1、護理查房重癥醫(yī)學科第一頁，共九十一頁。病情介紹1.病人信息：患者，男，56歲。2.主訴： 因反復咳嗽咳痰20余年胸悶氣促6年再發(fā) 伴加重3天入院 3.入院時間：2012年7月4日4：15入院 。4.入院診斷 :1 慢性阻塞性肺疾病 2 肺心病 3 型呼吸衰竭. 第二頁，共九十一頁。病史介紹 既往有“慢性支氣管炎、肺氣腫”數(shù)十年,入院時重病病容，端坐呼吸，口唇面色發(fā)紺，桶狀胸，肺部叩診呈過度清音、肝濁音上界下降、心濁音界縮小。聽診呼吸音低，雙肺可聞及有干濕羅音，雙下肢輕度凹陷性水腫。第三頁，共九十一頁。查體：T：36.1 P：96次/分 R：28次 BP：122/80mmHg血象： 紅細胞及血紅

2、蛋白增高，伴有感 染時白細胞總數(shù)和中性分類升高。 X線： 肺動脈高壓和右室肥大的表現(xiàn)。 心臟超聲檢查：示右心室肥大，肺動脈 第四頁，共九十一頁。輔助檢查：床旁血氣分析： SPO2:73% PH：7.21 PO2：35mmHg PCO2：89mmHg HCO3-：21.6mmol/l， lac：7.2mmol/l。 Na+： 133mmol/l。第五頁，共九十一頁。治療經(jīng)過 病人入院后持續(xù)鼻導管用氧癥狀無明顯緩解，第2天出現(xiàn)嗜睡，對外界反應差，結合實驗室檢查診斷肺性腦病，有應用呼吸機的指征，即行氣管插管建立人工氣道，以呼吸機輔助呼吸，深靜置管，置鼻飼管，腸外營養(yǎng)，遵醫(yī)囑抗感染等對癥支持治療。第六

3、頁，共九十一頁。護理計劃 1 密切觀察病情變化 2 保持呼吸道通暢 3 心電監(jiān)測 4 協(xié)助患者取舒適體位 5 睡氣墊床 6 做好基礎護理 7 床旁設置床檔第七頁，共九十一頁。護理診斷： P1:氣體交換受損-呼吸困難，呼吸道分泌物增多有關 P2:清理呼吸道無效-與疲乏，咳嗽無力，呼吸衰竭致虛弱, 痰液粘稠有關。 P3:感染的危險-與長期臥床及浸入性操作有關 P4:活動無耐力-供氧需要失調,代謝增加，營養(yǎng)不良有關。 第八頁，共九十一頁。護理診斷:P5:皮膚完整性受損危險 -與長期臥床有關 P6:受傷危險 -與氣管插管和約束帶的使用 P7:患者及家屬焦慮、恐懼 -與知識缺乏，擔心疾病預后 P8:營養(yǎng)

4、失調：低于機體需要量 -消耗增加，進食量不足導致營 養(yǎng)失調 P9:潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形 -與長期臥床活動減少，深靜脈置管有關第九頁，共九十一頁。P1:氣體交換受損 -呼吸困難，呼吸道分泌物增多有關護理措施（ 1）： 1、 囑病人絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。 2 、入院時鼻導管吸氧2L /分），床旁備氣管插管箱和簡易呼吸器。 3、 嚴密監(jiān)測病人面色、心率、呼吸、氧飽和度，第十頁，共九十一頁。護理措施（ 1）： 4 、通氣不足者給予人工輔助呼吸 5、霧化吸入， 及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 6、指導病人堅持縮唇腹式呼吸，隨時給病人提供支持與幫助。 7、有計

5、劃地安排各種治療和護理操作時間，盡量保證病人充足的休息時間。第十一頁，共九十一頁。P2:清理呼吸道無效-與疲乏，咳嗽無力，呼吸衰竭致虛弱, 痰液粘稠有關。護理措施（ 2）：1 保持病室空氣新鮮，每日病室內通風1-2次，每次15-30min.2 指導并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換，以利排痰。3給病人吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促使痰液排出。第十二頁，共九十一頁。護理措施（ 2）： 4鼓勵其有效咳嗽排痰。 5定時翻身拍背促使痰液排出。 6指導病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和縮唇呼吸，刺激或有意識地用力咳嗽，將痰液咳出。 7囑病人多飲水，每日保持攝入量在2000

