1、第八章 角膜病第一節(jié) 概述一、角膜的組織結(jié)構(gòu)和生理（1）角膜分5層： 上皮層 前彈力層 基質(zhì)層 后彈力層 內(nèi)皮層（2）角膜透明，前有淚膜，后有房水，形成良好的屈光，屈光力約43.25D（3）內(nèi)皮數(shù)量重要（4）角膜代謝（營養(yǎng)、氧氣），三叉神經(jīng)支配感覺二、角膜的病理生理疾病主要有： 炎癥、外傷、先天異常、變性、營養(yǎng)不良、腫瘤，其中以感染為主要角膜免疫特點：中央弱，周邊強(qiáng)上皮完整性重要上皮修復(fù)無瘢痕前彈力層及基質(zhì)層修復(fù)有瘢痕中央?yún)^(qū)混濁-嚴(yán)重影響視力(遮擋）眼部用藥基礎(chǔ)： 角膜上皮，脂溶性容易通過 基質(zhì)層，水溶性容易通過 結(jié)論：藥物最好雙溶性此外，濃度、pH值、粘度、表面活性劑等影響第二節(jié) 角膜炎癥一

2、、角膜炎總論外、內(nèi)致病因素引起角膜組織炎癥發(fā)生，統(tǒng)稱角膜炎病因：1、感染性（細(xì)菌、病毒、真菌等） 2、內(nèi)源性（自身免疫、維生素A缺乏等） 3、局部蔓延（結(jié)膜炎、鞏膜炎等）分類： 感染性、免疫性、營養(yǎng)不良、神經(jīng)麻痹、變性、暴露性病理分4階段：浸潤期、潰瘍期、消退期、愈合期1、浸潤期 角膜緣血管網(wǎng)充血（睫狀充血） 炎性滲出 炎癥細(xì)胞浸潤 特點：局部灰白色混濁（隆起、水腫）2、潰瘍形成期 上皮和基質(zhì)壞死脫落，形成潰瘍 底部多為白色污穢 邊緣浸潤混濁 形態(tài)：像火山口 如果毒力強(qiáng)大，惡化，角膜溶解，穿孔潰瘍到后彈力層時，透明水珠狀隆起（蟹眼狀）虹膜可以堵塞穿孔，或形成角膜瘺，眼內(nèi)炎角膜穿孔虹膜嵌頓蟹眼狀

3、3、消退期 潰瘍邊界清，基底干凈 有漸愈合表現(xiàn)，或有新生血管長入4、愈合期 浸潤消失，水腫消退，瘢痕形成概念：角膜云翳：指淺層角膜瘢痕薄如云霧，通過混濁部分仍能看清后面虹膜紋理角膜斑翳：瘢痕略厚，但仍可以看見虹膜（分不清紋理）角膜云翳角膜斑翳角膜白斑：瘢痕混濁厚瓷白色，不能透見虹膜粘連性角膜白斑角膜葡萄腫內(nèi)因性角膜炎，易在角膜基質(zhì)發(fā)生，有水腫混濁，可以沒有潰瘍，以后瘢痕修復(fù)或新生血管長入任何角膜炎，時間長，都可以產(chǎn)生新生血管臨床表現(xiàn)癥狀： 畏光、流淚、眼瞼痙攣（眼瞼刺激三聯(lián)征） 疼痛 視力下降體征： 睫狀充血 角膜浸潤，潰瘍形成，熒光素染色（+） 分泌物，膿性細(xì)菌，漿液病毒 繼發(fā)虹膜睫狀體炎、

4、鞏膜炎、青光眼等診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)+實驗室檢查1、先判斷是否感染或其他性質(zhì) 再掌握病變嚴(yán)重性及范圍，并發(fā)癥2、實驗室檢查：刮片、培養(yǎng)+藥敏治療：原則：積極控制感染 減輕炎癥反應(yīng) 促進(jìn)潰瘍愈合 減少瘢痕形成抗生素應(yīng)用、抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、睫狀體麻痹劑、促進(jìn)修復(fù)藥物、膠原酶抑制劑手術(shù)：清創(chuàng)術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、角膜移植術(shù)促進(jìn)修復(fù)：成纖維細(xì)胞生長因子二、細(xì)菌性角膜炎由細(xì)菌感染引起，也稱細(xì)菌性角膜潰瘍病情多數(shù)危重細(xì)菌可以是多種，常見4類： 細(xì)球菌、鏈球菌、假單胞菌、腸桿菌科我國：綠膿桿菌第一位，其次表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)：誘因：角膜損傷，抵抗力低下，長期用激素或免疫抑制劑癥狀：疼痛 畏光

