1、手術(shù)室10大平安目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤目標(biāo)二：嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)目標(biāo)三：嚴(yán)格防止病人意外傷發(fā)生目標(biāo)四：手術(shù)體位平安舒適目標(biāo)五：提高用藥平安目標(biāo)六：嚴(yán)防手術(shù)患者低體溫目標(biāo)七：手術(shù)植入物平安目標(biāo)八：正確留置手術(shù)標(biāo)本目標(biāo)九：平安正確使用點(diǎn)外科設(shè)備目標(biāo)十：嚴(yán)防手術(shù)室醫(yī)院感染目標(biāo)一：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤1、建立與實施手術(shù)前確認(rèn)制度，使用腕帶作為手術(shù)病人身份識別標(biāo)志。2、按照制度與規(guī)范，術(shù)前有由術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位做標(biāo)示，并主動邀請患者 參與認(rèn)定，防止錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術(shù)。3、病區(qū)與手術(shù)室護(hù)士的交接核查程序應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)理工作管理規(guī)范的 手術(shù)病人查對

2、制度，按照臨床護(hù)理文書規(guī)范中術(shù)前準(zhǔn)備單內(nèi)容及要求, 對患者身份與手術(shù)名稱核對、術(shù)前準(zhǔn)備及帶入手術(shù)室物品清點(diǎn)等三個局部進(jìn)行交 接核查。雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影 像資料、書中特殊用藥等）均已備妥。按照臨床護(hù)理文書規(guī)范中手術(shù)平安 核對單內(nèi)容，在麻醉中、手術(shù)開始施前.，實施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、 手術(shù)/巡回護(hù)士執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。目標(biāo)二:嚴(yán)格防止手術(shù)器械、敷料遺留體內(nèi).建立手術(shù)器械、敷料清點(diǎn)制度及工作指引。.嚴(yán)格把握手術(shù)器械、敷料清點(diǎn)和核對時機(jī)，按照臨床護(hù)理管理規(guī)范 中的手術(shù)室器械敷料登記表的內(nèi)容，器械護(hù)士和巡回護(hù)士在術(shù)前、關(guān)閉體腔

3、前后、縫合皮膚前再共同清點(diǎn)器械、敷料、紗布、縫針等并記錄，同時應(yīng)注意器 械、敷料的完整性，縫合皮膚前再次清點(diǎn)無誤后，并在“手術(shù)器械、敷料清點(diǎn)單” 上簽名確認(rèn)。.清點(diǎn)手術(shù)物品時必須是手術(shù)者或洗手護(hù)士和巡回護(hù)士共同唱對，完全攤 開敷料，及時清點(diǎn)并記錄手術(shù)中追加的器械、敷料。.手術(shù)臺上必須使用有X光顯影的敷料。臺上敷料不得裁剪，不能作為術(shù) 后傷口包扎的敷料使用。.如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，立即告知醫(yī)生，并仔細(xì)查找，必要 時征求手術(shù)醫(yī)生意見采取適當(dāng)措施如借助X光查找，并在手術(shù)護(hù)理記錄單的 “術(shù)中特殊記錄”欄中記錄備案。目標(biāo)五：手術(shù)體位平安舒適.建立及健全各種手術(shù)體位擺放的原那么、擺放體位的考前須

4、知及評價標(biāo) 準(zhǔn)。.科室應(yīng)有手術(shù)體位擺置的理論與操作的相關(guān)培訓(xùn)。.科室應(yīng)提供各類防范體位損傷的保護(hù)用具。.建立手術(shù)室的健康教育與評估，通過術(shù)前訪視，了解并評估患者的需求， 針對性選用合適的體位及其保護(hù)用具，通過術(shù)后隨訪評價題為擺放的平安及舒適, 到達(dá)持續(xù)質(zhì)量的改進(jìn)。.正確使用壓瘡評估表，根據(jù)病人的病情、年齡、營養(yǎng)狀況、手術(shù)時間、術(shù) 中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險情況等對受壓部位的皮膚進(jìn)行評估并采取相應(yīng)的保護(hù)措 施。.建立壓瘡報告制度和程序。對術(shù)后發(fā)生不可防止的壓瘡時，應(yīng)有記錄及相 應(yīng)的措施，并逐級上報。.擺置截石位、側(cè)臥位、俯臥位、牽引體位等特殊手術(shù)體位時，應(yīng)由手術(shù)醫(yī) 生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士共同能夠完成。

5、目標(biāo)六：提高用藥平安.建立與健全藥品管理制度、平安用藥管理制度。.應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)理工作管理規(guī)范的藥品管理制度，麻醉藥品、第一類 精神藥品嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定進(jìn)行管理， 做到專人、專冊、專柜、專鎖、專處方。.常用藥、急救藥品、消毒液、靜脈液體必須嚴(yán)格分開放置，標(biāo)晰。.手術(shù)臺上使用的藥物必須有明顯的標(biāo)簽，標(biāo)簽上應(yīng)注明藥物的名稱、濃度、 劑量。在第一種藥物未做好標(biāo)示前，不可加第二種藥物上臺。.手術(shù)臺下用藥必須黏貼標(biāo)簽，標(biāo)簽上應(yīng)注明藥物名稱、濃度、劑量、有效 期，并有準(zhǔn)備/抽取藥物者與核對者的簽名。.術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時執(zhí)行者必須大聲復(fù)述一遍，雙人核對確認(rèn)后方可執(zhí)行。 安甑保存