6、ml 以上第十三頁，共九十一頁。P3：感染的危險 -與長期臥床，浸入性操作有關護理措施（ 3）： 1 防止交叉感染：操作前后要洗手 2 密切監(jiān)測生命體征，正確采集標本為確定感染提供參考依據(jù) 3嚴密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早處理 第十四頁，共九十一頁。護理措施（ 3） 4及時行霧化吸入；按時翻身排背，也可振動拍痰； 5及時傾倒呼吸機冷凝水防止反流：病情允許可抬高床頭30-45度，防止胃液反流。 6做好胃尿管護理 7保持皮膚干燥:第十五頁，共九十一頁。P4活動無耐力 （ 4） -供氧需要失調,代謝增加，營養(yǎng)不良有關。護理措施 1 觀察病人的活動程度。 2 遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/m

7、in，并保持輸氧裝置通暢。 3 保證病人充足的睡眠。 第十六頁，共九十一頁。護理措施（ 4）4 與病人共同商量制定活動計劃，先在床上活動四肢，后在床邊活動， 逐漸增加活動量，以病人能夠耐受為宜。 5抬高床頭，讓病人坐起。 6病情允許時，鼓勵病人下床活動。 7 根據(jù)病人需要將日用品放在易伸手拿的地方。 第十七頁，共九十一頁。P5皮膚完整性受損 -與長期臥床有關護理措施（ 5）： 1 輕翻身拍背、按摩 2 睡氣墊床 3 輕修剪指甲 4 晨晚間護理后，全身涂潤膚劑 5 保持床單元干凈、平整，如污染及時更換第十八頁，共九十一頁。P6受傷危險 與氣管插管不能耐受有關護理措施（ 6）： 1 頭部稍后仰減輕

8、氣管對煙侯部壓迫。 2 向患者解釋插管重要性。 3 頭部稍后仰減輕氣管對咽喉部壓迫。 4 妥善固定。 5 適當約束雙肩及手。 6 必要時遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜藥物。 第十九頁，共九十一頁。 P7焦慮恐懼 與缺乏知識擔心疾病預后有關護理措施（ 7）： 1 向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過及主要治療和護理方法。 2 指導病人如何預防和促使疾病早日康復，進行肺功能鍛煉等。 3 教會病人如何配合治療和護理，如飲食、活動對疾病的影響等。第二十頁，共九十一頁。護理措施（ 7）： 4 通過交談確認病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮，給予解釋和指導； 5 指導病人進行有效的呼吸和咳嗽技巧； 6 操作前向病人

9、做好解釋，并說明其目的和意義，以及注意事項； 7 向病人講解氧療的注意事項及氧療對疾病的作用；第二十一頁，共九十一頁。P8營養(yǎng)失調 -消耗增加，進食量不足導致營 養(yǎng)失調護理措施（ 8）： 1 給予清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，少食多餐； 2 避免食用產(chǎn)氣事物，以免腹部脹氣使膈肌上抬而影響肺部換氣功能； 3 多食高膳食粗纖維的蔬菜、水果，多飲水，以保持大便通暢； 4 遵醫(yī)囑予靜脈補充營養(yǎng)； 第二十二頁，共九十一頁。P9潛在并發(fā)癥-深靜脈血栓形成 -與長期臥床活動減少有關 護理措施（ 9）： 1 主動被動活動四肢； 2 四肢氣壓治療； 3 密切觀察四肢是否有腫脹及對稱，肢端血供； 4

10、 遵醫(yī)囑用藥:觀察皮膚出血情況；第二十三頁，共九十一頁。護理評估O1、病人經(jīng)呼吸機治療后，呼吸困難減輕。O2、患者已拔管，咳痰能力尚可。O3、患者體溫，白細胞均在正常范圍內 。O4、患者基本恢復活動能力。O5、患者皮膚完整。第二十四頁，共九十一頁。護理評估O6無受傷；O7患者語言行為正常，未表現(xiàn)出恐懼；焦慮情緒得到緩解 ；O8無明顯消瘦，蛋白在正常水平；O9住院期間無深靜脈血栓形成；第二十五頁，共九十一頁。護理小結 1 患者成功脫機拔管無呼吸困難雙肺呼吸音清晰 2 神志清楚，面色口唇紅 3 T:36.4 P82次/分 R16次/分 BP123/74mmHg 第二十六頁，共九十一頁。護理小結4動

11、脈血氣： spo2100% PH：7.42 PO2：162mmHg PCO2：40mmHg 5 血象正常范圍內。 6皮膚完整，活動自如。 7患者現(xiàn)已轉到呼吸科治療第二十七頁，共九十一頁。呼吸衰竭的概念 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。第二十八頁，共九十一頁。呼吸衰竭的病因1、呼吸道病變2、肺組織病變3、肺血管病變4、胸廓病變5、神經(jīng)中樞及其傳導系統(tǒng)呼吸肌疾患 第二十九頁，共九十一頁。呼吸道病變常見疾?。褐夤苎装Y痙攣、上呼吸道腫瘤、異物 原因： 阻塞氣道 引起通氣不足 氣體