5、、流淚、眼瞼痙攣 視力障礙體征：眼瞼及結(jié)膜水腫 睫狀充血或混合充血 角膜先浸潤混濁，很快潰瘍 膿性分泌物肺炎球菌匍行潰瘍，后彈力層放射性水腫皺褶，前房積膿綠膿桿菌溶解很快，膿呈黃綠色前房積膿診斷：根據(jù)發(fā)病快 角膜潰瘍形態(tài)、膿性分泌物 細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏治療：積極應(yīng)對，對疑似病例也要重視 過程：馬上取標(biāo)本，送培養(yǎng)+藥敏 接著用強(qiáng)大并廣譜抗生素 按藥敏結(jié)果用藥取標(biāo)本抗生素使用：局部用藥是最有效的途徑 結(jié)膜下注射 全身用藥并發(fā)癥用藥，虹膜炎阿托品膠原酶抑制劑營養(yǎng)藥物：維生素等手術(shù)：清創(chuàng)、角膜移植手術(shù)防止交叉感染三、真菌性角膜炎由真菌感染引起，致盲率高的角膜病變病原學(xué)：鐮孢菌、彎胞菌、曲霉菌、念珠菌屬臨床

6、表現(xiàn)：植物外傷史，長期用激素、免疫抑制劑、抗生素起病緩慢，亞急性，刺激癥狀較輕癥狀：疼痛、畏光流淚、視力下降角膜病灶： 呈白色或乳白色，牙膏狀或苔垢樣 潰瘍邊緣有淺溝（免疫環(huán)） 偽足或衛(wèi)星灶 角膜內(nèi)皮斑塊 前房積膿灰白色，粘稠絲狀真菌穿透力強(qiáng)，易進(jìn)入眼內(nèi)，眼內(nèi)炎診斷：有植物外傷史等 發(fā)病較慢，癥狀相對輕，角膜病灶特點 角膜刮片找真菌，培養(yǎng)+藥敏治療：局部使用抗真菌藥物 如那他霉素、氟康唑 治療時間長，藥物毒性較明顯 并發(fā)虹膜炎時，用睫狀體麻痹劑 忌用糖皮質(zhì)激素 藥物無效，改手術(shù)：清創(chuàng)術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、角膜移植術(shù)四、單純皰疹病毒性角膜炎最常見的角膜潰瘍，占第一位特點：一次感染后，病毒潛伏在三叉神

7、經(jīng)里，后反復(fù)發(fā)作，角膜潰瘍形態(tài)樹枝狀、地圖狀，可以是基質(zhì)層混濁，分泌物水樣，藥物難有效控制，每發(fā)作一次，角膜混濁加重一次，最后失明臨床表現(xiàn)：1、原發(fā)單皰病毒感染 表現(xiàn)：角膜上皮樹枝狀潰瘍 濾泡性結(jié)膜炎 皮膚皰疹、或感冒表現(xiàn)等2、復(fù)發(fā)性單皰病毒感染1）上皮型角膜炎 角膜知覺減退 上皮針樣水泡、成簇，后上皮細(xì)胞大量崩解，樹枝狀、地圖形潰瘍 熒光素鈉染色陽性（染成黃綠色） 可以引起前基質(zhì)層混濁，愈合后角膜云翳2）神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變 多在恢復(fù)期、靜止期，病毒對神經(jīng)破壞、基底膜損害、長期用藥的毒性，病毒引起的自身免疫炎癥等多方因素，所致角膜潰瘍，難愈合3）基質(zhì)型角膜炎 多是自身對病毒抗原的一種反應(yīng)，主要

8、是基質(zhì)層炎癥不斷，混濁嚴(yán)重，新生血管，視力損害更大 按嚴(yán)重程度分 免疫性基質(zhì)角膜炎 壞死性基質(zhì)角膜炎4）角膜內(nèi)皮炎 表現(xiàn)內(nèi)皮水腫及基質(zhì)層水腫 角膜后大量沉著物 嚴(yán)重可以失代償、青光眼診斷：病史+角膜表現(xiàn)治療：抑制病毒復(fù)制，減輕炎癥反應(yīng)1、藥物：更昔洛韋、阿昔洛韋、糖皮質(zhì)激素2、手術(shù)：角膜移植（在靜止期做）3、減少復(fù)發(fā)，預(yù)防用藥4、增強(qiáng)自身抵抗力五、棘阿米巴角膜炎可能有接觸史，如污染的水源，角膜接觸鏡，衛(wèi)生習(xí)慣臨床表現(xiàn)： 病程漫長 畏光流淚、疼痛、視力下降 角膜潰瘍形態(tài)不典型阿米巴滋養(yǎng)體診斷：遇到難治性不典型角膜潰瘍，要考慮該病的可能，行角膜刮片，找阿米巴治療：早期角膜上皮刮除 使用二咪類、咪唑

