1、食物不耐受量表姓名：性別：出生日期：國(guó)籍：籍貫（出生地）:民族：宗教信仰：身份證號(hào)：婚姻：居住地址：職業(yè)：微信號(hào)：郵箱：手機(jī)：緊急聯(lián)系人：手機(jī)：與本人關(guān)系血壓：mmHg心率：次/分腰圍：身高：cm體重：公斤BMI :您到我們這里咨詢(xún)，最希望解決的問(wèn)題是？您經(jīng)常吃，而且吃的份量很多的食物是？您吃了之后會(huì)產(chǎn)生不適癥狀的食物是?藥物過(guò)敏史：過(guò)敏表現(xiàn):食物過(guò)敏史：過(guò)敏表現(xiàn):疾病史：手術(shù)史: 家族史/遺傳病史：（匚糖尿病匚高血壓匚肺癌匚火腸癌匚肝癌匚患年癡呆匚印狀腺疾病匚肝癌匚屑癌匚建喘 匚乳腺癌匚自閉癥口雖直性脊柱炎匚過(guò)敏癥匚類(lèi)風(fēng)濕匚恐懼癥匚抑郁癥匚其他）睡眠情況：其他（煙酒等嗜好）藥物/營(yíng)養(yǎng)品服用情

2、況您是否愿意接受奧姆萊特診所的健康管理？是 口否調(diào)查問(wèn)題（1類(lèi)-消化癥狀）你經(jīng)常會(huì)受到下取癥狀的困擾嗎？請(qǐng)?jiān)诔潭壬洗?，。（輕度：頻率1-2次/月，癥狀輕微；中度：頻率 1-2次/周,癥狀明顯；重度：3次/周，癥狀嚴(yán)重）癥狀評(píng)分程度1腹脹2無(wú) 口輕度中度年度2腹部疑竽、絞痛2無(wú) 口輕度中度正度3腹痛/肚子痛2無(wú) 口輕度中度正度4吃了特定食物后打嗝1無(wú) 口輕度中度年度5鼻黏膜炎（鼻涕）2無(wú) 口輕度中度年度6很難增加體重1無(wú) 口輕度中度年度7很難減重1無(wú) 口輕度中度年度8尿床（兒童）2無(wú) 口輕度中度年度9胃腸脹氣1無(wú) 口輕度中度年度10膽囊有問(wèn)題（很難消化油脂）1無(wú) 口輕度中度年度11胃食道逆流2無(wú)

3、 口輕度中度年度12飛機(jī)下降時(shí)耳朵疼痛（航空性中耳炎）2無(wú) 口輕度中度年度13感覺(jué)眼睛里面有沙子2無(wú) 口輕度中度正度14痔瘡2無(wú) 口輕度中度正度15消化不良（一再發(fā)生）2無(wú) 口輕度中度年度16不明原因突然消瘦或體重增加1無(wú) 口輕度中度年度17排便不順暢（便秘或拉肚子）2無(wú) 口輕度中度年度18腸燥癥（腸易激綜合征）2無(wú) 口輕度中度年度19肛門(mén)瘙癢1無(wú) 口輕度中度年度20耳朵癢、發(fā)紅2無(wú) 口輕度中度年度21嘴里有金屬味2無(wú) 口輕度中度年度22鵝口瘡（口腔念珠菌感染）2無(wú) 口輕度中度年度23惡心感1無(wú) 口輕度中度年度24需要經(jīng)常清喉嚨/喉嚨痛2無(wú) 口輕度中度正度25鼻涕倒流2無(wú) 口輕度中度正度26鼻

