1、妊娠合并內(nèi)科疾病講者 蔣佩茹 第一節(jié) 妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases 妊娠合并心血管疾病3第一節(jié) 妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一高居第二位發(fā)病率：1.06%4妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響妊娠期血容量心排出量、心率心臟位置發(fā)生改變（向左、向上移位）分娩期（心臟負(fù)擔(dān)最重）子宮收縮孕婦動(dòng)脈壓與子宮內(nèi)壓之間壓力差子宮收縮液體被擠入體循環(huán)全身血容量第二產(chǎn)程屏氣肺循環(huán)壓力 發(fā)紺胎盤娩出后，胎盤循環(huán)突然中斷以及腹壓 大量血液向內(nèi)臟灌注心衰產(chǎn)褥期 子宮收

2、縮、組織間潴留的液體回心， 3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)仍較重妊娠合并心血管疾病6先天性心臟病左右分流性先心病房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉無分流性先心病-肺動(dòng)脈口狹窄主動(dòng)脈縮窄馬方綜合征（Marfan）妊娠合并心血管疾病右左分流性先心病_法洛氏四聯(lián)癥，艾森曼格綜合癥輕！重！7風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：最多見妊娠期血容量，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量，肺循環(huán)血量，MVS造成左心房的壓力，急性肺水腫二尖瓣關(guān)閉不全 (mitral insufficiency, MI)：單純MI能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥妊娠合并心血管疾病8風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄(aort

3、ic valve stenosis, AS, AVS)：重型可發(fā)生肺水腫和低排量性HF主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency, AI)：重型AI可發(fā)生LHF，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 (bacterial endocarditis, BE)妊娠合并心血管疾病9妊娠期高血壓疾病性心臟病以往無心臟病病史及體征，突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟病冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血、周圍小動(dòng)脈阻力增加、水鈉潴留、血液粘度，加重心臟負(fù)荷，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF。妊娠合并心血管疾病10易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷極為重要；病因消除后多能恢復(fù)。妊娠合并心血管疾病妊娠期高血壓

4、疾病性心臟病12妊娠合并心臟病對胎兒的影響心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育抗心臟病藥物對胎兒的潛在毒性先天性心臟病的遺傳性（先心、心肌病、馬方）妊娠合并心血管疾病13診 斷病史癥狀 體征輔助檢查妊娠合并心血管疾病四方面依據(jù)14并發(fā)癥心衰亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧紫紺靜脈栓塞和肺栓塞15早期心衰的診斷輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；休息時(shí)HR110次/分，呼吸20次/分；夜間陣發(fā)性呼吸困難 (nocturnal paroxysmal dyspnea )肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。妊娠合并心血管疾病16咨詢答案可以妊娠 不宜妊娠輕度心臟病心功能-級(jí)沒有心衰史，沒有并發(fā)癥處理：認(rèn)真定期規(guī)范產(chǎn)檢，

5、及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療早期心衰紫紺型心臟病右向左分流合并心內(nèi)膜病變急性心肌炎、心內(nèi)膜炎心功能-級(jí)，沒有心衰史活動(dòng)性風(fēng)心病處理：及時(shí)終止妊娠17妊娠期處理定期產(chǎn)前檢查心衰的早期預(yù)防充分休息高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重早檢查、勤檢查、提前入院控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預(yù)防PIH早期心衰者藥物治療心衰的治療妊娠合并心血管疾病18選擇分娩方式陰式分娩：心功能級(jí)；胎兒不大，宮頸條件好者。剖宮產(chǎn)妊娠合并心血管疾病19分娩中的處理第一產(chǎn)程：應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，注意不能抑制新生兒呼吸；半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+25%GS20ml iv 慢速；產(chǎn)程開始給抗生素預(yù)防感染。妊