12、分布不勻 通氣/血流比例失調結果： 發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。 第三十頁，共九十一頁。肺組織病變常見疾?。悍窝?、重度肺結核、肺氣腫、 彌散性肺纖維化、肺水腫、 成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）等等原因： 可引起肺容量、通氣量 有效彌散面積減少 通氣/血流比例失調導致肺動脈樣分流結果： 引起缺氧和（或）二氧化碳潴留第三十一頁，共九十一頁。肺血管疾病常見疾?。悍窝芩ㄈ?、肺梗死、 肺毛細血管瘤原因： 使部分靜脈血流入肺靜脈結果： 發(fā)生缺氧第三十二頁，共九十一頁。胸廓病變常見疾?。盒乩鈧⒒?、手術創(chuàng)傷、 氣胸和胸腔積液原因： 影響胸廓活動和肺臟擴張， 導致通氣減少吸入氣體不勻結果： 影響換氣功能。

13、第三十三頁，共九十一頁。神經(jīng)中樞及其傳導系統(tǒng)呼吸肌疾患常見疾?。耗X血管病變、腦炎、腦外傷、 電擊、藥物中毒、脊髓灰質炎 以及多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力等原因： 直接或間接抑制呼吸中樞 肌肉神經(jīng)接頭阻滯影響傳導功能 損害呼吸動力結果： 通氣不足第三十四頁，共九十一頁。呼吸衰竭的分類血氣分析 型呼衰型呼衰病變部位中樞性呼竭周圍性呼竭病程急性呼竭慢性呼竭第三十五頁，共九十一頁。型呼衰和型呼衰的區(qū)別I型呼吸衰竭： 低氧血癥型 PaO260mmHg PaCO2正常或輕度下降型呼吸衰竭： 高碳酸血癥型 PaO250mmHg 第三十六頁，共九十一頁。周圍性呼衰和中樞性呼衰區(qū)別周圍性呼衰： 由于呼吸器官的嚴重病

14、變或呼吸肌麻痹而造成的通氣和換氣功能障礙,出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴 。中樞性呼衰 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸調節(jié)機能發(fā)生障礙所致 。第三十七頁，共九十一頁。急性呼衰和慢性呼衰區(qū)別急性呼衰： 呼吸功能原來正常，由于突發(fā)原因，引起通氣，或換氣功能嚴重損害。慢性呼衰： 多見于慢性呼吸系疾病，呼吸功能損害逐漸加重。代償性呼衰：雖有缺O(jiān)2，或伴CO2潴留，但通過機體代償適應，仍能從事個人生活活動。失代償性呼衰：一旦并發(fā)呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理負擔所致代償失調出現(xiàn)嚴重缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒的臨床表現(xiàn)。第三十八頁，共九十一頁。呼吸衰竭臨床表現(xiàn)1.呼吸困難 2.發(fā)紺3.神經(jīng)精神癥狀4.心血管系統(tǒng)癥狀5.消

15、化、血液、泌尿系統(tǒng)癥狀第三十九頁，共九十一頁。呼吸衰竭的診斷1、導致呼衰的病因或誘因2、有低氧血癥或高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)3、在海平面大氣壓下，靜息條件呼吸室內空氣，排除心內分流或心排出量降低因素后，PaO250mmHg4、 PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg )5、 X線胸片顯示雙肺有斑片狀陰影第四十頁，共九十一頁。血氣分析正常值PH ： 7.35 7.45Po2： 75100mmHgPco2：動脈血3545mmHg 靜脈血4555mmHgHCO3-： 2127mmol/l BE ： 3mmol/l 第四十一頁，共九十一頁。臨床意義1、pH7.35 酸中毒 pH7.45 堿中毒2

16、、PO2 60mmHg即有呼吸衰竭,50mmHg,SaO280%,無發(fā)紺。4、中度PaO2為3050mmHg,SaO260%80%,有發(fā)紺、呼吸困難,需氧療。5、重度 ：PaO230mmHg,SaO23540次/分或68次/分2、呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失3、PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍5ml/kg 呼吸15-25次/min ，spo290%3、自主呼吸有力 ，能咳嗽排痰4、無肺部并發(fā)癥5 、血氣分析結果正常6、帶氣管插管試停呼吸機后生命體征平穩(wěn) 第六十七頁，共九十一頁。中心靜脈穿刺目的1迅速開通大靜脈通道2監(jiān)測中心靜脈的壓力3靜脈營養(yǎng)治療4放置臨時或永久性起搏器5靜脈造影或經(jīng)靜