6、至手術(shù)后方可丟棄。目標(biāo)七：手術(shù)植入物平安.建立外來器械及手術(shù)植入物的管理制度，所有植入物使用必須符合醫(yī) 療器械和藥品準(zhǔn)入制度及相關(guān)規(guī)定。所有植入物必須是經(jīng)國家批準(zhǔn)的人工假體， 同時必須具備法人營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證或經(jīng)營許可證、產(chǎn)品注冊 證、稅務(wù)登記證。.植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測，生物監(jiān)測合格后，方可放行。.植入物使用記錄應(yīng)可追溯到產(chǎn)品名稱、型號、數(shù)量、生產(chǎn)廠商、供應(yīng)商。 以上資料一式兩份，一份留病歷（粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單或其它指定位置）， 另一份保存于設(shè)備科或藥械科。.外來器械（包括廠商提供骨科植入物專用手術(shù)器械）必須 在手術(shù)開始的24小時前送至消毒供應(yīng)中心或手術(shù)室，外來器械

7、必須重新清洗、 包裝、滅菌后方可使用。.緊急情況滅菌植入型器械時，可在生物PCD （滅菌過程驗證裝置）中加 入5類化學(xué)指示物。5類化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測結(jié)果 應(yīng)及時通報使用部門。在生物監(jiān)測結(jié)果出來前使用植入物應(yīng)視為特例，而不是操作常規(guī)。使用后應(yīng) 有分析提前使用原因和填寫改進(jìn)措施，以便日后改善。目標(biāo)八：平安、正確留置手術(shù)標(biāo)本.標(biāo)本儲存間應(yīng)具有獨(dú)立功能，標(biāo)本留置液應(yīng)由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一配置和管 理。.設(shè)立手術(shù)標(biāo)本存放專柜，建立標(biāo)本留置、送檢的制度及操作流程。.器械護(hù)士妥善保管手術(shù)中切下的任何組織，嚴(yán)防喪失或弄錯標(biāo)本。對不用 送檢的標(biāo)本，按病理性廢棄物處理。.標(biāo)本袋外粘貼標(biāo)簽，標(biāo)簽

8、上應(yīng)注明病人姓名、科室、住院號、標(biāo)本名稱及 留置日期。.冰凍切片或需要新鮮活體組織檢查時，巡回護(hù)士應(yīng)立即將標(biāo)本放入標(biāo)本袋 內(nèi)，貼上標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明病人姓名、科室、住院號、標(biāo)本的名稱、數(shù)量，連同 病理單及時送病理科，并與病理科做好簽收手續(xù)。.建立標(biāo)本送檢交接登記本，留置標(biāo)本及送病理檢查應(yīng)有雙人核對并簽名， 專人定時送檢。.對標(biāo)本的送檢人員應(yīng)有相應(yīng)的崗前培訓(xùn)。目標(biāo)九：平安、正確使用電外科設(shè)備.建立電外科設(shè)備管理制度和操作規(guī)程，有使用和維修登記本，定期做好儀 器設(shè)備的維修、保養(yǎng)。.使用電外科儀器時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵守職業(yè)健康平安指引。.嚴(yán)格按照臨床護(hù)理文書規(guī)范中的手術(shù)護(hù)理記錄單中記錄電外科設(shè) 備使用情況

9、。.對護(hù)士進(jìn)行電外科原理、平安正確使用電外科設(shè)備相關(guān)理論及操作的培 訓(xùn)。.防止有揮發(fā)性、易燃、易爆氣體的環(huán)境中使用電外科設(shè)備，例如：腸道手 術(shù)、氣管內(nèi)、頭頸面部手術(shù)開放氧氣時。.對體內(nèi)存放有心臟起搏器、內(nèi)置式的心臟復(fù)律除顫器（ICD）、骨骼助長器、 金屬植入物植入式耳蝸、腦部深層刺激器、脊椎刺激器等植入物的病人，建議使 用雙極電凝器。.有負(fù)極板使用指南，使用負(fù)極板時應(yīng)評估患者本人存在的危險因素，選擇 不同負(fù)極板。目標(biāo)十：嚴(yán)防手術(shù)室的醫(yī)院感染科室應(yīng)有對感染發(fā)生處理的應(yīng)急預(yù)案、有相關(guān)知識的培訓(xùn)、工作人員對感染 預(yù)防的知曉率100%o.隔離管理要求：手術(shù)病人皮膚準(zhǔn)備時，其毛發(fā)不宜在術(shù)前日去除，應(yīng)在手

10、術(shù)當(dāng)天去除，毛發(fā)的去除最好用電動剪發(fā)。根據(jù)手術(shù)病人年齡和手術(shù)部位不同，手術(shù)野皮膚消 毒選用合適的消毒劑。手術(shù)后的廢物處理，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。.器械消毒、滅菌的使用及監(jiān)測：清洗消毒及監(jiān)測工作應(yīng)符合衛(wèi)生部 2009年醫(yī)院消毒供中心的管理規(guī)范、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范及清 洗消毒及滅菌效果檢測標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織 的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。接觸皮膚、粘膜的診療器械、器具應(yīng)進(jìn)行消毒。有被骯毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器 械、器具和物品的處理流程。4快速蒸汽滅菌器消毒的器械使用卡式盒或?qū)Ｓ脺缇萜魇⒎怕懵段锲?滅菌，4小時內(nèi)使用，不能儲存。2.5有相關(guān)清