隨訪轉(zhuǎn)診情況。.7.對一切的患者進展有針對性的安康教育，與患者一同制定生活方式改良目的并在下一次隨訪時評價進展。通知患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立刻就診。.三高血壓患者每年應(yīng)至少進展1次較全面安康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，普通體格檢查和視力、聽力、活動才干的普通檢查。有條件的地域建議添加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)或尿微量白蛋白、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查，老年患者建議進展認知功能和情感形狀初篩檢查。詳細內(nèi)容參照安康體檢表。.三、效力要求一高血壓患者的安康管理由醫(yī)生擔任，應(yīng)與門診效力相結(jié)合，對未能按看管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)

14、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自動與患者聯(lián)絡(luò)，保證管理的延續(xù)性。二隨訪包括約定患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。三鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站可經(jīng)過本地域社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效力等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年丈量1次血壓。有條件的地域，對人員進展規(guī)范培訓(xùn)后，可參考對高血壓患者進展安康管理。四積極運用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者安康管理效力。五加強宣傳，告知效力內(nèi)容，使更多的患者和居民情愿接受效力。六每次提供效力后及時將相關(guān)信息記入患者的安康檔案。.四、考核目的一高血壓患者安康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人

15、數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率經(jīng)過當?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省全國近期高血壓患病率目的。二高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進展高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。三管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。 .附件:高血壓患者隨訪效力記錄表 .2型糖尿病患者安康管理效力規(guī)范 一、效力對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。.二、效力內(nèi)容一型糖尿病篩查 對任務(wù)中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進展有針對性的安康教育，建議其每年至少丈量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接

16、受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指點。.二對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站要提供每年至少4次的面對面隨訪。 .1.丈量空腹血糖和血壓，并評價能否存在危急病癥，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有認識改動、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；繼續(xù)性心動過速每分鐘心率超越100次/分鐘；體溫超越39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力忽然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處置的其他疾病時，須在處置后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)

17、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站應(yīng)在2周內(nèi)自動隨訪轉(zhuǎn)診情況。.2.假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，訊問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。3.丈量體重，計算體質(zhì)指數(shù)BMI，檢查足背動脈搏動。4.訊問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。 .6.根據(jù)患者血糖控制情況和病癥體征，對患者進展分類干涉。1對血糖控制稱心空腹血糖值7.0mmol/L，無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，約定進展下一次隨訪。2對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不稱心空腹血糖值7.0mmol/L或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時添加現(xiàn)有藥物劑量、改換或添加不同類

18、的降糖藥物，2周時隨訪。3對延續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不稱心或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)自動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 .7.對一切的患者進展針對性的安康教育，與患者一同制定生活方式改良目的并在下一次隨訪時評價進展。通知患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立刻就診。 .三2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進展1次較全面的安康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，普通體格檢查和視力、聽力、活動才干、足背動脈搏動檢查，有條件的地域建議添加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)或尿微量白蛋白、血脂、眼底、心電圖、胸部線片、超等檢查，老年患者建議進展認知功能和情感形狀初篩檢查。詳細

19、內(nèi)容參照安康體檢表。.三、效力要求一2型糖尿病患者的安康管理由醫(yī)生擔任，應(yīng)與門診效力相結(jié)合，對未能按照安康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站應(yīng)自動與患者聯(lián)絡(luò)，保證管理的延續(xù)性。二隨訪包括約定患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。三鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站要經(jīng)過本地域社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效力等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。.四積極運用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者安康管理效力。五加強宣傳，告知效力內(nèi)容，使更多的患者情愿接受效力。六每次提供效力后及時將相關(guān)信息記入患者的安康檔案.四、考核目的一糖尿病患者安康管理率=年內(nèi)已管理糖

20、尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)100。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率經(jīng)過當?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省全國近期2型糖尿病患病率目的。二糖尿病患者規(guī)范安康管理率=按照要求進展糖尿病患者安康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。三管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。.附件:2型糖尿病患者隨訪效力記錄表.重性精神疾病患者管理效力規(guī)范 一、效力對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思想妨礙、行為紊亂等精神病性病癥，且患者社會生

21、活才干嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神妨礙、偏執(zhí)性精神病、雙相妨礙等。.二、效力內(nèi)容一建立安康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需求由家屬提供來自原承當治療義務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進展一次全面評價，為其建立居民安康檔案。除個人根本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人、初次發(fā)病時間、既往主要病癥、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等。.二隨訪對于納入安康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給

22、予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進展緊急處置。詳細內(nèi)容如下:1.危重情況緊急處置：訊問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反響和嚴重軀體疾病。假設(shè)有，對癥處置后立刻轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。.2.分類干涉：假設(shè)無上述危重情況，那么進一步對患者原有的病情進展評價。檢查患者的精神情況，包括覺得、知覺、思想、情感和意志行為、自知力等；訊問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等；并根據(jù)患者的精神病癥能否消逝、自知力能否完全恢復(fù)，任務(wù)、社會功能能否恢復(fù)，以及患者能否存在藥物不良反響或軀體疾病情況，對患者進展以下分類干涉：.1對病情穩(wěn)定精神病癥根本消逝，自知力根本恢復(fù)，社會功能處于普通或良好，無嚴重藥物不良反響，軀體疾病穩(wěn)定的患者：假設(shè)無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。.2對病情根本穩(wěn)定精神病癥、自知力、社會功能情況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定和“病情穩(wěn)定之間的患者：假設(shè)無其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物根底上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量，必要時與患者原主管醫(yī)生獲得聯(lián)絡(luò)。調(diào)整過一次劑量后，可延續(xù)察看46周，假設(shè)患者病癥穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;假設(shè)仍無效果，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。假設(shè)同時伴有軀體病癥惡化或藥物不良反響，要查找緣由對