4、炎（流鼻水）2無(wú) 口輕度中度年度27鼻竇炎2無(wú) 口輕度中度年度28經(jīng)常打噴嚏2無(wú) 口輕度中度年度29水月中1無(wú) 口輕度中度年度得分/總分=/49 分調(diào)查問(wèn)題（2類(lèi)-腦部、情緒、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）癥狀評(píng)分程度1有上癮的問(wèn)題（如藥物、酒精、甜食等）1口無(wú)口輕度口中度正度2攻擊性的怒火1口無(wú)口輕度口中度年度3焦慮1口無(wú)口輕度口中度年度4注意力不足/注意力不足過(guò)動(dòng)癥2口無(wú)口輕度口中度年度5行為偏差問(wèn)題2口無(wú)口輕度口中度正度6腦筋空白、或是臨時(shí)想不出正確的字2口無(wú)口輕度口中度正度7視線(xiàn)模糊2口無(wú)口輕度口中度年度8昏沉遲鈍2口無(wú)口輕度口中度年度9筆跡改變2口無(wú)口輕度口中度年度10笨拙2口無(wú)口輕度口中度年度11

5、困惑1口無(wú)口輕度口中度年度12一直覺(jué)得肚子餓2口無(wú)口輕度口中度年度13黑眼圈2口無(wú)口輕度口中度正度14沮喪1口無(wú)口輕度口中度年度15臉頰和鼻翼的血管粗大浮現(xiàn)2口無(wú)口輕度口中度年度16暈眩1口無(wú)口輕度口中度正度17閱讀障礙2口無(wú)口輕度口中度正度18煩躁/坐立不安1口無(wú)口輕度口中度年度19覺(jué)得頭很沉很脹1口無(wú)口輕度口中度年度20一直想吃東西2口無(wú)口輕度口中度年度21頭痛1口無(wú)口輕度口中度年度22過(guò)動(dòng)（特別是兒童）2口無(wú)口輕度口中度正度23無(wú)法清楚思考2口無(wú)口輕度口中度年度24失眠1口無(wú)口輕度口中度年度25易怒1口無(wú)口輕度口中度年度26沒(méi)有目標(biāo)、動(dòng)力1口無(wú)口輕度口中度年度27偏頭痛2口無(wú)口輕度口中度

6、正度28情緒化1口無(wú)口輕度口中度正度29心悸1口無(wú)口輕度口中度年度30恐慌癥1口無(wú)口輕度口中度年度31恐懼1口無(wú)口輕度口中度年度32無(wú)法專(zhuān)注1口無(wú)口輕度口中度年度33脈搏過(guò)快（心率 100次/分）1口無(wú)口輕度口中度年度34難以形容的下肢不適，通常在凌晨到四 點(diǎn)最嚴(yán)重2口無(wú)口輕度口中度年度35口齒不清1口無(wú)口輕度口中度正度36精神恍惚2無(wú)口輕度中度 口正度37緊張1無(wú)口輕度中度 口正度38耳鳴2無(wú)口輕度中度 口正度39反常地?zé)o法做決定1無(wú)口輕度中度 口正度得分/總分=/57 分調(diào)查問(wèn)題（3類(lèi)-生理現(xiàn)象和癥狀）癥狀評(píng)分程度1身體感到不尋常的虛弱或疲倦1無(wú) 口輕度中度年度2肌肉和關(guān)節(jié)無(wú)原因地感到酸痛2無(wú) 口輕度中度年度3美節(jié)炎1無(wú) 口輕度中度正度4氣喘1無(wú) 口輕度中度正度5慢性感染1無(wú) 口輕度中度正度6濕疹1無(wú) 口輕度中度正度7纖維性肌炎（經(jīng)由醫(yī)生診斷結(jié)果）2無(wú) 口輕度中度正度8尊麻疹2無(wú) 口輕度中度正度9發(fā)癢2無(wú) 口輕度中度正度10關(guān)節(jié)性痛，痛感在關(guān)節(jié)中轉(zhuǎn)移2無(wú) 口輕度中度年度11在沒(méi)有過(guò)度運(yùn)動(dòng)下感到關(guān)節(jié)疼痛2無(wú) 口輕度中度年度12痘子或是座瘡（不是激素所引起的）1無(wú) 口輕度中度正度13牛皮癬2無(wú) 口輕度中度正度14風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1無(wú) 口輕度中度正度15皮膚粗