9、類藥物等 療程4個月七、神經(jīng)麻痹性角膜炎三叉神經(jīng)損傷（外傷、手術(shù)、炎癥、腫瘤）過程： 眨眼少角膜干燥上皮脫落角膜潰瘍穿孔眼內(nèi)炎體征嚴(yán)重，但自我感覺輕微治療：1、人工淚液、角膜接觸鏡 2、發(fā)生角膜潰瘍，相應(yīng)治療 3、手術(shù)：眼瞼縫合術(shù) 4、積極治療三叉神經(jīng)原發(fā)病八、暴露性角膜炎角膜失去眼瞼保護(hù)而暴露在空氣中，引起上皮干燥、脫落，繼發(fā)感染的角膜炎過程： 干燥上皮脫落角膜潰瘍穿孔眼內(nèi)炎常見面神經(jīng)麻痹、 突眼、眼瞼畸形、 手術(shù)源性治療：去除暴露因素，保持角膜濕潤狀態(tài) 人工淚液 睡覺用大量眼膏、濕房 手術(shù)：眼瞼縫合術(shù)九、蠶食性角膜潰瘍一種自發(fā)性、慢性、邊緣性、進(jìn)行性、疼痛性、角膜潰瘍病因不明，雙眼發(fā)病，進(jìn)

10、展快，治療效果差臨床表現(xiàn)： 劇烈眼痛、畏光流淚、視力下降周邊部角膜基質(zhì)浸潤，潰瘍，潰瘍變緣呈潛掘狀，向中央發(fā)展治療：棘手 可以用糖皮質(zhì)激素+膠原酶抑制劑 免疫抑制劑：環(huán)孢素A或FK506 防止感染，抗生素滴眼液 局部清創(chuàng)或角膜移植手術(shù)十一、絲狀角膜炎角膜表面出現(xiàn)由變性的上皮及粘液組成的絲狀物，稱絲狀角膜炎原因不明，癥狀明顯，易復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)癥狀：異物感、畏光、流淚、瞬目時明顯體征： 角膜上見絲狀物， 一端在角膜上， 另一端游離診斷：臨床表現(xiàn)+角膜上絲狀物治療：1、查找病因 2、治療：滴表面麻醉藥，機(jī)械辦法拭除絲狀物，涂抗生素眼膏 抗生素滴眼液，營養(yǎng)角膜上皮藥物，補(bǔ)充營養(yǎng)第三節(jié) 角膜變性與營養(yǎng)不良

11、角膜變性 指由于某種既往疾病引起角膜組織退行性變，功能減退營養(yǎng)不良 指角膜組織受某種異?；驔Q定，結(jié)構(gòu)或功能進(jìn)行性損害，有病理組織特征的改變一、老年環(huán)二、帶狀角膜病變四、大泡性角膜病變 由于各種原因嚴(yán)重?fù)p毀角膜內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償，使其失去液體屏障和主動液泵功能，引起角膜基質(zhì)和上皮下持續(xù)性水腫的疾病常見眼內(nèi)手術(shù)后、青光眼晚期、病毒反復(fù)發(fā)作后治療：短時間用高滲劑脫水、上皮營養(yǎng)滴眼液 上皮缺損時用抗生素滴眼液 最根本是角膜移植角膜營養(yǎng)不良（一）上皮基底膜營養(yǎng)不良（二）顆粒狀角膜營養(yǎng)不良（三）Fuch角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良顆粒狀角膜營養(yǎng)不良第四節(jié) 角膜軟化癥維生素A缺乏引起多見于長期腹瀉，營養(yǎng)不良

12、臨床表現(xiàn)： 緩慢起病，先有夜盲 后球結(jié)膜干燥，形成皺褶，瞼裂處三角形上皮角化斑，Bitot斑 再角膜上皮干燥，白色混濁，壞死脫落 最后感染，軟化，穿孔，眼內(nèi)炎世界衛(wèi)生組織劃分3階段： 結(jié)膜干燥 角膜干燥 角膜潰瘍診斷：病史+臨床表現(xiàn)治療：改善營養(yǎng)，補(bǔ)充VitA及其他維生素 防止并發(fā)癥（主要是抗感染）第五節(jié) 角膜先天異常常見：一、圓錐角膜 二、大角膜 三、小角膜 四、扁平角膜一、圓錐角膜 是一種表現(xiàn)為局限性角膜圓錐樣突起，伴突起區(qū)角膜基質(zhì)變薄的先天性發(fā)育異常臨床表現(xiàn)： 青春期前后起病 雙眼發(fā)病（可以先后） 視力進(jìn)行性下降，近視、散光 角膜圓錐形突起 急性圓錐角膜病 后彈力層破裂，角膜水腫，紅痛及視力下降，6-8周漸好轉(zhuǎn)，留下淺瘢痕診斷：不斷加深的近視和散光，角膜形態(tài)+角膜地形圖治療：早期戴眼鏡或角膜接觸鏡 后期角膜移植手術(shù)二、大角膜（直徑13mm）三、小角膜（直徑10mm）第六節(jié) 角膜腫瘤一、角膜皮樣瘤二、上皮內(nèi)上皮癌三、角膜鱗狀細(xì)胞癌第七節(jié) 角膜接觸鏡及相關(guān)并發(fā)癥一、接觸鏡本身的并發(fā)癥1、鏡片缺陷 曲率不匹配，鏡片材料、傷痕、老化2、鏡片沉積物 變性蛋白質(zhì)、細(xì)菌等微生物、異物等