6、娠合并心血管疾病20分娩中的處理第二產(chǎn)程：會(huì)陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；第三產(chǎn)程：禁用麥角，以防靜脈壓；產(chǎn)后立即注射嗎啡或哌替啶；腹部壓沙袋，控制液體速度。妊娠合并心血管疾病21產(chǎn)褥期產(chǎn)后24小時(shí)心臟、血氧、血壓監(jiān)測；心功能級(jí)以上者不哺乳；預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。妊娠合并心血管疾病22心臟手術(shù)問題一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù)盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)；必要時(shí)可行瓣膜置換和瓣膜切開術(shù)孕期進(jìn)行主動(dòng)脈瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)是十分危險(xiǎn)的；抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令華法令可通過胎盤并進(jìn)入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險(xiǎn)。妊娠合并心血管疾病23第二節(jié) 妊娠合并急性病毒性肝炎 Pregnan

7、cy with Acute Viral Hepatitis 第十七章妊娠合并內(nèi)科疾病24肝炎種類 嗜肝病毒甲肝乙肝丙肝丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒）戊肝己肝庚肝妊娠合并急性病毒性肝炎25妊娠時(shí)肝功變化肝掌、蜘蛛痣血清白蛋白血清轉(zhuǎn)氨酶血清總膽紅素凝血因子血液高凝妊娠合并急性病毒性肝炎26妊娠與肝炎（妊娠對肝炎的影響）不增加對肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜 重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高妊娠合并急性病毒性肝炎27妊娠與肝炎（肝炎對母兒的影響）妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重 流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高 妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加 產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高 孕產(chǎn)婦病死率升高妊娠合并急性病毒性肝炎28

8、肝炎病毒的傳播 途徑(以乙肝為主)宮內(nèi)傳播 ：假說產(chǎn)時(shí)傳播 產(chǎn)后傳播 父嬰傳播 妊娠合并急性病毒性肝炎29診 斷流行病學(xué)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠合并肝炎的類型 妊娠合并急性病毒性肝炎30病毒血清學(xué)檢查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)妊娠合并急性病毒性肝炎HBSAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義+_+_+/_HBV感染，傳染性強(qiáng)+_+/_+HBV感染，有傳染性+_+_HBV感染，有傳染性+/_+/_+/_HBV感染，有傳染性+_HBV感染潛伏期，有傳染性_+_+/_+既往

9、HBV感染已恢復(fù)_+_+_既往HBV感染已恢復(fù)_+_接種疫苗或既往HBV感染_+/_+既往HBV感染已恢復(fù)_+_既往HBV感染已恢復(fù)_既往無HBV感染、易感染HBV血清學(xué)標(biāo)志物及其臨床診斷意義32妊娠合并肝炎的類型(以乙肝為例）急性肝炎 慢性肝炎重癥肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎33診斷（重肝診斷要點(diǎn)）消化道癥狀嚴(yán)重；血清總膽紅素171umol/L,或黃疸加深，每日上升17.1umol/L；凝血功能障礙，PTA40%；肝臟縮小，出現(xiàn)肝臭氣味，肝功能明顯異常；肝性腦??；肝腎綜合征。妊娠合并急性病毒性肝炎34鑒別診斷妊娠期急性脂肪肝 HELLP綜合征妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝

10、損害妊娠合并急性病毒性肝炎35處 置原則休息、營養(yǎng)、保肝及對癥重肝處理要點(diǎn)護(hù)肝，對癥支持治療，防治并發(fā)癥，防治感染，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化。妊娠合并急性病毒性肝炎36產(chǎn)科處置產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計(jì)劃妊娠新生兒處理妊娠合并急性病毒性肝炎37預(yù) 防乙肝的預(yù)防加強(qiáng)宣教圍產(chǎn)保健免疫預(yù)防妊娠合并急性病毒性肝炎38第三節(jié) 妊娠合并糖尿病 Pregnancy with Diabetes Mellitus第十七章妊娠合并內(nèi)科疾病39概 念妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM） 妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p

11、退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠合并糖尿病40妊娠期糖尿?。℅DM）的流行病學(xué)我國的發(fā)生率為1%5%，近年來有明顯的增高趨勢GDM對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加 妊娠合并糖尿病41妊娠期糖代謝的特點(diǎn)正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄糖增加；孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。 妊娠合并糖尿病42妊娠期糖代謝的特點(diǎn)早中期空腹血糖約降低10%孕中晚期，胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島