17、脈的介入治療6腫瘤病人化療第六十八頁，共九十一頁。第六十九頁，共九十一頁。穿刺置管并發(fā)癥1、誤穿動脈2、氣胸和血氣胸3、導管錯位4、心率失常第七十頁，共九十一頁。導管感染的臨床表現(xiàn)中心靜脈導管相關感染是導管的全身或局部感染的統(tǒng)稱，占醫(yī)院感染60 以上。1.疏松結締組織炎 2.靜脈炎 3.化膿性血栓靜脈炎4.心內膜炎5.骨髓炎第七十一頁，共九十一頁。1、嚴格的無菌操作及認真的護理可有效的減少導管相關性感染的發(fā)生率。2、局限于出口部位的感染可用局部處理，如溫熱濕敷，增加局部護理次數(shù)，在一些情況下可口服抗生素。3、全身應用抗生素外，也有導管腔內局部灌注并保留(612 h)抗生素治療.第七十二頁，共九

18、十一頁。輸液護理要點 深靜脈推注藥物與淺靜脈靜推注藥物相比，速度應慢，因導管近右心房，推注藥液過快，易引起心律失常。 嚴格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品，應充分沖管。 采用雙腔管時，兩個管頭要交叉使用以減少血凝。 嚴防患者自行拔管。 第七十三頁，共九十一頁。中心靜脈導管拔除準則拔管前護理1、病人取仰臥位或垂頭仰臥位2、當病人脫水時避免拔管3、導管拔出時囑病人屏住呼吸4、碘伏消毒敷料貼覆蓋范圍第七十四頁，共九十一頁。中心靜脈導管拔除準則拔管后護理1、用無菌紗布塊壓在拔管后的皮膚切口上2、拔管后外涂抗生素軟膏3、不要過度按壓或用力摩擦頸動脈4、密封切口12 h5、拔管后病人需靜臥30 min第七十

19、五頁，共九十一頁。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測及臨床意義第七十六頁，共九十一頁。中心靜脈壓CVP CVP是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力 正常值為4cmH2O-12cmH2O 中心靜脈壓并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足第七十七頁，共九十一頁。過高： CVP1520cmH2O(1.52kPa)補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械通氣和高呼氣末正壓第七十八頁，共九十一頁。過低： CVP2.4cmH2O(0.24kPa) 血容量不足：失血，缺水血管擴張血管收縮擴張功能失常：敗血癥第七十九頁，共九十一頁。C

20、VPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液 低正常血容量輕度不足適當補液高低心功能不全/容量相對過多強心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低容量相對不足補液實驗第八十頁，共九十一頁。影響中心靜脈壓的因素1、導管末端位置2、回心血量3、血管張力4、右心室的順應性5、胸腔的壓力6、呼吸機第八十一頁，共九十一頁。CVP監(jiān)測臨床應用的注意事項1. 測壓管0點必須與病人右心房在同一水平。病人體位變動時重新校正0點。以平臥位測壓為宜。2. 定時沖洗測壓管，保持導管的通暢。管道系統(tǒng)連接緊密，防止脫落，出血。3. 排盡管道內的空氣，防止空氣栓塞。4. 嚴密觀察生命體征的變化，病情不穩(wěn)時隨時

21、測量并記錄。根據(jù)測量結果調整輸液速度、補液種類。第八十二頁，共九十一頁。CVP監(jiān)測臨床應用的注意事項 5. 咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐時均影響中心靜脈壓的數(shù)值，應安靜1015分鐘后再測量,當使用呼吸機正壓通氣PEEP、吸氣壓大于25cmH2O時，胸內壓增加，影響中心靜脈壓值，測壓時可暫時脫開呼吸機。6. 疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。第八十三頁，共九十一頁。出院指導1、保健教育 2、用藥指導 3、生活指導 4、自我病情監(jiān)測第八十四頁，共九十一頁。保健教育教會病人縮唇呼吸、腹式呼吸、體位引流、有效咳嗽、咳痰的技術，提高病人自我保健及護理能力，促進康復，延緩肺功能惡化。教會病人及家屬合理使用氧療。第八十五頁，共九十一頁。縮唇呼吸1、用鼻吸氣、口呼氣。呼氣時將口行縮小似口哨狀并發(fā)生輕微響聲。吸與呼時間為1:2，慢慢地呼氣達到1:5作為目標。2、可與吹蠟燭火苗結合練習，距蠟燭的距離從20cm開始，逐次延長到90cm，并逐漸延長時間3、這種方法能提高