12、素酶等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM妊娠合并糖尿病43糖尿病對孕婦的影響胚胎發(fā)育異常甚至死亡流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%30% 妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高24倍感染巨大兒多，手術(shù)產(chǎn)多羊水過多易發(fā)生酮癥酸中毒復(fù)發(fā)率高妊娠合并糖尿病44妊娠期糖尿病對胎兒的影響巨大胎兒（25%42% ）胎兒生長受限（FGR）的發(fā)生率為21%易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形率高妊娠合并糖尿病45糖尿病對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 新生兒低血糖 妊娠合并糖尿病46診 斷診斷依

13、據(jù) （1） 病史 ：家族、90kg、既往流產(chǎn)、死胎、巨大兒、 FGR史，現(xiàn)在巨大兒、FGR、羊水多 （2） 臨床表現(xiàn)：三多一少不典型 （3） 實(shí)驗(yàn)室檢查 妊娠合并糖尿病糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前已確診妊娠前未進(jìn)行血糖檢查但存在糖尿病高危因素者，如肥胖、一級(jí)親屬患2型糖尿病、GDM史或大于胎齡兒分娩史、PCOS及妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性，首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿病1）空腹血糖7.0mmol/L2）糖化血紅蛋白6.5%3）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖11.1mmol/L48GDM的診斷：OGTT：方法 Who(75g) 5.1 10.0 8.5標(biāo)準(zhǔn) FPG 1Hr 2H

14、 r任何1項(xiàng)達(dá)到或超過以上標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為妊娠期糖尿病。醫(yī)療資源缺乏的，建議2428周查FPG。FPG5.1mmol/L，即可診斷；4.4mmol/LFPG5.1mmol/L，應(yīng)盡早做OGTT妊娠合并糖尿病的分期（根據(jù)發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)癥等進(jìn)行分期）A級(jí)：妊娠期診斷的糖尿病。A1級(jí)：經(jīng)控制飲食，F(xiàn)PG5.3mmol/L，餐后2h 6.7mmol/L。A2級(jí)：經(jīng)控制飲食，F(xiàn)PG5.3mmol/L，餐后2h 6.7mmol/L。B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程10年。C級(jí)：發(fā)病年齡1019歲，或病程達(dá)1019年。D級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。

15、F級(jí)：糖尿病性腎病。R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血。H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。T級(jí)：有腎移植史。50處 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ：空腹血糖控制在3.35.3mmol/L餐前30min：3.35.3mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L夜間：4.46.7 mmol/L尿酮體（）妊娠合并糖尿病51飲食治療（飲食控制是治療GDM的主要方法）理想的飲食控制目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常胰島素治療 經(jīng)飲食治療35天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超

16、標(biāo)者妊娠合并糖尿病52妊娠不同時(shí)期機(jī)體對胰島素需求不同隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36 周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血糖的利用增加有關(guān)，可加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠妊娠合并糖尿病53妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kgh靜滴。每12小時(shí)監(jiān)測血糖一次血糖13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射妊娠合并糖尿病54孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠早期：應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量

17、以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次直至妊娠第10周妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整妊娠合并糖尿病55孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠32周以后每周檢查胎心監(jiān)護(hù)一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能等監(jiān)測B超，AFP 檢測排除畸形妊娠合并糖尿病56分娩時(shí)機(jī)的選擇原則上在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，盡量38周后終止妊娠提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫 妊娠合并糖尿病57分娩方式的選擇糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎

18、位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)對于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征 妊娠合并糖尿病58分娩期處理（一般處理）注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當(dāng)飲食嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體的變化及時(shí)注意調(diào)整胰島素的用量加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)妊娠合并糖尿病59陰道分娩臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食產(chǎn)程中應(yīng)該停用皮下注射胰島素靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度縮短產(chǎn)程妊娠合并糖尿病60剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前長效胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注 一般按34g葡萄糖1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時(shí)靜脈輸入23U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每34h測血糖一次，使其維持在5.06.0mmol/L妊娠合并糖尿病61剖宮產(chǎn)手術(shù)中輸液種類按產(chǎn)時(shí)輸液或者輸注林格液，同時(shí)密切監(jiān)測手術(shù)前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在6.6710.0mmol/L妊娠合并糖尿病62產(chǎn)褥期胰島素的使用大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